Trombóza

Příčiny/rizikové faktory

Trombóza je nemoc známá již velice dlouhou dobu. Už  v roce 1856 popsal významný německý lékař-patolog Rudolf Virchow (1821 - 1902) tři základní mechanismy, které mohou vést ke vzniku trombózy, a moderní lékařská věda jeho názor plně potvrdila. 

I z tohoto důvodu jsou někdy tyto tři základní předpoklady vzniku trombózy  nazývány  „Virchowova trias“:

1. Poškození cévní stěny, zejména jejího vnitřního povrchu (nejčastěji zánětem).
2. Změny srážlivosti krve, zvýšení její srážlivosti.
3. Zpomalení krevního proudu, například dlouhým sezením v letadle nebo dlouhým pobytem pacienta na lůžku po operaci.

Mluvíme-li u této nemoci o rizikových faktorech, jsou tím myšleny okolnosti, které zvyšují pravděpodobnost vzniku hluboké žilní trombózy. Nejedná se o přímou a absolutní vazbu mezi rizikovými faktory a trombózou. Je proto možné, že někdo sice má všechny předpoklady onemocnět, ale nikdy u něj trombóza nevznikne, zatímco někdo, kdo žádné zjevné předpoklady onemocnět nemá, onemocní. Statisticky je ovšem riziko onemocnět v prvním případě podstatně vyšší. 

Nemoc podporující faktory:

• zvýšená hledina ženských pohlavních hormonů (v době těhotenství, při léčbě hormonální substitucí nebo při užívání hormonální antikoncepce)
• kouření
• ženské pohlaví
• vyšší věk (nad 50 let)

Průběh

Potíže:

1. otoky
2. bolesti při pohybu
3. přehřátí, pocit horka
4. zčervenání kůže nad postiženým úsekem žíly

Vznikem trombu uvnitř některé hluboké žíly (nejčastěji některé žíly v dolních končetinách) je narušen návrat krve do srdce a správné zásobení těla krví. Z krve, která nemůže  projít uzavřeným místem žíly a jejíž tok se zastaví, uniká cévní stěnou do okolních tkání tekutina a způsobí otok. Tkáň reaguje na poškození, kůže nad ložisekem je teplá a červená, končetina je bolestivá.

Rozsah potíží závisí na tom, zda je krevní tok zastaven úplně (velký trombus uzavře celý průsvit cévy) nebo jen částečně.  Částečné ucpání cévy se projevuje lehkým pocitem napětí v lýtku nebo stehnu, což se někdy může podobat křeči svalů. Tento pocit zesílí vždy, když jsou nohy ve svislé poloze, protože se tak ještě ztíží transport krve z nohou do srdce. Bolestivé je i stisknutí lýtka nebo chodidla rukou. Když je céva ucpána celá, projeví se potíže podstatně rychleji. Zároveň silně otečou lýtka nebo stehna a bolí i při setrvání v naprostém klidu. Pokožka postiženého je rudo-modře zbarvená a přehřátá. Výjimečně jsou postiženy žíly obou nohou zároveň.

Následky

Nejčastěji jsou následky způsobeny tím, že se krevní sraženina nebo její část odtrhne od cévní stěny a je unášena krevním tokem. Tak se postupně dostane do dolní duté žíly a nakonec až do srdce. Odtud je při srdečním stahu s vypuzenou krví zanesena do plicní tepny. Protože se plicní tepna vedoucí ze srdce do plic větví a průsvit jejích větví  se neustále zmenšuje, krevní sraženina  v některé menší artérii uvázne a uzavře ji (plicní embolie). Část plic, kterou tato artérie zásobuje krví,  se náhle octne bez přísunu krve. Je to život ohrožující stav, jehož včasné rozpoznání a léčba je podmínkou přežití pacienta.

K dlouhodobým následkům trombózy hlubokých žil patří - zejména na dolních končetinách - vznik „křečových žil“ (varixů), kožní pigmentace, otoky aj. Obecně se tento stav označuje jako posttrombotický syndrom, který se může vyskytnout i velmi pozdě, např. až po 10 - 15 letech po akutní trombóze. Mimo to se dlouhodobě zvyšuje riziko vzniku nových trombů (např. při užívání hormonálních přípravků jsou pak u takových žen žilní komplikace daleko častější než u ostaních).

Rozpoznání/vyšetření

Lékař především posuzuje příznaky na postižené končetině, a vyšetří i jiné oblasti, kde by mohlo k trombóze dojít. Dá si také od pacienta přesně popsat časový průběh jeho potíží. Důležitými informacemi mohou být i údaje, že pacient užívá nějaké léky, nebo že se u něj vyskytují některé z faktorů, které zvyšují riziko vzniku trombózy. Diagnózu potvrdí nález přístrojového vyšetření funkce žil.

K zjištění toho, zda krev probíhá normálně nebo je její tok narušen, se běžně užívá vyšetření ultrazvukem (sonografie), které je rychlé a bezbolestné. V některých případech, například u velmi obézních pacientů, mohou být výsledky těžko hodnotitelné. Pak je nutné zobrazit průtok krve žilami i pomocí rentgenu (flebografie). Krev je ovšem na rentgenovém snímku špatně viditelná, proto je do žíly nejprve vpravena takzvaná kontrastní látka, kterou rentgenovy paprsky neprocházejí.

Proti výhodě diagnostické jistoty ovšem stojí nevýhoda časové ztráty (pozdější zahájení léčby) a zátěže pacienta. Lékař proto musí posoudit, zda je vyšetření nezbytné. Pro následnou léčbu jsou většinou tato vyšetření dostatečná, někdy je ovšem nutné provést další kontroly krve - zejméně tehdy, když je podezření, že příčinou vzniku trombu je abnormální zvýšení srážlivosti  krve.

Léčba

U náhle vzniklé akutní trombózy se nejprve provádí řada základních opatření, která jsou později doplněna podáním některých léků, případně i (výjimečně) chirurgickým zákrokem. Postup záleží na tom, která žíla je postižena, jak závažné jsou příznaky atd.

K základním opatřením obvykle patří:

• Klid v posteli na 7 dní se zvýšeným uložením postižené končetiny.
• Použití elastické punčochy nebo obvazu.

Jako další přijdou na řadu léky bránící srážení krve. Existuje řada léků, které se liší mechanismem působení i způsobem podání. Léčba je zahajována heparinem, buď v nemocnici kapačkou do žíly, nebo (což je možné i doma) tzv. nízkomolekulárním heparinem, aplikovaným injekční stříkačkou pod kůži. Ještě v průběhu podávání heparinu je pak dodáván některý z preparátů kumarinu (např. warfarin) ve formě tablet. Když je podávání heparinu ukončeno, pacient ještě nějakou dobu musí užívat warfarin. Když příznaky tromboflebitidy ustoupily již během 3-6 dnů, bývá warfarin užíván jen asi 2 měsíce.

Při rozsáhlejší trombóze je nutná dlouhodobá preventivní léčba. Stejně jako u srdečního infarktu existuje možnost rozpuštění krevní sraženiny (trombolýza) enzymem - nejčastěji streptokinázou nebo urokinázou - který sraženinu rozloží. Při takovém postupu je ovšem zvýšeno riziko, že v některých orgánech dojde ke krvácení. Z tohoto důvodu není možné použít tuto metodu u všech pacientů. 

Posledním možným opatřením je přímé odstranění krevní sraženiny a obnovení průtoku krve žílou. Jednou možností je operace, při které dojde k otevření poškozeného místa a odstanění sraženiny. Novější a elegantnější možností, která je pro pacienta šetrnější, je zavedení katétru do žíly až k místě ucpání sraženinou a její opatrné odstranění pomocí kleštím podobných nástrojů.

Prevence

Vzhledem k  nebezpečí ohrožení života při vzniku plicní embólie mají preventivní opatření své opodstatnění:

• přestaňte kouřit!
• ženy starší 35 let by měly - předevěším jestliže kouří - užívat jiné antikoncepční prostředky než  hormonální!
• ten, kdo musí delší dobu ležet na lůžku, by měl alespoň napínat svaly nohou, ohýbat nohy v kotníku a pohybovat prsty, protože tím dochází k zvýšení krevního oběhu!
• pokud je vám předepsáno užívání heparinu po propuštění z nemocnice, naučte se ho správně aplikovat a přesně dodržujte dobu aplikace a dávky!
• je-li potřebná dlouhodobá léčba, předepíše lékař kumarinový přípravek, který snižuje srážlivost krve. Přesné dodržování předepsaného dávkování je opět nezbytné.

Časté dotazy

Kdy je nutné vyhledat lékaře?

Obecně platí, že byste měli vyhledat lékaře vždy, když se objeví shora popsané příznaky. Lékař po vyšetření určí další postup. Urgentnost situace je dána vysokým nebezpečím úmrtí v důsledku vzniku plicní embólie.    

Jak se mohu chránit na delších cestách?

Při delších cestách, například v letadle, autě nebo autobuse vzniká nebezpečí vzniku trombózy z důvodu dlouhého sezení  a stázy krve v dolních končetinách, které bývají  v stísněném prostoru pokrčeny (proto se také v souvislosti s transoceánskými lety mluví o „syndromu ekonomické třídy“). Proto byste měli častěji vstávat a protahovat nohy. Když to není možné nebo jen těžko proveditelné, můžete i při sezení znovu a znovu napínat svaly v nohou. To můžete dělat tak, že se snažíte obrátit  prsty u nohou vzhůru nebo tlačíte stehna proti sobě.  

Mohu nějak sám zasáhnout ještě před příchodem lékaře?

Ve chvíli, kdy zjistíte nějaké potíže, by mělo být prvním opatřením zavolání  záchranné služby. Než přijede, naprosto klidně si lehněte. Tím pomůžete transportu krve z nohou do srdce. Protože následkem trombózy žíly v noze může být i smrt, neměli byste se v žádném případě ostýchat požádat o  pomoc.  

Co se vlastně rozumí pod pojmem rekanalizace?

V tomto případě se jedná o znovuzprůchodnění ucpaných žil. Toho se dá dosáhnout buď pomocí operace nebo katetrem: do žilního systému je zavedena tenká hadička (katetr) až k místu uzávěru,  a mechanickými manévry i aplikací léku, který trombus rozpouští, se céva znovu stane průchodnou pro krev.  

Je trombóza dědičnou nemocí?

Záleží na tom, který faktor trombózu způsobil: na rozdíl od ostatních mohou být poruchy srážlivosti krve dědičné. U většiny pacientů se ale nedá příčina přesně stanovit.  

Jak vlastně funguje srážení krve?

V krvi jsou vedle krevních buněk i „úlomky“ buněk, takzvané krevní destičky (trombocyty), jejichž úkolem je pomoci při srážení krve, aby při poraněních nedošlo k příliš velkým ztrátám krve. Když je poraněna jen malá krevní céva, stačí stažení její  stěny k tomu, aby krev přestala vytékat. Je-li ovšem poraněna velká céva, takový mechanismus nestačí. Pak dochází na krevní destičky, které se shromažďují v okolí poranění cévní stěny. Přitom vylučují  látku, která spolu s dalšími v krvi přítomnými složkami vytváří vláknitý fibrin.  Z toho vznikne hustá lepivá síť, která uzavře ránu.