Cholecystitida znamená zánět žlučníku. Rozlišujeme chronickou cholecystitidu a akutní cholecystitidu. Chronická cholecystitida je název pro tlustostěnný, fibroticky změněný ( tj. vazivově změněný ), kontrahovaný (tj. svráštělý ) žlučník. V klinických oborech se název používá při chronickém onemocnění žlučníku, které je charakterizováno typickými příznaky s opakovanými žlučníkovými kolikami. Sliznice žlučníku může být změněna zvředovatěním, zjizvením, žlučník uvnitř většinou obsahuje tzv. sludge ( tj. bahno ) nebo přímo konkrementy, které často vyvolávají blokádu žlučového vývodu ze žlučníku. Tento nález nás svádí k tomu, že uvedené změny přičítáme destrukčním ( tj. ničivým ) a reparačním ( tj. hojivým ) pochodům po předchozích akutních zánětech. Anamnéza ( tj. předchorobí ) zde může být zcela němá. Mezi klinickým a patologickým nálezem je jen malá vzájemná souvislost.
Chronická cholecystitida prakticky vždy souvisí s cholecystolitiázou ( tedy přítomností kamenů ve žlučníku ). Při akutní cholecystitidě se jedná o akutní zánět stěny žlučníku vznikající obvykle v souvislosti s blokádou žlučového vývodu ze žlučníku konkrementem. Přestože je akutní cholecystitida nejběžnějším důsledkem cholecystolitiázy, přesný patofyziologický podklad onemocnění není dosud plně objasněn. Žlučníková sliznice může secernovat tekutinu do nitra žlučníku proti zablokovanému ductus cysticus ( tj. žlučovému vývodu ze žlučníku ). Pak postupně dochází ke změně ve složení žluče včetně obsahu žlučových solí, fosfolipidů, dokonce i cholesterolu, což vede k rozvoji slizničního zánětu. Pozdními změnami bývají i tepenné uzávěry a tkáňová ischémie ( tj. nedokrevnost tkání ). Akutní cholecystitida není s výjimkou vzácných případů způsobena bakteriální infekcí. Mikrobiologická vyšetření žluči získané v průběhu operace, provedené během probíhajících prvních dnů onemocnění akutní cholecystitidou, jsou včetně kultivačních nálezů pozitivní pouze u méně než třetiny případů. Akutní cholecystitida je spojena s cholecystolitiázou u více než 95 procent nemocných.. Akutní zánět žlučníku bez přítomnosti konkrementů ( tzv. akutní akalkulózní cholecystitida ) představuje vždy vážné onemocnění, které se objevuje v dospělém i dětském věku při poúrazových stavech, dále také po závažných operacích, po rozsáhlejších popáleninách nebo u jiných vážných onemocnění. Dlouhodobá tzv. parenterální výživa ( tj. výživa podávaná do žíly pacienta formou infúzí ) vytváří podmínky pro městnání žluče a rozvoj akutní akalkulózní cholecystitidy.
Klinický obraz chronické cholecystitidy je charakterizován opakovanými biliárními kolikami - tj. záchvatovitými bolestmi břicha s typickými klinickými projevy. Akutní cholecystitida se projevuje akutní záchvatovitou bolestí břicha ( tzv. akutní biliární kolikou ), kterou většina pacientů ( téměř ¾ pacientů ) prodělala již někdy v minulosti. Bolest břicha se postupně stupňuje, přemísťuje se do pravého podžebří, často vystřeluje i do úhlu pravé lopatky. Obyčejně se u pacientů objevuje nevolnost i zvracení. Během několika hodin pozorujeme tzv. „ défense musculaire „ ( tj. svalové stažení ) pravé poloviny břišní stěny, zpočátku bez dalších známek tzv. peritoneálního dráždění ( tj. dráždění pobřišnice ). U méně než poloviny nemocných s akutní cholecystitidou je pohmatem možno nalézt zvětšený žlučník. Často se ale objevuje při vyšetření pohmatem bolestivost pravého podžebří vázaná na hluboký nádech ( tzv. Murphyho příznak ). Zpočátku onemocnění nacházíme zvýšenou teplotu a laboratorně prokazujeme v krevním obraze lehčí neutropenii ( tj. pokles určitého typu bílých krvinek ). Ke klinickému zlepšení dochází běžně při akutní cholecystitidě po 2 až 3 dnech, zcela k ústupu všech potíží zpravidla po 1 týdnu. Někdy se však mohou vyvinout velmi vážné komplikace, které signalizují příznaky, jako jsou vysoké teploty, leukocytóza ( tj. zvýšený počet bílých krvinek v krevním obraze ), defénse musculaire ( tj. stah svalů pravé poloviny břišní stěny ), bolestivost v pravém podžebří při vyšetřování pohmatem. Tyto klinické příznaky někdy spolu s nálezem ileozního stavu ( tj. nálezem střevní neprůchodnosti ) zpravidla svědčí pro rozvoj komplikací jako je empyém žlučníku ( tj. hnisavý zánět žlučníku ), gangréna žlučníku ( tj. odumření stěny žlučníku v důsledku těžkého zánětu ) nebo perforaci žlučníku ( tj. proděravění stěny žlučníku a únik jeho obsahu do volné dutiny břišní ). Všechny tyto komplikace vyžadují nezbytně urgentní chirurgický výkon. Pokud se k příznakům akutní cholecystitidy připojí žloutenka nebo blokáda odtoku žluče, lze předpokládat, že došlo k částečné blokádě společného žlučovodu ( tj. ductus choledochu ) konkrementy a že dochází v přilehlém okolí žlučovodů k akutnímu zánětu. Případný vzestup sérové hladiny enzymů amyláz nás upozorňuje ( není to však jasný průkaz ) na možnou diagnózu tzv. biliární pankreatitidy ( tj. zánětu slinivky břišní způsobeného onemocněním žlučníku či žlučových cest ). Tzv. akutní akalkulózní cholecystitida ( tj. zánět žlučníku bez přítomnosti konkrementů ) většinou nemívá na začátku typické úvodní klinické příznaky charakteristické pro onemocnění žlučníku. V dalším průběhu pak klinické příznaky i objektivní nález mají již charakteristické znaky cholecystitidy. Je třeba ale zmínit, že se poměrně často vyskytuje tzv. fulminantní průběh nemoci ( tj. velmi rychlý a vážný průběh ), který bývá spojený s úplným odumřením ( tzv. gangrénou ) stěny žlučníku nebo její perforací ( tj. proděravění stěny žlučníku ). V takovém případě je zcela nezbytný okamžitý neodkladný chirurgický výkon - cholecystektomie ( tj. odstranění žlučníku ).
Pokročilý zánět žlučníku může vést k odumření jeho stěny ( vzniká tzv. gangréna stěny žlučníku ), což vyvolává podráždění pobřišnice a může vést postupně až k velmi nebezpečnému vážnému onemocnění - difúznímu zánětu pobřišnice, v lepším případě k tvorbě nitrobřišního abscesu ( tj. hnisavého ložiska uvnitř dutiny břišní ). Dále může zánět stěny žlučníku vést k vycestování konkrementu do tenkého střeva a vyvolat blokádu tenkého střeva ( tzv. biliární ileus ). Konečně zánět v okolí žlučovodů může vést k blokádě odtoku žluče, a tím k projevům žloutenky ( tzv. obstrukční ikterus - tj. žloutenka vyvolaná blokádou žlučovodů ).
Podezření na probíhající akutní cholecystitidu získáme na základě výsledku fyzikálního vyšetření ( zjišťujeme palpační bolestivost v pravém podžebří vázanou na hluboký nádech - tzv. Murphyho příznak ) a klinických příznaků ( tj. typické bolesti břicha v pravém podžebří, často s vystřelováním do úhlu pravé lopatky, nevolnost, zvracení, teplota, stažení svalů pravé poloviny břišní stěny ). Potvrdit diagnózu lze nejpřesněji provedením scintigrafického nebo ultrasonografického vyšetření. Sloučeniny iminodioctové kyseliny značené radioizotopem jsou po aplikaci do žíly pacienta rychle vychytávány játry a následně vyloučeny žlučí. Použitím těchto izotopových metod se postupně zobrazují játra, dále mimojaterní žlučovody, žlučník a dvanácterník. V případě, že nedojde k zobrazení žlučníku při dobrém zobrazení jater, předpokládáme uzávěr ductus cysticus ( tj. žlučového vývodu ze žlučníku ). Tento nález podporuje s 95 procentní senzitivitou ( tj. schopností určit diagnózu u přítomné choroby ) klinickou diagnózu akutní cholecystitidy. K upřesnění a potvrzení diagnózy akutního zánětu žlučníku je cenné ultrasonografické vyšetření ( používá se jednorozměrná ultrasonografie typu A-modus ), která prokáže ztluštění stěny žlučníku. Při ne zcela typických klinických příznacích může být diagnostika akutní cholecystitidy obtížná. Diferenciálně diagnosticky ( což znamená, že je nutno vyloučit choroby, které se mohou projevit podobnými klinickými příznaky ) připadá v úvahu cholangitida ( tj. zánět žlučovodů ), pankreatitida ( tj. zánět slinivky břišní ), apendicitida ( tj. zánět slepého střeva ), peptický vřed žaludku nebo dvanácterníku, případně pleuritida ( tj. zánět pohrudnice ). Každá klinická jednotka má svůj charakteristický klinický obraz. Scintigrafie žlučových cest a ultrasonografické vyšetření umožňují přesnou diagnostiku akutní cholecystitidy.
Léčení chronické cholecystitidy, která je prakticky vždy spojená s výskytem konkrementů ve žlučníku, je možné pouze operačním odstraněním žlučníku - tj. cholecystektomií. Podáváním léků proti bolestem pouze pomáháme pacientovi překlenout dobu do provedení operace. Léčba akutního zánětu žlučníku spočívá, samozřejmě kromě podávání léků proti bolestem, především v hrazení ztrát vody a iontů v podobě infúzí iontových roztoků podávaných do žíly pacienta. Dále zpravidla zavádíme nosem sondu do žaludku k odčerpávání žaludečního obsahu. Pacient samozřejmě musí vynechat příjem potravy ústy. V podezřelých případech zahajujeme léčbu antibiotiky ( tj. léky proti bakteriální infekci ). Téměř u všech nemocných se žlučníkovou kolikou a akutním zánětem žlučníku má operační odstranění žlučníku ( tzv. cholecystektomie ) léčebný význam. Při potvrzeném onemocnění, u nemocných s běžným operačním rizikem, může být provedena časná, plánovaná operace během prvního nebo druhého dne onemocnění. V případě nezbytné léčby onemocnění jiného tělesného orgánu s cílem snížení operačního rizika ( obvykle jde o onemocnění srdce a plic - tzv. kardiopulmonálního systému ) se chirurgický výkon odkládá na pozdější dobu a pokračuje se v tzv. konzervativní léčbě ( tj. podávání léků včetně antibiotik, obkladů apod. ). V případě přidružení akutní cholecystitidy k jinému akutnímu onemocnění lze provést operační cholecystektomii i s několikatýdenním odkladem. Jestliže máme ale podezření na rozvoj komplikující gangrény ( tj. odumření stěny žlučníku ), perforace ( tj. proděravění stěny žlučníku ) nebo empyému ( tj. hnisavého zánětu žlučníku, kdy je žlučník vyplněn hnisem ), jež jsou spojeny s nárůstem bolestí břicha, nárůstem počtu bílých krvinek v krevním obraze a horečkou, je zcela nezbytné okamžité provedení chirurgického výkonu spočívajícího především v odstranění žlučníku.
U malého počtu operovaných se po operačním odstranění žlučníku objevuje opět nová záchvatovitá bolest břicha, která odpovídá svým charakterem původní žlučníkové kolice, případně se opakuje původní klinický obraz obtíží. Patogeneze tohoto stavu i klinický průběh nejsou zatím dobře objasněny. Stenóza papily ( tj. zúžení oblasti vyústění společného žlučovodu do dvanácterníku ), která může vzniknout před i po provedené cholecystektomii, byla popsána jako organická a funkční porucha tzv. Vaterova segmentu ( což je oblast zahrnující konečnou část společného žlučovodu a svěrač v něm umístěný ), která je příčinou vzniku bolesti při překážce odtoku žluči nebo sekretu se slinivky břišní. Vzácně se lze setkat s tzv. papilární fibrózou sfinkterů ( tj. vazivovou přeměnou svěrače v konečné části společného žlučovodu ), vznikající pravděpodobně v důsledku předchozího zánětu nebo poškozením této oblasti při operačním výkonu. U zbývajících nemocných s dysfunkcí sfinkterů ( tj. s poruchou funkce svěračů ) nejsou při projevu klinických příznaků a funkčních poruchách přítomny žádné organické změny. U obou skupin nemocných se setkáváme s opakovanými kolikovitými bolestmi, jež jsou spojeny v různé míře s přechodným vzestupem hodnoty sérové hladiny bilirubinu, hladin enzymů svědčících pro blokádu odtoku žluči ( jedná se o tzv. cholestatické enzymy - gamaglutamyltransferázu a alkalickou fosfatázu ), případně nacházíme rovněž zvýšenou sérovou hladinu enzymu amylázy. Přímou cholangiografií ( tj. rentgenovým zobrazením žlučových cest ) nebo pankreatografií ( tj. rentgenovou metodou zobrazení vývodů slinivky břišní ) lze zachytit rozšíření žlučových cest, méně často i rozšíření vývodů ze slinivky břišní. Rozšíření vývodů je vždy spojeno se zpomaleným odtokem sekretu ( více než 45 minut ve žlučových cestách a více než 15 minut ve vývodech ze slinivky břišní ). Přímými endoskopickými metodami lze naměřit zvýšený tlak svěračů. Diagnosticky nejcennější jsou nálezy vyšetření ERCP ( tzv. endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie - tj. endoskopického vyšetření žlučových cest a vývodů ze slinivky břišní ) a pravděpodobně i výsledky manometrického vyšetření svěračů ( tj. přímé měření tlaku svěračů ). U některých nemocných lze objevit malé zbytkové konkrementy ve žlučových cestách, které zde zůstaly po operačním odstranění žlučníku ( tzv. remanentní konkrementy ). U nemocných s objektivním klinickým nálezem je léčebným výkonem tzv. endoskopická papilotomie ( tj. endoskopické rozříznutí zúženého vývodu společného žlučovodu ), což však neplatí pro nemocné s pouhými subjektivními příznaky bolesti. Přechodné bolesti břicha, které vznikají v důsledku onemocnění Vaterovy papily, mohou být impulsem k provedení operačního odstranění žlučníku. Onemocnění Vaterovy papily však může být i příčinou pokračujících pooperačních bolestí.
Emailu
Zaregistrovat se
