Transplantace ledvin je významným mezníkem ve vývoji medicíny 20. století. Před érou hemodialýzy (laicky „umělá ledvina“) a transplantací ledvin prakticky všichni pacienti v konečné fázi ledvinného selhání podlehli své nemoci. Ačkoli hemodialýza může prodloužit život a zlepšit kvalitu života mnoha nemocných, pouze transplantace ledvin je může skutečně navrátit do normálního života.
Základní imunologickou překážkou úspěšné transplantace z jednoho člověka na druhého je tzv. imunologická rejekce (odhojení), která vyplývá z genetického rozdílu mezi dvěma jedinci. Pouze vzácně lze uskutečnit transplantaci mezi geneticky shodnými jedinci (jednovaječnými dvojčaty).
Teprve v 60. letech v souvislosti s vývojem léku azathioprinu a jeho využitím v kombinaci s prednizonem se začala používat tzv. imunosupresivní léčba (tj. léčba potlačující obranyschopnost příjemce vůči cizorodým látkám dárcovského orgánu), která významnou měrou přispěla k rozvoji orgánových transplantací.
V následujících letech došlo k mnoha pokrokům, ať již ve zdokonalení chirurgické operační techniky, v lepším uplatnění živých příbuzných dárců a využití orgánů od zemřelých dárců, i k dalším pokrokům v imunosupresivní léčbě. To vše vedlo k tomu, že výsledky léčby u nemocných po transplantaci ledvin jsou dnes podstatně lepší bez u pacientů operovaných v 60. letech.
Onemocnění ledvin, která vedou k ledvinnému selhání léčenému v současné době transplantací, jsou zejména: chronické záněty ledvin (chronická glomerulonefritida, tj. zánět ledvin s převažujícím postižením ledvinných glomerulů - „klubíček“), postižení ledvin při cukrovce (diabetická nefropatie) a chronické záněty ledvinné pánvičky (chronická pyelonefritida).
Jeden rok po transplantaci ledviny od živého příbuzného dárce přežívá více než 95% nemocných a ledvina dobře funguje u 90% pacientů. V dalším průběhu ledvina přestává fungovat asi v 3-5% případů ročně. Při transplantaci ledviny od zemřelého dárce jsou výsledky o něco horší; jeden rok po operaci přežívá asi 90% nemocných a ledvina funguje asi v 70-90% případů. Existují však i nemocní, u nichž je transplantovaná ledvina funkční již více než 20 let.
V minulosti činilo věkové rozmezí příjemců ledvin 15 - 55 let. V současné době se věkové hranice rozšířily oběma směry - děti pod 1 rok věku a dospělí do 70 let. Výsledky u dětí ve věku 5 - 15 let jsou podobné jako u dospělých do 50 let. Děti pod 5 let a zvláště do 1 roku mají vyšší míru úmrtnosti, ale ve specializovaných dětských centrech jsou výsledky dobré. Kojenci a malé děti nesnášejí dobře hemodialýzu. Při opatrném podávání imunosupresivních léků a pečlivém imunologickém sledování se transplantace ledvin posunuly ve vybraných případech až do 7. věkové dekády. Míra úspěšnosti u starých lidí, vzhledem k častějším přidruženým chorobám, menší odolnosti k infekcím a vyššímu riziku samotné operace je však nižší.
Alotransplantáty (tj. orgány získané od geneticky odlišného jedince téhož druhu) se získávají od živých příbuzných nebo od zemřelých dárců, přičemž vyloučeni jsou dárci, kteří mají v předchorobí vysoký krevní tlak, cukrovku nebo zhoubné nádorové bujení (s výjimkou nádorů centrálního nervového systému). Dárci nesmí mít také infekční a další onemocnění, která mohou být přenesena z dárce na příjemce. Testování dárců na HIV a infekční hepatitidu (zánět jater) je povinné.
U potenciálních živých dárců se posuzuje emoční stabilita, normální funkce obou ledvin, nepřítomnost jiných celkových chorob a tkáňová slučivost (histokompatibilita). Živý dárce se vzdává rezervní ledvinné kapacity, může trpět složitým psychologickým konfliktem a podstupuje riziko komplikací, které spočívají především v celkové anestezii (znecitlivění) a samotné operaci. Úmrtnost v souvislosti s odběrem ledviny se pohybuje kolem 0,1% případů, což je obdobná míra rizika jako při ujetí asi 15 000 km autem za l rok. Nicméně významně lepší dlouhodobá prognóza příjemce je obvykle pro příbuzného dárce dostatečným zdůvodněním jeho oběti. U mladých dárců dochází po odnětí ledviny k zbytnění zbylé ledviny a během několika měsíců zastane zbylá ledvina 75 - 80% původních ledvinných funkcí.
Více než dvě třetiny transplantovaných ledvin pocházejí od zemřelých dárců. Jde zpravidla o dříve zdravé osoby, které utrpěly mozkovou smrt, a u nichž byly současně udrženy funkce srdečně-cévního systému a funkce ledvin. Zásadní význam pro úspěch transplantace má dobrá kvalita darovaného orgánu. Mozková smrt musí být u zemřelých dárců prokázána před odběrem orgánu. Většina států má legislativu uzpůsobenou k tomu, aby potenciální dárce mohl být prohlášen za mrtvého, pokud došlo k nevratné zástavě mozkové funkce. Po potvrzení smrti mozku se ledviny odstraní v nejkratší prakticky možné době, nejpozději do 1 hodiny po zástavě krevního oběhu, za předpokladu, že jsou ledviny napuštěny ledovým roztokem a tím ochlazeny. K uchování ledviny v podchlazeném stavu se používá speciální chladicí roztok s vysokým obsahem špatně propustných látek, které zabraňují otoku ledvinných buněk a tím vzniku potransplantačních ledvinných komplikací. Ledviny takto uchovávané obvykle fungují dobře, jestliže jsou transplantovány do 48 hodin. Při použití složitější techniky ochlazování kontinuálním průplachem ledviny mohou být tyto orgány skladovány až 3 dny, s nízkým výskytem potransplantačních ledvinných komplikací.
Dostatek ledvin a dalších orgánů k transplantacím nebude k dispozici do té doby, dokud nebude vyšší publicita a podpora darování orgánů. V České republice byl naštěstí již přijat zákon o předpokládaném souhlasu potenciálního dárce s posmrtným odběrem jeho orgánů k transplantačním účelům, pokud tato osoba nebyla během života zařazena do registru nesouhlasících osob. Zákon kopírující pozitivní zkušenosti ze zahraničí významně usnadňuje odběr štěpů, včetně jednání s pozůstalými příbuznými osobami.
Je nutné eliminovat infekci dolních močových cest (močového měchýře, močové trubice). K dosažení tohoto cíle může být nutná rekonstrukce močového měchýře, odstranění infikované nefunkční ledviny, případně další chirurgické výkony. Před samotnou transplantací je nutná hemodialýza (viz výše), aby byly zajištěny normální poměry ve vnitřním prostředí organizmu.
Transplantovaná ledvina se obvykle umístí do prostoru za pobřišnicí do kyčelní jámy. Provede se napojení cév štěpu s pánevními žilami příjemce a obnoví se kontinuita močovodu. Navzdory podání imunosupresiv těsně před transplantací nebo v jejím průběhu se u většiny příjemců vyvine v časné potransplantační době jedna nebo dvě akutní příhody rejekce (odhojení). Na rejekci ukazuje zhoršení ledvinných funkcí (zjišťované vyšetřením krevního séra), vysoký krevní tlak, vzestup hmotnosti (díky zadržování tekutin v těle), bolestivost a zduření transplantované ledviny, horečka a pozitivní nález při laboratorním vyšetření moče (přítomnost bílkovin, bílých krvinek a buněk výstelky ledvinných kanálků).
Zvýšení dávek imunosupresiv rejekci obvykle ukončí. Nepodaří-li se to, nemocný se vrátí do hemodialyzačního programu, kde čeká na další transplantaci.
Většina rejekčních příhod a dalších komplikací se objeví do 3 - 4 měsíců po transplantaci; u většiny nemocných pak obtíže vymizejí a oni se vrátí k obvyklým aktivitám. Nicméně pokud se nevyvine přímá toxicita nebo těžká infekce, imunosupresi je nutné udržovat i nadále, protože její i krátkodobé vynechání může podnítit rejekci.
U některých pacientů se vyvine nezvratná chronická rejekce štěpu s progredujícím vysokým krevním tlakem a postupným zhoršováním ledvinných funkcí, takže je nutné převést nemocného do hemodialyzačního programu a nebo provést novou transplantaci. K dalším možných pozdním komplikacím patří toxicita léků, navrácení (recidiva) základní choroby ledvin, kvůli které se transplantace prováděla, dále vedlejší nežádoucí účinky prednizonu a infekce močových cest. Kromě toho je u příjemců zvýšený výskyt zhoubných nádorů (rakovina kůže, nádory s krevních buněk).
Emailu
Zaregistrovat se
