Subfrenické ( tj. podbrániční ) abscesy patří společně s inframezokolickými ( tj. abscesy uloženými v prostoru vymezeném tlustým střevem, a sice příčným tračníkem, a pánví ) a pánevními abscesy do skupiny tzv. intraperitoneálních abscesů ( tj. ohraničených ložisek nahromaděného hnisu v dutině břišní vystlané pobřišnicí ). Vlastní subfrenický, tedy podbrániční, prostor je vymezen jako prostor v dutině břišní pod bránicí a nad příčným tračníkem, který je rozdělen do čtyř oddílů. Na pravé straně je prostor subhepatický ( tedy umístěný v prostoru pod játry ) a suprahepatický ( tedy umístěný v prostoru nad játry ). Na levé straně těla subhepatický a suprahepatický prostor volně komunikuje a vytváří jediný spojený podbrániční prostor. Menším prostorem je další levostranný prostor umístěný za žaludkem a před slinivkou břišní ( tj. pankreatem ). Kolem 55 procent podbráničních abscesů je umístěno na pravé straně, 25 procent na levé straně, 20 procent subfrenických abscesů je mnohočetných.
Subfrenické abscesy vznikají při generalizované peritonitidě ( tedy při povšechném zánětu pobřišnice ), jejíž příčinou je poranění, perforace ( tj. proděravění ) nitrobřišních orgánů, ohraničený zánět pobřišnice, ke které dojde při infekci v sousední oblasti. Výsledkem gravitace ( tj. zemské přitažlivosti ) a nitrobřišního tlaku při generalizované peritonitidě je postupné ohraničení zánětu do podbráničních prostorů ( a nebo také do pánevních a parakolických oblastí u vzestupného a sestupného tračníku ). Naprostá většina podbráničních abscesů vzniká po přímé kontaminaci při lokálním onemocnění, poranění a nejčastěji po chirurgickém výkonu. Mohou se ovšem také vyvinout i při tzv. sekundární peritonitidě z jiné příčiny, než je perforovaný nitrobřišní orgán. Mohou vzniknout například rozšířením z abscesu v přilehlém orgánu, nejčastěji jako pooperační komplikace při břišní chirurgii, zvláště na žlučových cestách, dvanácterníku nebo žaludku. Pobřišnice může být kontaminována v průběhu chirurgického zákroku nebo po něm jako následek netěsnosti anastomózy ( tedy vytvořeného nového spojení operovaných dutých nitrobřišních orgánů ). Některé abscesy se šíří peritoneální dutinou ( tedy dutinou břišní vystlanou pobřišnicí ) dokonce i na místo velmi vzdálené od zdroje kontaminace ( tou může být například apendicitida – tedy zánět červovitého přívěsku slepého střeva ). Faktory ovlivňující pohyb zánětlivé tekutiny do podbráničních prostor jsou dány negativním tlakem v této oblasti, který je způsoben pohyby bránice při dýchání a zvyšováním nitrobřišního tlaku v podbřišku, což podporuje pohyb tekutiny směrem do výše položených prostor v dutině břišní. Jenom v malém počtu případů se u pacientů trpících subfrenickým abscesem nezjistí predisponující příčina ( tyto případy potom označujeme jako tzv. primární podbrániční abscesy ). Velmi pravděpodobně k nim dojde při přítomnosti tzv. subklinické peritonitidy ( jako subklinická peritonitida se označuje průběh onemocnění zánětem pobřišnice a jejích příznaků, které nejsou zcela a typicky vyvinuty, subklinický průběh nemoci není patrný charakteristickými a výraznějšími příznaky, může však někdy způsobit komplikace nebo naopak zanechat imunitu ). Mikroorganizmy, které vyvolávají abscesy se mohou dostat do tkáně ( 1 ) přímou cestou ( například při pronikajícím poranění nesterilním cizím tělesem ); ( 2 ) šířením infekce z okolí; ( 3 ) diseminací z jiného místa v těle lymfatickou nebo krevní cestou; nebo ( 4 ) migrací z místa, která jsou touto mikrobiální flórou běžně osídlena, a k infekci dojde při porušení přirozené bariéry ( například proděravění břišních orgánů vede ke vzniku nitrobřišních abscesů ). Predisponující faktory ( tedy faktory zvyšující pravděpodobnost vzniku ) pro tvorbu abscesů jsou snížená obranyschopnost ( například nenormální funkce leukocytů – tedy bílých krvinek ), přítomnost cizího tělesa, obstrukce ( tedy zablokování průsvitu ) v močovém, žlučovém nebo dýchacím ústrojí, tkáňová ischémie ( tedy nedostatečné zásobení tělesných tkání kyslíkem ) nebo nekróza ( tedy odumření tkáně ), hematom ( tedy krevní výron ) nebo prosáknutí tkání, eventuálně poranění. Abscesy začínají jako tzv. celulitida. Separace ( tj. rozdělení od sebe ) buněk tekutinou nebo vytvoření prostoru vede k odumření buněk, přičemž se vytvoří oblast, ve které se mohou hromadit leukocyty a vytvářet absces. Vysoce vaskularizovaná ( tedy zásobovaná krevními cévami ) okolní tkáň však může limitovat další šíření abscesu vytvořením leukocytární bariéry v okolí abscesu.
Charakteristický klinický obraz postižení pacienta onemocněním podbráničními abscesy je, že klinické příznaky obvykle začínají zákeřně v průběhu následujících 3 až 6 týdnů po provedeném chirurgickém výkonu, ale v některých případech dokonce až i po uplynutí několika měsíců od operace. Prakticky ve všech případech podbráničních abscesů je u pacienta jako typický manifestní klinický příznak přítomna horečka, která často může být pouze jedinou klinicky patrnou známkou abscesu. Běžnými příznaky bývají nespecifické potíže, jako jsou nechutenství a nebo ztráta na váze. Nejčastější klinické příznaky jsou lokalizovány do oblasti hrudníku a břicha. Působení infekce na přilehlou bránici vede totiž u postiženého nemocného k vyprovokování neproduktivního kašle, také k bolestem na hrudníku, dušnosti a bolesti ramene. Mohou být při fyzikálním vyšetření dýchání poslechem slyšitelné chrůpky, chropy a nebo třecí šelest. Jestliže se u pacienta vyskytne bazilární atelaktáza ( tedy nevzdušnost dolních částí dolních laloků plic ), či pneumonie ( tedy zápal plic ) nebo pleurální výpotek ( tedy dojde k nahromadění tekutiny v pohrudniční dutině ), bývá charakteristickým příznakem při vyšetření takto postiženého nemocného poklepové zkrácení a poslechové ztemnění. Pacienti postižení podbráničním abscesem si nejčastěji stěžují na bolest břicha spojenou s místní citlivostí. V některých případech se v místě předchozí incize ( tedy v místě, kde byl předtím proveden chirurgický řez ) může projevit zduření, prosakování zánětlivé tekutiny z rány nebo dokonce pištěl ( jako pištěl se označuje jakýsi kanálek mezi různými částmi těla, nebo na povrchu těla ). Velice častým klinickým příznakem může být distenze ( tedy nenormální zvětšení, vzedmutí břicha způsobené nahromaděním plynu ve střevech ) a snížená střevní motilita ( tedy oslabená normální střevní peristaltika, tj. střevní pohyby ) při paralytickém ileu ( paralytický ileus znamená celkové ochabnutí střeva, které se přestane pohybovat ). Podbrániční abscesy se mohou rozšířit do dutiny hrudní a stát se příčinou empyému ( empyém je stav, při kterém se hnis a tekutina ze zánětem postižené tkáně, takzvaný exsudát, hromadí v tělesné dutině, jedná se tedy o dutiny vyplněnou hnisem ) nebo plicního abscesu nebo plicního zánětu. Nitrobřišní komplikace mohou zahrnovat rozpad chirurgické rány a tvorbu píštělí. V takovém případě, jestliže absces u postiženého pacienta komprimuje ( tedy utlačuje ) dolní dutou žílu, může dojít k otoku dolních končetin. Úmrtnost na subfrenické abscesy je 25 až 40 procent. K úmrtí dochází při nezvládnutelné infekci, podvýživě a komplikacích spojených s nutností dlouhodobé hospitalizace pacienta postiženého subfrenickým abscesem , jako jsou plicní embolie ( plicní embolie je ucpání krevního řečiště plic vmetkem , tedy tzv. embolem, který pochází nejčastěji z krevní sraženiny z cév dolních končetin ) a nebo nozokomiální infekce ( nozokomiální infekce je nákaza vzniklá při pobytu v nemocnici nebo v příčinné souvislosti s tímto pobytem ).
Stanovení správné diagnózy postižení pacienta onemocněním subfrenickým abscesem je závislé především na využití různých zobrazovacích metod. Nejprve ale je nutné na tuto diagnózu vůbec pomyslet. Často nás k podezření na subfrenický absces přivede výskyt horečky, která je jinak u pacienta těžko vysvětlitelná. U většiny takto postižených nemocných bývá přítomna leukocytóza ( tedy zvýšený počet bílých krvinek ), běžná je také anémie ( tedy chudokrevnost, tj. snížený počet červených krvinek ). V některých případech bývá pozitivní hemokultura ( tedy ve vzorku odebrané krve od pacienta se vykultivuje nějaká bakterie, která je rozšířena po celém jeho krevním oběhu ). Při rentgenovém vyšetření hrudníku nacházíme nenormální nález. A sice běžně nacházíme homolaterální pleurální výpotek ( tedy nahromadění tekutiny v hrudní dutině na stejné straně těla pacienta, kde se vyskytuje i subfrenický absces ), dále vyšší postavení bránice na postižené straně těla nebo její nepohyblivost, nebo také pneumonitidu ( tj. zánět plicní tkáně ) či atelaktázu ( tedy nevzdušnost části plicní tkáně ). Nativní rentgenový snímek břicha může prokázat přítomnost plynu v abscesovém ložisku, tedy mimo střevo, dále utlačení okolních nitrobřišních orgánů nebo ohraničenou změnu denzity ( tj. hustoty ) měkkých tkání, která představuje absces. U subfrenických abscesů umístěných v těle nemocného na pravé straně je zvláště přínosné sonografické vyšetření ( tedy vyšetření ultrazvukem ). Abscesy na levé straně jsou obtížněji diagnostikovatelné pro přítomnost vzduchu v žaludku, dále pro zde ležící slezinné ohbí tračníku ( tzv. lienální flexuru tlustého střeva ) a také přítomnost vzdušné plíce a žebra. Protože slezina může mít různá umístění a velikost a obsahovat malé ložisko s odlišnou denzitou, její ultrazvukový obraz někdy napodobuje absces. Třebaže naprostou většinu nitrobřišních abscesů bývá zpravidla možno objasnit při rentgenovém vyšetření počítačovou tomografií ( tzv. CT vyšetření ), jejich nalezení při nenormálním uložení nad a nebo pod bránicí může být v některých případech obtížné. Vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií bývá obzvláště přínosné v takových případech, jestliže místem infekce je levý horní břišní kvadrant nebo v průběhu pooperačního období, ve kterém je sonografické vyšetření ztěžováno přítomností operačních ran, eventuálně obvazů a drénů.
Ke zhojení subfrenických ( tj. podbráničních ) abscesů je nutné v naprosté většině případů odstranění abscesu, protože hnisavý obsah abscesové dutiny dráždí okolní tkáň k dalšímu zánětu. Rupturou abscesu ( tedy prasknutím stěny abscesové dutiny ) může někdy dojít ke spontánnímu vyprázdnění jeho hnisavého obsahu, často ovšem za cenu tvorby chronických drénujících píštělí ( tedy vytvořením kanálků, které dlouhodobě odvádějí hnisavou tekutinu ), a to do přilehlých tělesných tkání v okolí abscesu nebo také někdy i na vnější povrch těla. V ojedinělých případech se absces včetně jeho hnisavého obsahu pomalu rozpustí působením proteolytického trávení ( tedy rozpouštěním bílkovin, jejich částečným či úplným rozštěpením ) a výsledná sterilní tekutina je pak následně resorbována ( tj. vstřebána ) do krevního oběhu pacienta. Může tak dojít dokonce k samovolnému vyhojení abscesu i bez předchozího spontánního nebo chirurgického vyprázdnění jeho hnisavého obsahu. Ovšem velice často neúplná resorpce abscesu vede následně ke vzniku cysty s fibrózní stěnou ( tedy ke vzniku dutiny ohraničené vytvořenou vazivovou stěnou ), kde se potom ukládají kalciové ( tj.vápenaté ) soli, někdy dokonce s následnou tvorbou kalcifikací ( tj. s ukládáním vápníku do tkání; protože vápník dobře pohlcuje rentgenové paprsky, jsou místa s kalcifikacemi jasně patrná na zhotovených rentgenových snímcích ). Základem adekvátní drenáže abscesové dutiny je dokonalé odstranění jejího obsahu, což bývá zpravidla hnis a zbytky nekrotických tkání, a také zbytky poškozených tkání ( často s nutností tupého rozrušení fibrotické, tj. vazivové, stěny, která obklopuje ložisko hnisání ). Dále je při ošetření subfrenického abscesu nutné odstranění mrtvého prostoru ( ten zbývá po vyprázdnění hnisavého obsahu z abscesové dutiny ), který představuje místo pro případné další nahromadění mikroorganizmů, leukocytů ( tj. bílých krvinek ) a zbytků poškozených tkání. K zamezení dalšího hromadění hnisavého obsahu ve vyprázdněné abscesové dutině se běžně používá její vyplnění mulem, protože kapilární činnost podporuje vstřebávání kapalného obsahu, udržuje ránu čistou a suchou ( k tomu účelu je možné využít i různých typů drénů ). V každém případě, jestliže je to ovšem proveditelné, je nezbytné odstranit predisponující faktory ( tedy okolnosti, které vzniku podbráničních abscesů napomáhají ), jako jsou například cizí tělesa přítomná v postižené tkáni nebo překážka zabraňující odtoku zánětlivé tekutiny ze zanícené tkáně. Podání léků ze skupiny antibiotik pouze doplňuje léčbu pacienta trpícího subfrenickým abscesem, ale v žádném případě nemůže být dostatečnou náhradou za vydrénování abscesové dutiny, a to ať již perkutánně ( tj. punkcí přes neporušenou kůži ) nebo chirurgicky. Celkově podané antimikrobiální prostředky ( tedy léky ze skupiny antibiotik ), které působí na zánět vyvolávající mikroorganizmy, jsou indikovány při hluboko v pacientově těle uložených infekcích. Nutno však opět zdůraznit, že bez provedení doprovodné drenáže abscesu jsou velice často neúčinné. Pro výběr vhodného antibiotika a určení typu zánět vyvolávajícího mikroorganizmu je nepostradatelné provedení mikrobiologického vyšetření, které zahrnuje mikroskopické vyšetření, kultivaci a určení citlivosti ze vzorku materiálu získaného při aspiraci nebo drenáži abscesu. Při léčení pacientů trpících onemocněním subfrenickým abscesem, což často nezbytně vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci takového nemocného v nemocnici, bývá zásadní v celé řadě případů adekvátní výživa, kterou je nutno zajistit ať již enterální cestou ( tedy přísunem potravy trávicím traktem ) nebo parenterálně ( tedy nitrožilními infuzemi ).