Onemocnění nazývané smíšená choroba pojiva je revmatický syndrom, který je charakterizovaný překrývajícími se klinickými rysy velmi připomínajícími taková onemocnění jako jsou systémový lupus erythematodes, sklerodermie a polymyozitida nebo dermatomyozitida (podrobně viz příslušné kapitoly). Pro smíšenou chorobu pojiva je typický nález velmi vysokého titru v krvi pacienta cirkulujících antinukleárních protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu.
Příčina vzniku a rozvoje smíšené choroby pojiva není doposud známa. Avšak některé nálezy nasvědčují tomu, že se v patogenezi této choroby mohou uplatňovat imunitní faktory (tety faktory související s mechanizmy obranyschopnosti lidského organizmu). Mezi tyto nálezy patří: (1) výrazná hypergamaglobulinémie (tedy vysoká hladina protilátek typu gamaglobulinů v krevní séru ); (2) trvale vysoké titry protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu v krevním séru; (3) ve 25 procentech případů mírná až střední hypokomplementémie (tedy nález snížené sérové hladiny komplementu – tj. jedné složky mechanizmu obranyschopnosti organizmu ); (4) cirkulující imunokomplexy v aktivní fázi choroby (tedy v krevním séru obsažené komplexy antigen –protilátka ); (5) specifická depozita IgG (tedy uloženiny protilátek typu imunogamaglobulinů G), IgM (tj. uloženiny protilátek typu imunogamaglobulinů M) nebo komplementu ve stěně cév nebo svalových vláknech a podél bazální membrány glomerulů (tj. ledvinových klubíček ); (6) chronická zánětlivá infiltrace různých tkání lymfocyty a plazmocyty (tedy dlouhodobé hromadění těchto specifických buněk ve tkáních). Dosud není rozhodnuto, jestli smíšená choroba pojiva představuje samostatnou klinickou jednotku, nicméně některé zjištěné okolnosti tento předpoklad podporují. Jedná se o tyto nálezy: (a) překrývající se klinické projevy, které nasvědčují existenci několika chorob pojiva; (b) extrémně vysoké titry protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu, zatímco zpravidla naprosto chybí jiné antinukleární protilátky v signifikantním titru; (c) normální clearance imunokomplexů v retikuloendoteliární soustavě (tedy normální očišťování krve od imunokomplexů antigen – protilátka) u většiny nemocných se smíšenou chorobou pojiva na rozdíl od nemocných se systémovým lupusem erythematodes; (d) abnormality imunoregulačních okruhů buněk T (tedy T lymfocytů – tj. speciálního typu bílých krvinek, které se podílí na buněčné složce obranyschopnosti organizmu), které se liší od abnormalit nacházených při ostatních revmatických chorobách; (e) častá plicní hypertenze (tj. vysoký krevní tlak v plicním krevním řečišti) a přidružená proliferační vaskulopatie (tedy onemocnění krevních cév se zmnožením buněk) s minimální fibrózou (tedy zvazivovatěním); (f) jiné patologické změny, které se mohou omezovat na smíšenou chorobu pojiva. Četnost výskytu nových případů onemocnění není známa. Zdá se, že smíšená choroba pojiva se vyskytuje častěji než polymyozitida nebo dermatomyozitida, ale méně často než onemocnění systémovým lupusem erythematodes. Asi 80 procent všech pacientů s onemocněním smíšenou chorobou pojiva tvoří ženy. Věk nemocných kolísá v rozmezí mezi 5 až 80 lety, průměrný věk pacientů je 37 let.
Typický klinický obraz vyjádřeného syndromu smíšené choroby pojiva je charakterizován tzv. Raynaudovým fenoménem (což je stažení drobných tepének obvykle v prstech rukou, někdy však se může vyskytovat i v jiných akrálních – tedy konečných – částech těla, jako jsou například nos nebo jazyk, s intermitentním – tedy záchvatovitým, přerušovaným – zblednutím nebo cyanózou – tedy s modrofialovým zabarvením - sliznice a kůže), polyartralgií (tedy bolestmi více kloubů v těle) nebo artritidou (tedy zánětem kloubů), zduřelýma rukama, zánětlivou proximální myopatií (tedy zánětlivým onemocněním svalových skupin bližších centrálním částem těla), hypomotilitou jícnu (tedy sníženou funkcí jícnu ve smyslu oslabené propulzní činnosti – tj. zhoršením prostupnosti polykané potravy jícnem) a plicním postižením. Raynaudův fenomén může o celá léta předcházet vzniku ostatních projevů choroby a počáteční nálezy svědčí mnohdy spíše pro časné stadium onemocnění systémovým lupusem erythematodes, sklerodermií, polymyozitidou nebo dermatomyozitidou nebo také revmatoidní artritidou. Bez ohledu na počáteční manifestní klinické projevy existuje tendence k postupnému rozšiřování původně ohraničené choroby, k jejímu rozsevu po celém organizmu a časem i ke změně klinického obrazu. Nejčastějším kožním projevem onemocnění smíšenou chorobou pojiva je zduření rukou, takže prsty vypadají jako uzenky. Změny podobné difúzní sklerodermii (podrobně viz příslušná kapitola) a ložiska ischemické nekrózy (tedy ložiska odumření tkáně v důsledku jejího špatného zásobení okysličenou krví) nebo ulcerace (tedy vředy) na špičkách prstů rukou, jak je to běžným nálezem při sklerodermii, se při onemocnění smíšenou chorobou pojiva vyskytují mnohem řidčeji. K dalším kožním projevům patří výsevy podobné ložiskům postižení při onemocnění systémovým lupusem erythematodes (podrobně viz příslušná kapitola), erytematózni skvrny (tj. zarudlé okrsky kůže) nad klouby prstů, zvláštní nafialovělé zbarvení očních víček, difúzní nejizvící alopecie (tedy povšechné vypadávání vlasů a ochlupení na celém těle nezpůsobující jizvy) a teleangiektázie (tj. trvalé rozšíření krevních kapilár viditelných na kůži v podobě červených nitek) na rukou a v obličeji. Téměř všichni nemocní trpí polyartralgiemi (tedy bolestmi více kloubů v těle) a 75 procent ze všech nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva na zřetelnou artritidu (tedy zánět kloubu).
Artritida mnohdy nevyvolá žádné deformity kloubů, nicméně erozivní změny i deformity mohou být přítomny a napodobovat onemocnění revmatoidní artritidou. Běžná je slabost proximálních svalů (tedy svalových skupin, které jsou blíže centrální části těla), které však nejsou bolestivé na pohmat. Elektromyografické vyšetření (tedy záznam vedení elektrických impulzů ve svalech) ukáže záznam typický pro zánětlivou myopatii (tedy zánětlivé postižení svalů) a histologické vyšetření vzorku tkáně postiženého svalu odebraného svalovou biopsií ukáže degeneraci svalových vláken a intersticiální a perivaskulární infiltráty z lymfocytů a plazmocytů (tedy nahromadění těchto speciálních buněk ve vmezeřené tkáni a v okolí krevních cév). Abnormality jícnu, včetně sníženého tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače, snížené amplitudy peristaltiky v dolních dvou třetinách jícnu a sníženého tlaku v oblasti horního jícnového svěrače, se vyskytují v 80 procentech případů onemocnění smíšenou chorobou pojiva, včetně 70 procent nemocných, kteří jsou bez odpovídajících obtíží. Plicní postižení se vyskytuje také asi u 80 procent nemocných a zřetelné odchylky difúzní kapacity plic se mohou vyvinout dokonce ještě dříve, než se choroba klinicky projeví. Rentgenové vyšetření hrudníku může odhalit pleuritidu (tedy zánět pohrudnice) a/nebo difúzní intersticiální infiltráty (tj. povšechné zánětlivé prosáknutí vmezeřené tkáně plic). U některých nemocných se plicní postižení stane dominantním klinickým problémem, neboť vyvolává námahovou dušnost a/nebo plicní hypertenzi (tedy zvýšený krevní tlak v plicním krevním řečišti). Plicní hypertenze a proliferační cévní postižení, které se zpravidla vyvíjejí pouze pozvolna, představují u některých nemocných závažnou komplikaci. Nedávné výzkumné studie, založené na mikroskopickém sledování cévních kapilár v nehtové řase pacientů postižených smíšenou chorobou pojiva, ukázaly těžké abnormality kapilár charakteristické jinak pro onemocnění sklerodermií, a to u nemocných, u nichž se později vyvinula plicní hypertenze. Plicní biopsie (tedy odběr vzorku plicní tkáně k histologickému vyšetření) odhalily hlavně proliferaci intimy a hypertrofii médie tepen (tedy ztluštění vnitřních a středních vrstev stěny tepen způsobenou zmnožením jejich buněk), které byly v některých případech tak těžké, že se staly příčinou obliterace (tedy ucpání) průsvitu cévy. Na srdci je nejčastějším nálezem perikarditida (tj. zánět osrdečníku – tedy obalu srdce).
Může se také vyskytnout i myokarditida (tedy zánět srdečního svalu), která nakonec vyvolá srdeční selhání. V nedávno vyšetřené skupině nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva byl zjištěn prolaps mitrální chlopně v srdci v 26 procentech případů.. Postižení ledvin při této chorobě se vyskytuje jen asi v 10 procentech případů a je většinou pouze mírné, avšak někdy se stane hlavním klinickým problémem; někteří nemocní umírají na progredující ledvinné selhání. Vyšetření ledvinného punktátu (tedy při histologickém vyšetření vzorku ledvinné tkáně odebraném při punkční biopsii) ukáže hypercelularitu mezangia, ložiskovou glomerulitidu a membranózní glomerulonefritidu, kdežto membranoproliferační glomerulonefritidu vídáme mnohem řidčeji (podrobně o těchto typech ledvinového postižení viz příslušná kapitola věnovaná jednotlivým onemocněním ledvin). Závažné neurologické komplikace, například organický psychosyndrom (tedy psychická porucha na základě poškození mozku), epileptické záchvaty, mnohočetné periferní neuropatie (tedy poškození nervů v okrajových částech těla) a mozkový infarkt (tedy poškození mozku způsobené poruchou jeho zásobení okysličenou krví) nebo krvácení do mozku, se vyskytují jen asi u 10 procent nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva.
Zdá se ale, že senzorická neuropatie trojklaného nervu se při onemocnění smíšenou chorobou pojiva vyskytuje mnohem častěji než při ostatních revmatických chorobách. Mezi ostatní nálezy, které se mohou vyskytnout u nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva, patří Sjögrenův syndrom (jedná se o chronickou, celkovou, zánětlivou chorobu vznikající z neznámé příčiny, která je charakterizována suchostí v ústech, nosu a na jiných sliznicích – podrobně viz příslušná kapitola), Hashimotova tyroiditida (tj. specifický typ zánětu štítné žlázy – viz příslušná kapitola), horečka, lymfadenopatie (tedy zvětšení lymfatický uzlin často masivních rozměrů), splenomegalie (tj. zvětšení sleziny), hepatomegalie (tj. zvětšení jater), střevní postižení jako při sklerodermii (viz příslušná kapitola) a trvalý chrapot. Celková úmrtnost na onemocnění smíšenou chorobou pojiva v pěti publikovaných studiích (v souboru celkem 194 nemocných) dosahovala 13 procent a průměrné trvání choroby kolísalo v rozmezí mezi 6 až 12 roky. Příčinou smrti byly proliferační cévní postižení s plicní hypertenzí, selhání ledvin, infarkt myokardu, perforace tlustého střeva, diseminovaná infekce a krvácení do mozku. V poslední době byla u některých nemocných zaznamenána několikaletá remise (tj. vymizení klinických příznaků onemocnění) při léčbě s podáváním hormonálních léků ze skupiny glukokortikoidů v nízkých udržovacích dávkách anebo i bez nich.
Na onemocnění smíšenou chorobou pojiva bychom měli pomyslit, jestliže se vyskytnou překrývající se projevy u nemocných, kteří se zdají mít onemocnění systémovým lupusem erythematodes, sklerodermii, polymyozitidu, revmatoidní artritidu, juvenilní revmatoidní artritidu, Sjögrenův syndrom, vaskulitidu, trombocytopenickou idiopatickou purpuru, lymfom nebo virovou perikarditidu. Smíšená choroba pojiva se příležitostně může projevit jako horečka neznámého původu. Protože charakteristický sérologický nález izolovaných protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu ve vysokém titru je daleko častěji spojován s onemocněním smíšenou chorobou pojiva než s ostatními revmatickými chorobami, nález protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu umožní vyslovit diagnostické podezření již záhy ve vývoji choroby, kdy klinické projevy nejsou ještě dostatečně zřetelné. Jestliže se prokáže vysoký titr protilátek proti jadernému ribonukleoproteinu, podrobné vyšetření svalů, jícnu a plic (u plic je nutno vyšetřit především difúzní plicní kapacitu) mnohdy odhalí abnormality, i když nemocný si zatím na žádné klinické obtíže ze strany těchto systémů nestěžuje. Ke stanovení správné diagnózy pomohou také laboratorní vyšetření. Téměř všichni nemocní se smíšenou chorobou pojiva mají v krevním séru prokazatelný vysoký titr (často větší než 1:1000) antinukleárních protilátek, které poskytují skvrnitý typ fluorescence. Protilátky proti extrahovatelnému jadernému antigenu lze zjistit laboratorní metodou hemaglutinací a dosahují velmi vysokých titrů (velmi často větší než 1:100 000).
Je typické, že antinukleární protilátky a hemaglutinační reakci lze zrušit působením enzymu ribonukleázy, protože složka, proti které jsou protilátky při onemocnění smíšenou chorobou pojiva zaměřeny, je jaderný ribonukleoproteinový antigen, a protilátky proti němu jsou citlivé na enzym ribonukleázu. S použitím speciální laboratorní metody vyšetřování, a sice metody imunodifúze, lze potvrdit přítomnost protilátek proti jadernému ribonukleoproteinovému antigenu, kdežto protilátky proti složce jaderného nukleoproteinu (která je označovaná Sm) a odolné proti působení enzymu ribonukleázy obvykle chybí. Vysoké titry protilátky proti jadernému ribonukleoproteinu obvykle přetrvávají v krevním séru pacienta po celá léta, u nemocných v dlouhodobé remisi (tj. u těch pacientů, kde zcela vymizí manifestní klinické příznaky onemocnění) však mohou výrazně klesat, anebo se stát dokonce zcela neprokazatelnými. Povaha jaderného ribonukleoproteinového antigenu i jeho složky označované Sm byla objasněna podrobněji. Protilátky proti jadernému ribonukleoproteinovému antigenu imunoprecipitují malé komplexy U1 jaderného ribonukleoproteinu a reagují s proteiny 70K, A a C. Protilátky proti složce Sm jaderného ribonukleoproteinového antigenu imunoprecipitují komplexy obsahující U1, U2, U4, U5 a U6 (což jsou jednotlivé složky jaderného ribonukleoproteinového antigenu) a reagují s proteiny nazvanými B/B´a D. Nedávné výzkumné studie ukázaly, že výskyt autoprotilátek proti proteinu 70K v krevním séru pacienta je těsně spojován s onemocněním smíšenou chorobou pojiva, ale naproti tomu při onemocnění systémovým lupusem erythematodes není jejich výskyt obvyklý. Podobně imunogenetické studie prokázaly vazbu HLA-DR4 na smíšenou chorobu pojiva, ne však vazbu HLA-DR3, která se vyskytuje u nemocných s onemocněním systémovým lupusem erythematodes. Protilátky proti nativní desoxyribonukleové kyselině a tzv. LE (lupus erythematodes ) buňky se při smíšené chorobě pojiva vyskytují jenom zřídka.
Revmatoidní aglutininy jsou často pozitivní a jejich titry bývají často vysoké. Sedimentace červených krvinek je často zrychlená a 75 procent nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva má difúzní hypergamaglobulinémii (tj. zvýšenou hladinu protilátek typu gamaglobulinů), která mnohdy dosahuje hodnot 20 až 50 gramů na jeden litr. Hodnoty sérového komplementu jsou mírné nebo středně sníženy jen asi u 25 procent nemocných. Při aktivní myozitidě (tj. při aktivním zánětu svalů) bývají zvýšeny hodnoty enzymů kreatinkinázy a aldolázy v krevním séru. Střední anémie (tj. chudokrevnost – tedy snížený počet červených krvinek v krvi pacienta) a leukopenie (tj. snížený počet bílých krvinek v krvi pacienta) se vyskytuje u 30 procent až 40 procent nemocných s onemocněním smíšenou chorobou pojiva. Klinicky významná Coombs-pozitivní hemolytická anémie (tedy speciální typ chudokrevnosti – tedy sníženého počtu červených krvinek způsobeného rozkladem krve pacienta) a trombocytopenie (tedy snížený počet krevních destiček v krvi pacienta) jsou neobvyklé. Nicméně podle jedné zprávy o smíšené chorobě pojiva u dětí se těžká trombocytopenie vyskytovala častěji a u dvou dětí musela být provedena z tohoto důvodu splenektomie (tedy chirurgické odstranění sleziny), protože tyto děti zareagovaly na léčbu glukokortikoidy jenom částečně. Při výskytu glomerulonefritidy (tedy při zánětu ledvinových klubíček) lze v moči nalézt hematurii (tedy přítomnost krve v moči), válce a proteinurii (tedy ztrátu bílkoviny v moči).
Všeobecná péče a medikamentózní léčba onemocnění smíšenou chorobou pojiva se podobají přístupu, který se používá při léčení onemocnění systémovým lupusem erythematodes (podrobně viz příslušná kapitola). Většina nemocných reaguje příznivě na podávání hormonální léčby léky ze skupiny glukokortikoidů, zejména tehdy, když se léčení zahájí velmi časně. Mírný stupeň choroby lze většinou zvládnout podáváním léků ze skupiny salicylátů nebo ze skupiny jiných nesteroidních protizánětlivých léků, dále ze skupiny antimalarik nebo podáváním velmi nízkých dávek glukokortikoidů. Těžké postižení hlavních tělesných orgánů smíšenou chorobou pojiva však zpravidla vyžaduje podávání vyšších dávek hormonů ze skupiny glukokortikoidů, například se podává lék prednizon v počáteční dávce 1 miligram na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta na 24 hodin. I u nemocných s progredující a diseminovanou formou této choroby může protrahovaná léčba vysokými dávkami léku prednizonu, někdy v kombinaci s podáváním cytotoxických léků, přinést klinické zlepšení. Nicméně v případech, jestliže onemocnění trvá déle a způsobí větší poruchu funkcí tělesných orgánů, odpověď na léčbu nemusí být tak dobrá a navíc vedlejší nežádoucí a často toxické účinky podávaných léků mohou ještě přispět ke vzniku závažných a někdy smrtelných komplikací. Obecně platí, že manifestní klinické projevy onemocnění smíšenou chorobou pojiva, které jsou podobné onemocnění sklerodermií, zareagují na jakoukoliv léčbu s nejmenší pravděpodobností.