Chronická bakteriální pyelonefritida neboli chronická infekční tubulointersticiální nefritida je chronická lokalizovaná – často oboustranně probíhající – pyogenní ( tj. hnisavá ) infekce ledvin, která vede k atrofii ( tj. ke zmenšení původně normálně vyvinutých ledvin ), dále k deformitám kalichů a k postupnému jizvení přilehlého parenchymu ( tj. vlastní ledvinové tkáně ). Je příčinou asi 2 až 3 procent ledvinových selhání vedoucích k nutnosti zahájit dialyzační léčbu ( tj. zahájit filtraci krve pacienta pomocí umělé ledviny ) nebo provést transplantaci ledviny. Termín pyelonefritida by neměl být používán při označování jakékoliv tubulointersticiální neuropatie ( tj. postižení ledvin postihující vmezeřenou tkáň ledvin a ledvinné kanálky ), aniž by byla dokumentována infekce močových cest. Ačkoliv je chronická bakteriurie ( tedy přítomnost bakterií v moči ) poměrně častá, ke vzniku progresivní ledvinové nedostatečnosti tak často nedochází, s výjimkou případů spojených s tzv. obstrukční uropatií ( tj. s postižením močového systému spojenému s blokádou močových cest ). Infekce urogenitálního traktu ( tj. močového a pohlavního systému ), jejímž původcem je bakterie Mycobacterium tuberculosis ( tedy bakterie, která způsobuje závažné onemocnění tuberkulózou ), představuje vždy druhotnou manifestaci onemocnění a je naštěstí v současné době poměrně vzácná. Histologický obraz postižené tkáně ledvin není při onemocnění chronickou bakteriální pyelonefritidou charakteristický a je podobný nálezům zjišťovaným u jiných forem tubulointersticiálních nefritid. Nejtypičtějším rysem onemocnění je zjizvení parenchymu ( tj. vlastní ledvinové tkáně ) spojené s retrakcí ( tj. zkrácením ) přilehlé ledvinné papily. Lze předpokládat, že počáteční inzult ( ať již bakteriální nebo jiný ) vede k poškození ledvinové papily následované ložiskovou atrofií ( tj. zmenšením původně normálně vyvinuté tkáně ) ledvinových vývodů a vmezeřené tkáně, dále roztažením ledvinových kalichů a následnou sklerózou ledvinové kůry ( tj. nahrazení zničené ledvinné tkáně vazivem ).
Počáteční bakteriální inzult vede k poškození tkáně ledvin s následným jizvením parenchymu spojeným s deformací kalichopánvičkového systému ledviny. V ledvině probíhá chronická lokalizovaná hnisavá infekce. K rozvoji chronické bakteriální pyelonefritidy významně přispívá překážka v močových cestách a také opakované infekce močových cest, a zejména opakované ataky akutní pyelonefritidy. Přítomnost blokády močových cest, ať již je jakéhokoliv původu, představuje predisponující faktor pro vznik a udržení močové infekce. Současně při zvýšeném tlaku v ledvinové pánvičce dochází k přímému poškození ledvinové tkáně. Obstrukce ( tj. blokáda močových cest ) může mít různé příčiny ( například to mohou být zúženiny – tzv. striktury – močových cest, nebo kameny v močových cestách, dále tzv. vezikoureterální reflux – tj. zpětný průnik moče z močového měchýře zpět do močovodu, nebo také nervové či svalové poruchy vyprazdňování močového měchýře ).
Klinické příznaky, které svědčí pro chronickou bakteriální pyelonefritidu, jako jsou horečka, bolesti v boku nebo břiše a podobně, bývají často neurčité a nemusejí být plně vyjádřeny. Často pacient trpí na opakované infekce močových cest nebo vracející se zánět ledvinové pánvičky. Někdy zjišťujeme proteinurii ( tj. ztrátu bílkovin močí ), která však bývá minimální a dokonce může často i chybět. Polyurie ( tj. vylučování nadměrného množství moči ) se projevuje jako důsledek poruchy koncentrační schopnosti ledvin. Ve velkém počtu případů u pacientů s chronickou bakteriální pyelonefritidou jsou přítomny klinické známky blokády močových cest. Průběh onemocnění bývá velmi variabilní, ale typicky probíhá chronická bakteriální pyelonefritida velmi pomalu, obvykle po dobu déle než 20 roků. Průběh nemoci ovlivňují především 2 důležité faktory: eventuální opakované ataky pyelonefritidy a příčina překážky v močových cestách.
Opakovaná vzplanutí akutního zánětu ledvinové pánvičky, i když léčebně dobře kontrolované, obvykle přesto vedou k dalším poškozením ledvinové tkáně s následným zhoršováním funkce ledvin. Přítomnost překážky v močových cestách představuje významný predisponující faktor pro vznik a udržení močové infekce. Současně při zvýšeném tlaku v ledvinné pánvičce dochází k přímému poškození ledvinové tkáně.
Klinické příznaky, jak jsou výše uvedeny, bývají neurčité a nemusejí být vždy plně vyjádřeny. Ke stanovení diagnózy tak může pomoci podrobné vyšetření pacientova předchorobí ( tj. anamnézy ), kde často zjišťujeme opakované infekce močových cest nebo vracející se zánět ledvinové pánvičky. Tento údaj je pozitivní zejména u dětí za přítomnosti tzv. vezikoureterálního refluxu ( tj. průniku moče zpět z močového měchýře do močovodu ). Vážné podezření na onemocnění chronickou pyelonefritidou můžeme mít při zjištěných údajích o prodělaných opakovaných infekcích močových cest a typickém nálezu porušené funkce ledvin. Abnormální urogram ( tj. při rentgenovém vyšetření močového traktu pomocí podané rentgenkontrastní látky nacházíme odchylky od normy ) ukazuje obvykle roztažený kalichopánvičkový ledvinový systém s různým stupněm jizvení v přilehlé tkáni ( velmi podobný obraz může být také zjištěn při těžkém stupni vezikoureterálního refluxu bez nálezu bakteriurie – tedy bez nálezu bakterií v moči ). Často také nacházíme známky obstrukční uropatie – tj. postižení močového systému spojené s překážkou v močových cestách ( překážkou mohou být například striktury – tj. zúženiny močových cest, kameny v močových cestách nebo neurogenní poruchy – tedy porušené vyprazdňování moči v důsledku nervových poruch ). U těchto nemocných pozitivní nález bakteriurie neumožňuje jednoznačně lokalizovat místo infekce. Existují však lokalizační testy, pomocí kterých lze rozlišovat infekci horních a dolních močových cest ( například existuje tzv. ACB test – tj. antibody coated bactery test, který využívá přilnavosti značené protilátky na porušené mikrobiální pouzdro – pozitivita tohoto testu znamená, že se jedná o infekci horních močových cest ). Význam těchto testů z hlediska stanovení taktiky léčebného postupu ale nebyl doposud jednoznačně zhodnocen. Prokázaná proteinurie ( tj. ztráta bílkoviny močí ) může být minimální, občasná nebo někdy dokonce může i zcela chybět, a to až do doby pokročilého selhání ledvin s výrazným jizvením ledvinné tkáně. Ale také i v tomto období bývá proteinurie dále většinou mírná, často menší než 1 gram na 1 metr čtvereční povrchu těla a 24 hodin a podobně močový poměr bílkovina / kreatinin je menší než 1. Také nález v močovém sedimentu nebývá příliš výrazný, i když přítomnost epitelií ( tj. výstelkových buněk ) a granulárních, eventuálně leukocytárních válců ( tj. válců tvořených bílými krvinkami ) v močovém sedimentu je téměř pravidlem. Funkční vyšetření ledvin může odhalit poruchy koncentrační schopnosti ledvin, stejně jako hypochloremickou acidózu ( tj. kyselé vnitřní prostředí způsobené nadměrným množstvím chloridů v organizmu ) ještě před terminálním selháním ledvinové funkce.
Nejdůležitější léčebná opatření zahrnují bezpodmínečné odstranění překážky z močových cest a úplné vyléčení močové infekce. Jestliže nemůže být překážka z močových cest plně odstraněna a přitom je přítomna opakovaná infekce v močových cestách, je naprosto indikováno dlouhodobé podávání antimikrobiální clony – tj. užívání antibiotik ( například se v této situaci podávají antibiotika nitrofurantoin nebo trimethoprim / sulfamethoxazol ). I když není přítomna průkazná překážka v močových cestách, ani nenacházíme porušené ledvinové funkce, ani není přítomen hnis v moči ( tedy není pyurie ) a také nezjišťujeme opakované ataky akutní pyelonefritidy, stále není zcela jednoznačně prokázáno, že přítomná infekce v močových cestách je definitivně vyléčena. Při rozvoji komplikací selhávajících ledvin jako je hypertenze ( tj. vysoký krevní tlak ) a nebo klinických příznaků urémie ( tj. vnitřní otravy organizmu způsobené nevyloučenými dusíkatými látkami ) je postup obdobný jako u jiných onemocnění ledvin ( podrobně viz příslušné kapitoly ).
Emailu
Zaregistrovat se
