Polékové nežádoucí reakce představují významný medicínský problém a jejich léčení není zanedbatelné ani z ekonomického hlediska.
Nežádoucí účinky léků zahrnují širokou variabilitu jak toxických reakcí, závisejících nebo nezávisejících na dávce a vyskytujících se při obvyklých léčebných situacích, tak reakcí vzniklých na imunologickém podkladě, tedy po předchozím kontaktu organizmu s lékem. Termín „nežádoucí účinky“ obvykle nepoužíváme při předávkování mimo rámec běžné léčby, jako je například náhodné požití nebo pokus o sebevraždu, a ani v případě selhání léčebného účinku.
Toxické účinky, které se vyskytují při předávkování léku, jeví závislost na celkovém množství léčiva v organizmu a mohou se vyskytnout při dostatečně vysoké dávce u kteréhokoli pacienta. Absolutní předávkování je výsledkem chybného dávkování nebo četnosti jednotlivých dávek. Relativní předávkování je možné pozorovat u pacientů s onemocněním jater nebo ledvin, u kterých látková přeměna (metabolizmus) nebo vylučování léčiva neprobíhá normálně, a dochází tudíž k jeho hromadění (kumulaci) v organizmu. Závažnost toxické reakce obvykle závisí na dávce léčiva (například krvácení u antikoagulancií - léků proti krevnímu srážení, křeče u lokálních anestetik - léků k místnímu znecitlivění).
Při nesnášenlivosti (intoleranci) léku se nežádoucí reakce vyvine již při použití běžné dávky léku, a sice již při prvním podání léku. Příznaky intolerance mohou být stejné jako toxické reakce po podání vysokých dávek, nebo to může být zvýraznění jinak mírného nežádoucího účinku (např. útlum po antihistaminicích). Tzv. idiosynkrazie je stav, při kterém je nežádoucí reakce po prvním použití léku farmakologicky neočekávaná a výjimečná („jako kdyby byl podán zcela odlišný lék“).
Přecitlivělost (alergie) na léky spočívá v odlišné reaktivitě pacienta na tyto léky, a souvisí s předchozím kontaktem nemocného s lékem, který působí jako antigen (tj. látka vyvolávající v organizmu imunitní odpověď). Lék je nazýván alergenem. Podmínkou vzniku reakce je předcházející ojedinělá nebo opakovaná expozice léku, a to nejen v rámci léčby, při které se dosud alergická příhoda neobjevila.
Alergická reakce nezávisí na dávce léčiva, může být vyvolána i dávkami výrazně nižšími, než je léčebná dávka, a obvykle i dávkami nižšími, než které vyvolávají idiosynkratickou reakci (viz výše). Nezávisí většinou ani na farmakologických vlastnostech léku. Alergické reakce jsou vyvolány interakcí mezi antigenem a protilátkou , popřípadě vnímavými bílými krvinkami - tzv. T lymfocyty; jedná se IV. typ přecitlivělosti, zvaný také buňkami zprostředkovaná, pozdní přecitlivělost.
Projevy jsou na začátku léčby alergizujícím lékem omezeny. V průběhu léčby se objevují kožní vyrážky (zvláště kopřivka), tzv. sérová nemoc (viz. níže), nečekaná horečka nebo tzv. anafylaxe (generalizovaná akutní život ohrožující reakce končící bez léčby zhroucením krevního oběhu a smrtí nemocného). Imunologická přecitlivělost na léky se někdy projeví i chudokrevností (anémií, tj. úbytkem červených krvinek), úbytkem krevních destiček (trombocytopenií) nebo úbytkem bílých krvinek (agranulocytózou). Po opakovaném vystavení účinkům léku někdy vznikne zánět cév (vaskulitida), například po penicilinu a sulfonamidech. Byl zaznamenán i vznik zánětu ledvin, například po antibiotiku meticilin, nebo jaterního poškození po narkotiku halotan.
Při výskytu alergie je obvykle nezbytné přerušit léčbu podezřelým lékem, na rozdíl od toxické reakce, kde často stačí snížit dávku a je možné dokončit léčbu. Většina alergických reakcí se objasní během několika dní po vysazení léku.
Léčba může být omezena na odstranění bolestí a svědění. Bolestivost kloubů u sérové nemoci lze zvládnout kyselinou acetylosalicylovou nebo jinými protizánětlivými, resp. protibolestivými léky. Stavy, jako je léková horečka, nesvědivá kožní vyrážka, nebo mírná celková reakce, nevyžadují léčbu.
Je-li však celkový zdravotní stav nemocného významně zhoršen, včetně těžkých kožních projevů či jiných orgánových komplikací, je potřebná intenzivní léčba hormony zvanými glukokortikoidy (například preparát Prednison).
Někdy je nutné pokračovat v léčbě život zachraňujícími léky, navzdory alergické reakci; například v léčbě bakteriálního zánětu srdeční nitroblány (endokarditidy) penicilinem je obvykle nutné pokračovat navzdory výskytu alergické vyrážky, kopřivky nebo lékové horečky.
Standardním příkladem imunologické přecitlivělosti na léky je sérová nemoc, což je alergická reakce, která se obvykle projeví za 7 - 12 dní po podání cizího séra nebo některých léků (např. penicilinu). Reakce na koňské sérum se vyskytují přinejmenším u 5% osob již při prvním podání. Toto sérum se stále ještě používá při léčení záškrtu, otravy klobásovým jedem (botulizmu), hadího uštknutí a pavoučího kousnutí.
Podané sérum se jen pomalu vylučuje, takže přetrvává v oběhu dostatečně dlouho, aby stimulovalo tvorbu specifických protilátek, vytvářejících tzv. imunokomplexy s antigenem, které jsou pak zodpovědné za projevy onemocnění (tzv. přecitlivělost III. typu); současně se tvoří protilátky typu IgE, které jsou navázané na povrchu tkáňových žírných buněk a bazofilů (druh bílých krvinek). Po kontaktu antigenu s těmito protilátkami jsou z buněk uvolněny histamin a další mediátory, zodpovědné za reakci přecitlivělosti I. typu.
Příznaky se zpravidla objeví až za několik dní po vstříknutí séra nebo léku. Obvyklým kožním projevem je kopřivka. Většina nemocných si stěžuje na bolesti kloubů. Dostaví-li se horečka, bývá jen mírná a trvá pouze 1-2 dny. Mízní uzliny, do jejichž spádové oblasti patří místo injekce léku, resp. séra, mohou zduřet. Dokonce se může objevit i povšechné zduření mízních uzlin po celém těle. Někdy dochází k zvětšení sleziny. Příznaky mohou být ojediněle provázeny bolestí břicha a průjmem. Vzácně se objevuje zánět srdečního svalu. Jedinou nevratnou komplikací sérové nemoci může být zánět periferního nervu.
Jedná se o akutní nebo chronický kožní zánět, často ostře ohraničený, vyvolaný látkami, které přišly do přímého styku s kůží. Alergická kontaktní dermatitida, na rozdíl od kožního zánětu vyvolaného látkou primárně chemicky dráždící, představuje alergickou reakci tzv. IV. typu (reakce opožděné přecitlivělosti). Vyžaduje 6 - 10 dní (u silně působících látek, např. primule) až léta (pro slaběji působící látky), aby byla u pacienta vyvolána vnímavost (senzibilizace) vůči alergizující látce, jinými slovy aby u něj nastala senzibilizace.
Pro pacienta je někdy těžké uvěřit, že se stal alergickým na látku, kterou používal po léta, nebo na lék, který užíval k léčbě ekzému. Hlavní příčinu alergické kontaktní dermatitidy však představují složky léků k místnímu (lokálnímu) užití: antibiotika (penicilin, sulfonamidy, neomycin), antihistaminika (difenhydramin, prometazin), znecitlivující léky (benzokain) nebo látky ničící choroboplodné zárodky - antiseptika (hexachlorofen). Dalšími častými alergeny jsou látky rostlinného původu (dub, ambrosie, primule aj.). Četné potenciálně senzibilizující látky se používají v obuvnictví a oděvnictví, riziko senzibilizace představují také kovy (nikl, chróm, rtuť), barviva (phenylhydramin aj.) a kosmetické přípravky (depilátory, laky na nehty, deodorancia).
Fotoalergická kontaktní dermatitida vyžaduje expozici světlu po předchozí místní aplikaci určitých chemických látek. Nejčastěji se jedná například o vody po holení nebo krémy proti slunci.
Příznaky kontaktní dermatitidy se pohybují od přechodného zčervenání až po silný otok provázený tvorbou puchýřů. Onemocnění obtěžuje nemocného obvykle nepříjemným svěděním. Může postihnout kteroukoli oblast kůže, která se dostala do přímého styku se senzibilizující látkou.
Onemocnění může mít různý průběh, od několikadenního výsevu dermatitidy se začervenáním kůže a puchýřky až po dlouhodobý zánět kůže při trvající expozici alergenu. Po prasknutí puchýřů se objeví mokvání a po zaschnutí tkáňového moku se vytvoří strupy. Když pomine akutní zánět, tvoří se šupiny a kůže zhrubne.
Kontaktní alergická dermatitida se podobá ostatním typům zánětů kůže; proto je třeba ve všech nejasných případech mít na mysli podezření na alergen jako na příčinu či alespoň zhoršující faktor onemocnění. Pro stanovení diagnózy je důležité zjištění všech důležitých údajů z předchorobí (zaměstnání, záliby, způsob trávení volného času, oděvy, místně užívané jiné léky). K ověření diagnózy slouží kožní testy.
Podmínkou úspěšné léčby alergické kontaktní dermatitidy je eliminace dalšího kontaktu se senzibilizující látkou, pacienti s fotoalergickou kontaktní dermatitidou se musejí vyhýbat i expozici světlu.
Pokud jsou vytvořeny puchýře, je vhodné vypouštět jejich obsah za sterilních podmínek, aniž by však došlo k odstranění jejich krytu. Při těžkých nebo rozsáhlých dermatitidách včetně těžkých zánětů v obličeji se podává hormonální přípravek glukokortikoidv tabletách ( např. lék Prednison), po dobu asi 14 dní; během léčby se dávky hormonu postupně snižují. Doporučována je i místní aplikace glukokortikoidu ve formě krému anebo - při velmi suchém zánětu kůže - v masti.
Jedná se o vyrážku na kůži (exantém) nebo na sliznicích (enantém) vzniklou na alergickém podkladě po aplikaci léku, podaného ústy (perorálně) nebo cestou mimo trávicí trubici - injekcí nebo nitrožilní „kapačkou“ (parenterálně).
Ačkoli většina lékových vyrážek vzniká neznámými mechanizmy, četné z nich jsou vyvolány alergickou reakcí: specifické protilátky proti léčivu anebo jistý druh bílých krvinek (tzv. lymfocytů) se specifickou vnímavostí vůči léku se mohou vyvinout v průběhu několika dní po prvním styku s lékem. Další expozice léku již vyvolá výsev vyrážky, která se může objevit v průběhu minut nebo naopak až za několik dní.
Lékové alergické vyrážky mají velmi rozdílnou závažnost, od mírného výsevu až po těžký rozpad pokožky, odlupující se v cárech, takže kůže vypadá jako opařená (tzv. nekrolýza epidermis). Nástup vyrážky může být prudký nebo opožděný o hodiny až dny. Vyrážka může postihovat omezenou oblast kůže, resp. sliznice, nebo se vyskytuje na celém těle. Nejpravděpodobnějším vyvolavatelem je lék podaný naposled, ale je nutné vzít v úvahu i ta léčiva, která pacient užívá již dlouhou dobu.
Některé léky vyvolávají u vnímavého pacienta zcela charakteristické vyrážky: například kopřivka je často vyvolána penicilinem nebo kyselinou acetylosalicylovou (preparát Acylpyrin), vyrážka podobná spalničkám je vyvolána některými antibiotiky.
Pro stanovení diagnózy a následnou léčbu má zásadní význam identifikace vyvolávající látky. Často je nutné detailní zjištění předchorobí (anamnézy), ke zjištění veškerých léků, včetně volně prodejných léčiv používaných pro spaní, proti bolesti, rýmě, zácpě a bolesti hlavy, a včetně očních a nosních kapek a čípků. Je nutné si uvědomit, že některé vyrážky se mohou objevit až po vysazení léku , a že i minimální množství některých léků může vyvolat alergickou reakci. Laboratorní testy k průkazu konkrétní lékové alergie nejsou k dispozici, diagnózu lze potvrdit jedině opětovným podáním podezřelého léku, to však může být riskantní.
Po vysazení vyvolávající látky většina lékových vyrážek vymizí a další léčba není nutná. Problém může nastat u nemocných užívajících mnoho různých léků; u nich je často nutné vysadit všechna léčiva kromě život zachraňujících přípravků.
Úlevu může pacientovi přinést promaštění kůže např. bílou vazelínou při suché, svědící vyrážce. Zánětlivé změny se zmírní po místním podání fluorovaného glukokortikoidu v krému nebo masti. Při závažných alergických exantémech podáváme celkově adrenalin ve formě podkožní či nitrosvalové injekce, anebo pomaleji, ale déle působící glukokortikoid v nitrožilní injekci a posléze v tabletách.
Emailu
Zaregistrovat se
