Polyarteriitis nodosa

panarteritis nodosa, Kussmaul disease

Onemocnění polyarteriitis nodosa, jinak také nazývané polyarteriitida nebo také nodozní periarteriitida, je choroba charakterizovaná segmentálním zánětem (tedy zánětem, který postihuje určité úseky tepny) a nekrózou (tj. odumřením) středně velkých tepen ve svalech, se sekundární ischémií (tj. s druhotnou nedokrevností – tedy porušeným zásobením okysličenou krví) tkání zásobovaných postiženými tepnami.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Příčina vzniku onemocnění polyarteriitis nodosa není doposud známa, zdá se však, že se na vzniku a rozvoji choroby zúčastňuje hypersenzitivita (tj. přecitlivělost) organizmu pacienta. Rozmanitost klinických a patologických nálezů při tomto onemocnění svědčí o tom, že patogenních mechanizmů vzniku choroby může být několik. Tepenná postižení, která se podobají postižením při spontánně se vyskytující polyarteriitidě, vídáme u hyperimunizovaných lidských dobrovolníků (tedy u lidí s uměle zvýšenou imunitou), dále u zvířat s experimentálně vyvolanou sérovou nemocí, a u pacientů s alergickou reakcí. Se začátkem choroby bývá spojované často podávání některých léků (například léků ze skupiny sulfonamidů, dále penicilinu, jodidů, thiouracilu, bizmutu, thiazidů, guanethidinu, methamfetaminu) a také s používáním některých očkovacích vakcín. Dále se z  příčiny vzniku onemocnění polyarteriitis nodosa podezírají také různé bakteriální infekce (například ty, které jsou vyvolávané streptokoky nebo stafylokoky) a nebo virové infekce (například sérová hepatitida, chřipka nebo nemoc vyvolávaná virem lidského imunodeficitu – tedy HIV). V naprosté většině případů onemocnění polyarteriitis nodosa však žádný predisponující antigen není zjištěn. 

Chorobopis

Choroba začíná většinou u lidí mezi 40. a 50. rokem věku, může však začít u pacientů v kterémkoliv věku. Poměr mezi muži, kteří onemocní nodózní polyarteriitidou, a ženami trpícími touto chorobou je tři ku jedné. Charakteristickým postižením je segmentální (tj. určité úseky postihující) nekrotizující (tj. vedoucí k odumírání postižené tkáně) zánět médie a adventicie (tj. zánět střední a vnější vrstvy stěny tepny). Patologický proces se nejčastěji vyskytuje v sousedství bifurkace (tj. rozvětvení) tepen, začíná zpravidla v médii    (tj. ve střední vrstvě stěny tepny) a postupně se rozšiřuje do intimy (tj. do vnitřní vrstvy stěny tepny) a adventicie (tj. do zevní vrstvy stěny tepny) středně velkých tepen a často narušuje vnitřní elastické lamely. Obvykle vidíme postižení ve všech fázích vývoje a hojení současně. Časná ložiska postižení obsahují nahromadění určitých typů bílých krvinek, a to polymorfonukleárních leukocytů a někdy také eozinofilů, později se objevují také lymfocyty. V těchto ložiskách se objevují další buňky – tzv. plazmocyty. V ložiskách postižení se ukládají imunoglobuliny, složky komplementu a fibrinogen. Význam těchto látek při vzniku a vývoji choroby není jasný. Proliferace intimy (tj. zbytnění vnitřní vrstvy stěny tepny) provázené sekundární trombózou (tj. druhotným vytvořením krevní sraženiny uvnitř tepny) a následným ucpáním tepny vyvolává vznik orgánových a tkáňových infarktů (tedy odumřením ložisek tkání, která nejsou zásobována okysličenou krví). Ztenčení svalové vrstvy stěny tepny může být příčinou drobných aneuryzmat (tj. výdutí stěny tepny) a tepenných disekcí (tj. odtržení jednotlivých vrstev stěny tepny).

Hojení může vyústit v uzlovitou fibrózu adventicie (tj. ve zvazivovatění zevní vrstvy stěny tepny). Nejčastěji jsou takto postiženy následující tělesné orgány: především ledviny, dále játra, srdce a trávicí trakt. Ledvinná postižení jsou dvojího typu. Buďto jsou postiženy velké tepny (typickým postižením je infarkt tubulů – tj. ledvinových sběrných kanálků). Při tomto typu postižení je ledvinné selhání neobvyklé. Nebo jsou postiženy drobné ledvinné tepny včetně přívodných tepének do ledvinových klubíček – glomerulů (pak je postižení difúzní). Při tomto druhé typu postižení bývá ledvinové selhání běžné a objevuje se navíc velmi záhy od počátku onemocnění. Polovina všech nemocných s masivním jaterním infarktem trpí na onemocnění polyarteriitis nodosa. Mírnější stupeň citlivosti jater na pohmat a nález zvýšených koncentrací jaterních enzymů v krevním séru jsou obvykle projevem u pacienta probíhající vaskulitidy (tj. zánětlivého postižení stěny cév) v jaterním pouzdru. Na základě patogenních nebo klinických rozdílů lze od typické polyarteriitidy odlišit několik syndromů sdružených s polyarteriitidou. Jedná se o hypersenzitivní angiitidu; dále Churgův – Straussův syndrom (vaskulitida při tomto syndromu postihuje i plíce; vyskytuje se eozinofilie v krvi pacienta, dále nacházíme nekrotizující granulomy ve tkáních a pacient trpí na těžké průduškové astma ); Coganův syndrom ( při tomto syndromu choroba začíná intersticiální keratitidou – tj. zánětem oční rohovky a infarktem vnitřního ucha ); dále také čistě mesenterická polyarteriitida (tato choroba je zpravidla zjišťována u osob s návykem na nitrožilně podávaný lék amfetamin), Kawasakiho choroba  (vyskytuje se u kojenců a malých dětí a jedná se o mukokutánní syndrom – tedy syndrom postihující sliznice a kůži – s nálezem zvětšených mízních uzlin a komplikovaný zánětem srdečních věnčitých tepen ); a konečně nekrotizující arteriitida sdružená s infekcí virem hepatitidy B – tedy s virem vyvolaným zánětem jater typu B ( a to buď s akutní hepatitidou nebo s chronickou aktivní hepatitidou). Vztahy mezi idiopatickou (tedy vznikající z neznámé příčiny) poylarteriitidou a uvedenými formami arteriitidy jsou nejasné. Samotné onemocnění polyarteriitis nodosa napodobuje mnoho chorob. Může probíhat buď pod klinickým obrazem akutní a protrahované horečnaté choroby, nebo může probíhat subakutně se smrtelným koncem po několika měsících trvání choroby, nebo také jako zákeřná, chronická a invalidizující choroba. Manifestní klinické příznaky onemocnění polyarteriitis nodosa, které mohou být vyvolávány postižením kteréhokoliv zasaženého orgánového systému nebo kterékoliv kombinace postižených orgánů, záleží do značné míry na lokalizaci a stupni arteriitidy a na rozsahu následné sekundární ischémie (tj. na rozsahu druhotného postižení tkání způsobeného jejich nedostatečným zásobením okysličenou krví).

K nejčastějším počátečním klinickým obtížím při onemocnění polyarteriitis nodosa patří horečka (téměř v 85 procentech případů), bolest v břiše (až v 65 procentech případů), projevy periferní neuropatie (tedy poškození nervů v okrajových částech těla), často také mononeuritis multiplex  (tj. mnohočetný zánět vždy jednoho nervu – až v 50 procentech případů), tělesná slabost (v 45 procentech případů), úbytek tělesné hmotnosti (v 45 procentech případů) a konečně také průduškové astma (v 20 procentech případů). U 75 procent nemocných s postižením ledvin se může vyskytnout hypertenze – tj. vysoký krevní tlak (v 60 procentech případů), otoky (v 50 procentech případů), oligurie – tedy tvorba a vylučování malého množství moče, a urémie – tj. vysoká hladina urey v krvi (v 15 procentech případů ); časnými projevy postižení ledvin jsou proteinurie (tedy ztráta bílkoviny močí) a hematurie (tj. přítomnost krve v moči). Některé manifestní klinické příznaky u pacienta, jako jsou difúzní nebo ohraničená bolest v břiše, nauzea (tj. nevolnost), zvracení a krvavé průjmy, mohou nesprávně ukazovat na akutní břišní onemocnění, které však k vyléčení vyžaduje okamžité chirurgické ošetření. Akutní ischémie (tedy náhle přerušené zásobování tkání okysličenou krví) především žlučníku nebo střeva může být příčinou perforace (tj. proděravění stěny trávicího traktu) a v důsledku toho následného rozvoje peritonitidy (tj. zánětu pobřišnice). Také se může vyskytnout krvácení do trávicího traktu nebo do retroperitoneálního prostoru (tj. do prostoru ležícího mimo dutinu břišní za pobřišnicí). Bolesti v krajině okolo srdce nacházíme u 25 procent nemocných s onemocněním polyarteriitis nodosa, ačkoliv vyšetření elektromyografické (EKG) svědčí o přítomnosti koronární choroby (tedy postižení věnčitých srdečních tepen) až téměř u 45 procent pacientů s onemocněním polyarteriitis nodosa.

Postižení CNS (tedy centrálního nervového systému) se projevuje bolestmi hlavy (v 30 procentech případů), křečemi (v 10 procentech případů) a organickou psychózou (tj. psychiatrickým onemocněním). Běžné jsou také myalgie (tj. svalové bolesti) a artralgie (tj. bolesti kloubů), dále se můžeme setkat s výraznou artritidou (tj. kloubním zánětem), a to velkých kloubů v těle. Pouze u malého počtu nemocných lze pozorovat kožní ložiska postižení, jako jsou například hmatné podkožní uzlíky v průběhu postižené tepny a nepravidelné okrsky kožních nekróz (tedy oblasti odumřelé kůže).

Rozpoznání / vyšetření

K nejčastějším abnormálním laboratorním nálezům při onemocnění polyarteriitis nodosa patří leukocytóza (tj. nárůst počtu bílých krvinek v krvi pacienta), a to 20 tisíc až 40 tisíc v jednom mikrolitru krve (v 80 procentech případů onemocnění), proteinurie – tj. ztráta bílkoviny močí (v 60 procentech případů) a mikroskopická hematurie - tj. přítomnost krve v moči, která je však prokazatelná pouze mikroskopicky (ve 40 procentech případů). Přechodná nebo trvalá eozinofilie (tedy zvýšení počtu pouze jednoho určitého typu bílých krvinek – eozinofilů - v krvi pacienta) není obvyklá, může se však vyskytnout u nemocných s rozsáhlým klinickým postižením nebo u pacientů s plicním postižením nebo se záchvaty průduškového astmatu. Často nacházíme trombocytózu (tj. zvětšení počtu krevních destiček v krvi pacienta), zrychlenou sedimentaci červených krvinek, anémii (tj. chudokrevnost – tedy nedostatečný počet červených krvinek v krvi pacienta) způsobenou ztrátami krve nebo ledvinovým selháním, hypoalbuminémii (tj. nízkou hladinu albuminu v krvi pacienta) a zvýšené hodnoty sérových imunoglobulinů (tedy protilátek). Autoprotilátky v krevním séru pacientů s onemocněním polyarteriitis nodosa  zjišťujeme jenom velmi zřídka, ačkoliv při onemocnění jinými systémovými chorobami pojiva jsou naopak velice častým nálezem. Na onemocnění polyarteriitis nodosa je třeba pomyslit vždy, jestliže se u pacienta vyskytnou  jinak nevysvětlitelné horečky nebo bolesti v břiše, selhání ledvin nebo vysoký krevní tlak nebo jestliže je klinický stav pacienta velice podobný nefritidě (tj. zánětu ledvin) nebo srdečnímu onemocnění a navíc je provázen eozinofilií (tj. zvýšeným počtem určitého typu bílých krvinek – eozinofilů) nebo  klinickými obtížemi nejasného původu, jako jsou například artralgie (tj. kloubní  bolesti), pohmatová bolestivost nebo svalová slabost, objevení se podkožních uzlíků nebo kožních výsevů charakteru purpury (tj. mnohočetného tečkovitého krvácení v kůži a v podkožní tkáni), dále bolest v břiše nebo v končetinách nebo také rychle se u pacienta rozvíjející vysoký krevní tlak.

Diagnostické podezření na onemocnění polyarteriitis nodosa obvykle vyvolá objevení takové kombinace klinických a laboratorních nálezů, která budí rozpaky, a to zejména jestliže jiné příčiny horečnaté multisystémové choroby byly již vyloučeny. Pro onemocnění polyarteriitis nodosa svědčí probíhající celková choroba spojená s periferní, obvykle mnohočetnou neuritidou (tj. zánětem postihujícím současně celou řadu nervů v okrajových částech těla), která zasahuje především velké nervové kmeny (jako jsou například nervus radialis, nervus peroneus nebo nervus ischiadicus), a sice souměrně nebo i nesouměrně na obou stranách těla (mluvíme o tzv. mononeuritis multiplex), a také každý z výše uvedených klinických obrazů, jestliže se vyvinul náhle u dříve jinak zcela zdravého muže ve středních letech. Protože neexistuje prakticky žádný serologický test, který by byl specifický pouze pro určení onemocnění polyarteriitis nodosa, závisí stanovení správné diagnózy tohoto onemocnění jednak na průkazu výskytu nekrotizující arteriitidy (tj. zánětu tepen s odumřením postižených tkání), dále na nálezu typických ložisek postižení v histologickém rozboru vzorku zasažené tkáně odebraném biopsií a nebo na zobrazení typických aneuryzmat (tj. výdutí stěny tepen) v tepnách střední velikosti při angiografickém vyšetření (tj. při rentgenologickém vyšetření s pomocí podání rentgenkontrastní látky přímo do tepen pacienta). Bioptický odběr vzorku kůže, podkožní tkáně, nervus surae a/nebo postiženého svalu provádíme tehdy, jestliže tyto výše uvedené tkáňové struktury vykazují známky akutního zánětu. Biopsie (tedy odběr vzorku tkáně k histologickému vyšetření), a to tkání, které nejsou vůbec postiženy zánětem (tedy zcela naslepo), bývá zcela bezvýsledná a nemá tedy žádný diagnostický přínos. Výsledek histologického vyšetření může být falešně negativní také v souvislosti s ložiskovitou povahou choroby (mohlo by tedy dojít omylem k odběru nepostižené části tkáně).

Při nepřítomnosti jasných klinických nálezů může při výběru místa pro bioptický odběr vzorku tkáně svalu nebo nervu pomoci elektromyografické vyšetření a vyšetření vodivosti nervu. Bioptický odběr vzorku svalu - musculus gastrocnemius – by se neměl provádět, jestliže jsou patrné známky postižení také svalu jiného, protože zde hrozí nebezpečí vzniku pooperační žilní trombózy (tedy ucpání žil dolních končetin krevní sraženinou). Bioptickému odběru vzorku varlete, který se obvykle doporučuje, protože mikroskopická ložiska postižení zde bývají častá, bychom se měli vyhnout vždy tehdy, jestliže jsou dostupná jiná podezřelá místa k bioptickému odběru vzorku postižené tkáně. Biopsie ledviny u nemocných se známkami nefritidy (tj. zánětu ledviny), a také biopsie jater u nemocných, kteří mají podle laboratorních výsledků výrazně porušené jaterní funkce, může být vhodná v takových případech, když z jinde lokalizovaných ložisek postižení jsme diagnosticky přínosný materiál nezískali. I když jasný histologický nález chybí, lze diagnózu stanovit i na základě angiografického vyšetření (tedy rentgenového vyšetření s podáním rentgenkontrastní látky do tepen). Při tomto angiografickém vyšetření svědčí pro onemocnění polyarteriitis nodosa následující známky, a sice jestliže v ledvinných, jaterních a celiakálních  tepnách (tedy tepnách, které zásobují orgány v dutině břišní okysličenou krví – jedná se o tepny, které společně odstupují z aorty = srdečnice - tedy z hlavní tepny lidského těla  - v tzv. truncus coeliacus) prokážeme drobná aneuryzmata (tedy výdutě tepen). Bez ohledu na to, zda onemocnění polyarteriitis nodosa probíhá akutně nebo chronicky, je tato choroba, jestliže se správně neléčí, zpravidla ve všech případech smrtelná. Smrt pacienta je mnohdy způsobena selháním srdce, selháním ledvin nebo selháním jiných životně důležitých orgánů nebo také náhlou tzv. břišní katastrofou způsobenou následkem prudké ruptury aneuryzmatu tepny (tedy náhlým prasknutím tepenné výdutě s následným masivním krvácením do břicha). Bez léčení přežívá 1 rok pouze 33 procent nemocných s onemocněním polyarteriitis nodosa; 88 procent všech nemocných s touto chorobou zemře nejpozději do 5 let. Glomerulonefritida (tj. zánět ledvinných klubíček) spojená s ledvinným selháním někdy zareaguje na léčbu, avšak anurie (tj. naprostá zástava tvorby a vylučování moči) a hypertenze (tj. vysoký krevní tlak) jsou projevy tzv. signum mali ominis (tedy představují špatné znamení vzhledem k prognóze onemocnění). Ledvinové selhání je příčinou smrti až v 65 procentech případů onemocnění. Možné smrtelně probíhající oportunní infekce (tedy infekce, jejichž původci v těle pouze přežívají a vlastní onemocnění propuknou až v případě oslabení organizmu, kdy je snížena obranyschopnost) jsou bohužel velmi běžné.

Léčba

Léčba onemocnění polyarteriitis nodosa musí být vždy energická a mnohostranná. Je nutné nejprve identifikovat chorobu vyvolávající antigen a eliminovat jej z  pacientova organizmu. Hormonální léčba (která spočívá v  podávání léků ze skupiny glukokortikoidů) ve vysokých dávkách (například se podává lék prednizon v dávce 60 miligramů každých 24 hodin) může zabránit progresi nemoci a zdá se, že navodí částečnou nebo téměř úplnou remisi (tj. vymizení všech klinických příznaků onemocnění), a to asi až u 30 procent všech nemocných s onemocněním polyarteriitis nodosa. Protože při léčení onemocnění polyarteriitis nodosa je dlouhodobá léčba v naprosté většině případů naprosto nezbytná, často se bohužel uplatní nežádoucí vedlejší účinky hormonální léčby, a to podávaných léků ze skupiny glukokortikoidů.

Mezi tyto nežádoucí účinky patří například hypertenze (tedy vysoký krevní tlak) a hypercalciurie (tedy zvýšené vylučování vápníku močí a v důsledku toho výrazné zvýšení koncentrace vápníku v moči), která může dále zhoršovat již existující poškození ledvin základní chorobou. Dalším nežádoucím důsledkem dlouhodobého podávání glukokortikoidů je výrazně zvýšené riziko rozvoje superponované infekce (tj. infekce, která vzniká a rozvíjí se navíc při již probíhajícím onemocnění polyarteriitis nodosa). Proto hned jakmile se dostaví zlepšení klinického stavu pacienta, měly by se denní podávané dávky glukokortikoidů začít neprodleně snižovat. Takový stav nastává například jestliže dojde k poklesu horeček, poklesu sedimentace červených krvinek, zlepšení srdečních a ledvinných funkcí a rychlosti vedení vzruchu nervem, nebo jestliže dojde k vymizení kožních ložisek postižení a zmírnění bolestí. Některé nežádoucí projevy dlouhodobého léčení glukokortikoidy lze omezit, když budeme podávat glukokortikoidy pouze v jedné ranní dávce, a to vždy ob jeden den. Tento režim může být vhodný jako udržovací léčba, je však jenom zřídka úspěšný na samém začátku léčby. Imunosupresivní léky (tedy léky tlumící obranyschopnost organizmu), které se podávají buďto samostatně nebo v počáteční kombinaci s glukokortikoidy, se s určitým úspěchem používají zatím pokusně, a to v  těch případech , ve kterých podávání samotných glukokortikoidů nebylo účinné. Ze skupiny imunosupresivních léků se používá například lék cyklofosfamid. Ten se podává ústy v tabletách v dávce 2 až 3 miligramy na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta každých 24 hodin. Lék cyklofosfamid lze podávat těm nemocným, jejichž onemocnění pozitivně nezareagovalo na podávané glukokortikoidy po několika prvních týdnech této léčby, nebo u kterých se zdá, že ke zvládnutí choroby jsou zapotřebí nežádoucí vysoké a dlouhodobě podávané dávky glukokortikoidů (tato kritéria splňuje ovšem většina nemocných s onemocněním polyarteriitis nodosa).

Dávkování léků ze skupiny imunosupresiv musí být stanoveno tak, aby se počet leukocytů (tedy bílých krvinek) v periferní krvi pacienta udržel na  počtu v rozmezí 2 tisíce až 3,5 tisíce v 1 mikrolitru krve. Při této léčbě je třeba dávat pozor, protože podávání imunosupresivních léků má svoje nezanedbatelná rizika (například v důsledku oslabené obranyschopnosti pacientova organizmu působením těchto léků se může u nemocného rozvinout mikrobiální infekce, která se pak musí neodkladně léčit). K ostatním opatřením, které jsou zaměřeny na další specifické problémy, patří antihypertenzní léčba (tj. léčení vysokého krevního tlaku), pečlivé řízení přívodu tekutin, pozornost věnovaná poškození ledvin, digitalizace (tj. podávání léku digoxinu, který ovlivňuje činnost srdce) a podávání krevních transfuzí. Chirurgický zákrok je nezbytný v situacích, kdy postižení trávicího systému vedlo k intususcepci (tj. k vsunutí jednoho úseku střeva do úseku sousedního) a nebo k trombóze mezenteriální tepny (tedy k ucpání tepny, která zásobuje trávicí trubici okysličenou krví, krevní sraženinou) nebo k infarktu střeva nebo některého jiného orgánu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události