Plicní fibróza

zjizvení plic

Plicní fibróza se řadí do skupiny tzv. infiltrativních plicních onemocnění, která zahrnuje celé spektrum poruch s různými příčinami, avšak s podobnými klinickými příznaky a difúzními patologickými změnami, které postihují zejména interalveolární intersticiální plicní tkáň (tj. plicní tkáň mezi jednotlivými plicními sklípky). Infiltrace plicní tkáně je v akutní fázi charakterizována velkým nahromaděním buněk, a to především polymorfonukleárních leukocytů (tj. bílých krvinek), histiocytů, lymfocytů, plazmatických buněk a eozinofilů s bílkovinným exsudátem v plicních sklípcích (tzv. alveolech) a v průdušinkách (tzv. bronchiolech). V pozdním stadiu může být přítomna hyperplazie bronchiolárního nebo alveolárního epitelu (tj. výstelky). Pokud onemocnění progreduje, exsudát se může organizovat a objevují se nekrózy (tj. místa odumřelé tkáně), jizvení a reepitelzace alveolárních sept.

Celý proces může nakonec vést k rozsáhlé intersticiální fibróze (tj. k zvazivovatění vmezeřené plicní tkáně), dále k progresivní destrukci plic a k tvorbě cyst (jako cysta se označuje dutý patologický útvar s vlastní epiteliální výstelkou), plíce má pak tzv. voštinovitou strukturu. Plicní tkáň se při onemocnění plicní fibrózou nezadržitelně mění na tkáň vazivovou, která poté není schopna vykonávat primární funkci plic, totiž výměnu dýchacích plynů mezi lidským organizmem a okolím. Ve výsledku tak pacienti trpí trvalou dušností. Ta se zpravidla postupně zhoršuje a neléčení pacienti umírají obvykle do pěti let od stanovení diagnózy.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Pacienti postižení plicní fibrózou jsou nejčastěji ve věku mezi 40 až 70 lety, výskyt je častější u mužů než u žen. Onemocnění se vyskytuje sporadicky (tj. v ojedinělých případech), plicní fibróza je rozšířená ve všech geografických lokalitách, familiární případy jsou vzácné. Onemocnění plicní fibrózou znamená postupnou obměnu normálního plicního parenchymu fibrózní tkání. Podstatou plicní fibrózy je chronický zánět probíhající v plicní tkáni, který při dlouhodobé aktivitě vede k nadměrné tvorbě vaziva a k následné likvidaci původní plicní tkáně. Zjednodušeně můžeme tento proces připodobnit tvorbě jizev. Přitom nahrazení normální plíce zjizvenou tkání způsobuje nevratný pokles míry difúze kyslíku a výsledná ztuhlost nebo snížená poddajnost dělá z plicní fibrózy restriktivní onemocnění plic. Plicní fibróza je udržována spíše nenormálním hojením ran než chronickým zánětem. Je hlavní příčinou restriktivního (tj. omezujícího) plicního onemocnění uvnitř plicního parenchymu. Plicní fibróza může být vedlejším účinkem jiných onemocnění. Většina z nich je klasifikována jako intersticiální plicní onemocnění. Pokud se u této skupiny onemocnění zjistí specifická příčina, klasifikuje se onemocnění podle ní (například různá profesionální nebo alergická onemocnění plic nebo také onemocnění sarkoidózou, dále také různá autoimunní onemocnění, virové infekce a bakteriální infekce, jako je například tuberkulóza). Jestliže nelze zjistit příčinu vzniku plicní fibrózy (to bývá až v 50 procentech všech případů), označuje se toto onemocnění jako idiopatická plicní fibróza (neboli také nespecifická intersticiální pneumonie, či difúzní fibrózující alveolitida nebo také syndrom Hammanův – Richův).

Plicní fibróza se ovšem může u postižených jedinců vyskytovat také při některých chorobách ze skupiny tzv. kolagenóz (kolagenózy je obecné označení pro skupiny autoimunitních nemocí, které jsou spojeny se systémovým postižením pojivové tkáně), nejnápadněji při onemocnění sklerodermií nebo revmatoidní artritidě. Méně často je spojena s onemocněním polymyozitidou a velmi vzácně může komplikovat také onemocnění systémovým lupus erytematodes. Mezi nemoci a faktory zevního prostředí, které mohou u člověka vyvolat onemocnění plicní fibrózou dále patří inhalace některých znečišťujících látek v ovzduší, jako například křemíku (onemocnění silikóza), azbestu (onemocnění azbestóza), beryllia či uhelného prachu, nebo také inhalace některých plynů. Vysoké riziko v zaměstnání hrozí například horníkům. Plicní fibrózou může být rovněž provázeno onemocnění tzv. hypersenzitivní pneumonitidou, která je většinou způsobena vdechováním prachu kontaminovaného bakteriálními, plísňovými nebo živočišnými produkty (onemocnění nazývané tzv. farmářská plíce).

Dále kouření cigaret může zvyšovat riziko vzniku plicní fibrózy, a nebo pokud již plicní fibrózou pacient trpí, tak její průběh zhoršuje. Dále plicní fibrózu může vyvolat užívání některých léků, a to zejména preparátů ze skupiny cytostatik či léků upravujících činnost srdce (jako například lék amiodaron, který může způsobit onemocnění tzv. amiodaronovou plící). Z tohoto hlediska může být nebezpečné užívání i dalších léků jako je například lék metotrexát, apomorfin, bleomycin či nitrofurantoin). V některých případech může plicní fibrózu vyvolat rovněž léčebné ozáření hrudníku provedené v rámci léčby nádorových onemocnění. Vazivovatění plic může doprovázet prakticky všechny systémové autoimunitní choroby a v takovém případě je přítomnost plicního postižení neblahým prognostickým znakem.

Chorobopis

Příznaky a objektivní nález plicní fibrózy se různí podle rozsahu plicního infiltrátu, rychlosti progrese a přítomnosti komplikací (např. plicní infekce nebo cor pulmonale). Onemocnění plicní fibrózou se u postiženého jedince dokonce nemusí nijak klinicky projevovat. V jiných případech se manifestní klinické příznaky onemocnění plicní fibrózou rozvíjejí pomalu a nenápadně. Plicní příznaky mohou být chudé, avšak téměř vždy je přítomen pozvolný rozvoj námahové dušnosti. Kašel obvykle není výrazný, častěji bývá přítomen při sekundární bakteriální infekci. Častá je anorexie (tj. nechutenství), úbytek tělesné hmotnosti, únava, slabost a neurčité bolesti na hrudi. Fyzikální známky mohou být přítomny v časné fázi onemocnění, s progresí choroby se však pozoruje tachypnoe (tj. zvýšená dechová frekvence, zrychlené dýchání) a namáhavé dýchání. Vyšetřením hrudníku zjistíme zostřené dýchání a chrůpky na konci inspiria (tj. nádechu), a to zejména při plicních bazích.

Postupně se může objevit cyanóza (jako cyanóza se označuje modravé až modrofialové zbarvení kůže a sliznic, které se objevuje při nedostatečném okysličení krve, tj. při tzv. hypoxemii, tedy při růstu redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l). Dalším klinickým příznakem může být tzv. cor pulmonale (jako cor pulmonale se označuje hypertrofie pravé komory srdeční, která se rozvíjí jakožto následek onemocnění plic a progredující prekapilární plicní hypertenze). Cor pulmonale se objevuje jako důsledek nadměrného odporu protékající krvi, který klade fibrózou postižená plicní tkáň, což vede k přetížení pravé poloviny srdce. Přetížená pravá srdeční komora může začít postupně přestat plnit svoji funkci, takže se objeví příznaky pravostranného srdečního selhání. Mezi viditelné příznaky spojené s horším okysličováním těla pacienta patří tzv. paličkovité prsty, což je deformace konců prstů a nehtů, které tak připomínají paličky. Paličkovité prsty jsou důsledkem dlouhodobé hypoxie periferních částí těla a jsou nejvíce pozorovatelné při pohledu na prst z boční strany (prvním příznakem vzniku deformace prstu je zmenšení úhlu lůžka nehtu a kůže, konec nehtového lůžka v kůži volně plave).

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy onemocnění pacienta plicní fibrózou se opírá o odebrání anamnézy (tedy o pohovor pacienta s lékařem o klinických obtížích, kterými nemocný trpí) a o pečlivé fyzikální vyšetření pacienta lékařem. Tak zpravidla již dojde k rozpoznání typických klinických příznaků (jak jsou uvedeny výše v kapitole chorobopis). Poslechem plic nemocného fonendoskopem lékař může typicky rozpoznat přítomnost zvláštních chrupavých zvuků v dolní části plic, které se označují jako krepity. Jestliže je u pacienta vysloveno podezření na onemocnění plicní fibrózou, měl by být odeslán na specializované plicní oddělení, kde se provádí důkladná vyšetření. Tato vyšetření začínají zpravidla provedením rentgenového snímku hrudníku. Rentgenový snímek hrudníku pacienta může ale být zcela normální (tedy bez patrných patologických známek), a to dokonce i v případech, kdy má nemocný výrazné klinické obtíže pacienta nebo i při funkční poruše plic.

Vazivové změny plicní tkáně, pokud jsou na rentgenovém snímku plic patrné, bývají obvykle výraznější při bazích plic. Tyto změny mohou mít charakter difúzního nebo skvrnitého zastření, zastření charakteru “mléčného skla“. Nebo je na rentgenovém snímku plic patrná lineární kresba či kulatá zastření nebo malá cystická postižení (tzv. voštinovitá struktura), či známky sníženého plicního objemu a plicní hypertenze. Jako další krok ve vyšetřovacím postupu je zpravidla vždy provedení rentgenového počítačového vyšetření plic (tzv. CT plic). Nejspolehlivější zobrazovací metodou ke stanovení diagnózy plicní fibrózy je High-Resolution CT vyšetření plic (označované zkratkou HRCT), které eventuálně vznikající vazivové změny v plicní tkáni prokáže nejlépe. Pro stanovení rozsahu případného postižení dechových funkcí pacienta se provádí funkční vyšetření plic. Funkční postižení plic se vyšetřuje a hodnotí pomocí funkčních vyšetřovacích metod, z nichž nejběžnější je tzv. spirometrie. Tyto metody spočívají v tom, že lidé dýchají podle pokynů do speciálních přístrojů a síla jejich dechu je vyhodnocována počítačovým programem. Toto funkční vyšetření plic napomůže fibrózu nejen diagnostikovat, ale i zhodnotit její tíži. Plicním funkčním vyšetřením prokazujeme restrikční ventilační poruchu se snížením vitální plicní kapacity, celkové plicní kapacity a reziduálního objemu. Koeficient retrakce (tedy maximální statický transpulmonální tlak/celková plicní kapacita) může být zvýšen. Arteriální krevní plyny ukazují nízké PaCO2 (tedy pokles parciálního tlaku kysličníku uhličitého v krvi), svědčící pro hyperventilaci v klidu a pokles PaO2 (tedy pokles parciálního tlaku kyslíku v krvi). Difúzní kapacita pro oxid uhelnatý je obvykle snížena.

Tyto funkční poruchy se v průběhu onemocnění zhoršují. Rutinní laboratorní vyšetření k určení správné diagnózy nijak nepřispívají. Při intersticiální plicní fibróze jsou často přítomny antinukleární protilátky a revmatoidní faktor v nízkém titru. Následkem chronické hypoxémie (tedy při dlouhodobém nízkém okysličování krve) se může objevit chronická polyglobulie (jako polyglobulie se označuje patologický stav způsobující dlouhodobý vzestup červených krvinek, hemoglobinu a hematokritu v krví pacienta; polyglobulie je vlastně opakem anemie). Invazivní, ale definitivně potvrzující vyšetření je biopsie plíce. Při tomto vyšetření se odebere chirurgicky malý vzorek plicní tkáně a pošle na histologické vyšetření. Odebraný vzorek plicní tkáně je zkoumán histopatologicky mikroskopií, aby se nejenom potvrdila či vyloučila přítomnost a vzor fibrózy, ale také i přítomnost dalších rysů, které mohou poukázat na konkrétní příčinu vzniku plicní fibrózy u postiženého jedince.

U některých pacientů konkrétní příčina onemocnění plicní fibrózou může být diagnostikována, ale v jiných případech pravděpodobnou příčinu tohoto onemocnění u pacienta nelze stanovit (tyto případy pak nazýváme idiopatická plicní fibróza). Je zde třeba ovšem poznamenat, že špatně stanovená diagnóza onemocnění plicní fibrózou je velmi běžná. Je to proto, že i přestože celkově plicní fibróza není vzácné onemocnění, jednotlivé typy plicní fibrózy už moc obvyklé nejsou a stanovení diagnózy u pacientů s těmito onemocněními je složité a vyžaduje multidisciplinární přístup. Terminologie byla standardizována, ale stále existují potíže při jejím uplatňování. Dokonce i odborníci mohou nesouhlasit s klasifikací fibrózy u některých pacientů.

Léčba

Pacienti, kteří trpí onemocněním plicní fibrózou a nejsou pro tuto chorobu nijak léčeni, umírají obvykle do pěti let od okamžiku stanovení diagnózy. Zahájení léčby v pokud možno co nejranějším stádiu plicní fibrózy je tak zcela zásadní pro prodloužení dožití nemocného. Je třeba uvést hned v úvodu kapitoly o léčbě plicní fibrózy, že v současnosti dosud neexistuje žádný známý lék na již vzniklé jizvy a vazivová poškození plic, které vznikly v důsledku onemocnění plicní fibrózou. Prognóza onemocnění u konkrétního pacienta závisí na etiologii (tj. na pravděpodobné příčině vzniku onemocnění) a rychlosti progrese. Někteří pacienti umírají již v průběhu jednoho měsíce, zatímco jiní přežívají i několik let. Mortalita je nižší a přežití delší, jsou-li v histologickém nálezu z otevřené plicní biopsie známky deskvamativní intersticiální pneumonie. Je velice obtížné plicní fibrózu léčit. Zpomalení postupu nemoci a prevence vzniku jizevnatých změn plicní tkáně závisí na konkrétní vyvolávající příčině choroby a případné možnosti jejího odstranění. Jestliže je známá vyvolávající příčina (jakou mohou být různé léky, různé škodliviny, zplodiny, azbest, křemík a podobně), je nutné zabránit pacientovi v dalším kontaktu s ní. Zásadní je nekouřit nebo s kouřením ihned přestat.

Chronicky probíhající zánět lze s různým úspěchem léčit protizánětlivými léky, jako jsou například oblíbené hormonální léky ze skupiny kortikoidů. I přes nesporný efekt, kterého často podáváním léků ze skupiny kortikoidů docílíme, má ovšem dlouhodobá léčba takovými léky celou řadu nepříjemných vedlejších účinků, které používání uvedené léčby dosti limitují. U pacientů, kteří jsou zatím bez známek rozsáhlé fibrózy v plicní tkáni, je indikováno podávání systémových glukokortikoidů. Obvykle se podává lék prednison v dávce 40-60 miligramů / na 24 hodin s postupným snižováním dávky na udržovací koncentraci (a to na dávku 10 až 30 miligramů ob den). Odpověď na léčbu sledujeme opakovanými kontrolami s provedením rentgenového vyšetření hrudníku a provedením příslušných plicních funkčních testů. Někteří pacienti, u nichž nenastane zlepšení stavu po podávání léku prednisonu, mohou dobře reagovat na podávání léku azathioprinu v dávce 3 miligramy na jeden kilogram tělesné váhy a 24 hodin (jedná se o lék ze skupiny imunosupresiv, které snižují imunitu pacienta). Zkušenosti s touto látkou jsou však omezené. Dva farmakologické prostředky, které mají zabránit zjizvení v případě mírné idiopatické fibrózy jsou pirfenidon a nintedanib. Klinické testy prokázaly, že to snižuje míru poklesu plicní funkce a pravděpodobnost akutní exacerbace. Protizánětlivé léky mají jen omezený úspěch při snižování pokroku fibrózy. Některé jiné druhy fibrózy, jako jsou nespecifické intersticiální pneumonie, mohou reagovat na imunosupresivní terapie, jako jsou kortikosteroidy. Avšak pouze menší část pacientů reaguje na léčbu samotnými kortikosteroidy, a tak se využívají další imunosupresiva, jako jsou cyklofosfamid, azathioprin, methotrexát, penicilamin a nebo cyklosporin. Lék kolchicin byl také použit, a to s omezeným úspěchem. Podávají se často v různé kombinaci, takže pacient užívá více léků najednou. Pokud je léčba účinná (to znamená, že dojde ke zpomalení rozvoje onemocnění), pokračuje se v terapii asi 2 roky.

Léčba uvedenou kombinací léků však v některých případech musí být až doživotní. Současně, jestliže je znám příslušný faktor, který plicní fibrózu u pacienta vyvolal (jako je například kontakt s určitou látkou z okolního prostředí), je nutné se tomuto kontaktu dlouhodobě vyvarovat. Jiné další léčebné prostředky jsou již pouze podpůrné a paliativní (tedy tlumí klinické obtíže pacienta, ale neléčí základní onemocnění – tj. plicní fibrózu). Podávání kyslíku ve vysokých koncentracích může přispět k odstranění hypoxémie (tj. ke zlepšení nízkého okysličování krve nemocného). U pacientů trpících plicní fibrózou v těžkých stavech je možné zlepšit okysličování jejich krve inhalováním kyslíku také v domácím prostředí – jako tzv. domácí oxygenoterapie, při které pacient inhaluje kyslík nejméně 16 hodin denně (v průběhu spánku nepřetržitě). Jestliže dojde u pacienta trpícího plicní fibrózou k rozvoji sekundární bakteriální infekce, je indikována léčba antibiotiky. K léčení případného srdečního selhání se používají lék digitalis a dále léky ze skupiny diuretik, které podporují vylučování tekutiny z těla. V případě, že je pacient trpící těžkou plicní fibrózou jinak relativně zdráv a schopen většího chirurgického zákroku, může být řešením transplantace plic.

Ovšem je nutné zmínit, že se jedná o zákrok s nezanedbatelnou úmrtností a řadou možných komplikací. Transplantace plic tak představuje krajní možné řešení, které pochopitelně není možné nabídnout jako řešení problému všem pacientům s onemocněním plicní fibrózou. K transplantaci plic se přistupuje pouze u pacientů v terminálním stádiu plicní fibrózy, kdy plíce nemocného již začínají selhávat. Pacient je podroben nejprve mnoha testům, a pak eventuálně zařazen na čekací listinu. Transplantace plic jsou však velmi náročné operace, které nemusí vždy končit šťastně. V současnosti se však vědci snaží nalézt další účinné léky, které by mnohým pacientům přinesly novou naději.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události