Osteoporóza

Příčiny / rizikové faktory

Existují tři typy tzv. primární osteoporózy, která je nejčastější metabolickou kostní chorobou. U dětí a mladistvých obou pohlaví s normální funkcí gonád (tj. pohlavních žláz) se vyskytuje tzv. idiopatická osteoporóza (název znamená vzniklá z neznámé příčiny, samostatně). Osteoporóza I. typu (tzv. postmenopauzální osteoporóza) se vyskytuje u lidí ve věku mezi 51 a 75 lety a je 6krát častější u žen než u mužů. Protože zde dochází k daleko většímu úbytku trabekulární kosti (jako trabekulární se označuje tzv. houbovitá kostní tkáň, neboli kostní trámčina či substantia spongiosa, která je umístěna uvnitř kosti) než k úbytku kortikální kosti, je tento I. typ osteoporózy do značné míry zodpovědný za fraktury (tj. zlomeniny) páteřních obratlů a také za vznik tzv. Collesových zlomenin (tedy zlomenin distálních částí kostí předloktí – tedy dále od středu těla uložených částí předloketních kostí). Příčinou tohoto I. typu osteoporózy jsou velmi pravděpodobně postmenopauzální endokrinní změny v lidském organizmu (jedná se tedy o změny ve  tvorbě a vylučování různých hormonů ze žláz s vnitřní sekrecí v lidském organizmu, které nastávají u lidí zpravidla ve věku nad 45 let především u žen, ale také u mužů, tento vývojový zlom v lidském životě se označuje jako postmenopauzální – tedy nastávající v období po menopauze, jako menopauza se označuje ztráta menstruace po přechodu, jedná o přirozený stav v životě ženy, kdy dochází k útlumu funkce vaječníků, v důsledku čehož se snižuje tvorba hormonů estrogenu a progesteronu, zastavuje se menstruační cyklus  a nastává ztráta plodnosti – žena není schopna otěhotnět přirozenou cestou, menopauza nastupuje zhruba mezi 45. až 55. rokem věku ženy).

Osteoporóza II. typu (také se používá název involuční neboli senilní) se vyskytuje zejména u jedinců ve věku nad 70 let, u žen je v průměru dvakrát častější než u mužů. Choroba postupuje ve většině případů pomaleji než osteoporóza I. typu a její vznik jednoznačně souvisí s věkem postiženého. Tento typ osteoporózy postihuje trabekulární i kortikální kost a je velmi často příčinou zlomenin krčku stehenní kosti, obratlů, proximální části pažní kosti (tedy té části pažní kosti, která je blíže středu těla), proximální části holenní kosti (tedy té části holenní kosti, která je blíže středu těla) a také zlomenin pánve. Osteoporóza II. typu může být způsobena sníženou tvorbou vitamínu D v závislosti na věku nebo rezistencí na vitamin D ( zprostředkovanou snad snížením počtu receptorů pro vitamín D). U žen se osteoporóza I. i II. typu může vyskytovat současně. K rizikovým faktorům primární osteoporózy patří především stárnutí, dále ženské pohlaví, nuliparita (tedy žena, která nikdy nerodila), časná menopauza (tedy zástava menstruačního cyklu u ženy v mladším věku), typ lidské rasy ( nemocnění osteoporózou je častější u bělochů a orientálců než u černochů), astenický habitus (štíhlý vzhled těla, stav charakteristický slabší výživou, menší svalovou hmotou), nízký přívod kalcia (tedy vápníku), sedavý způsob života a pozitivní rodinná anamnéza (tedy výskyt případů onemocnění osteoporózou v rodině).

Onemocnění sekundární osteoporózou představuje méně než 5 procent všech případů osteoporózy. Může vzniknout z endokrinních příčin, tedy vlivem hormonů – například z nadměrného množství podávaných hormonálních léků ze skupiny glukokortikoidů, při hyperparatyreóze – tedy při nadměrné funkci příštítných tělísek, při hypertyreóze – tedy při nadměrné funkci štítné žlázy, při hypogonadizmu –  tedy při snížené funkci pohlavních žláz, při tzv. hyperprolaktinémii (což je zvýšená hladina hormonu prolaktinu v krvi), dále také při onemocnění cukrovkou). Sekundární osteoporóza se může u pacienta projevit také jako následek při užívání některých léků (nebo i jiných látek jako například glukokortikoidů, etanolu, tabáku, léků ze skupiny barbiturátů nebo heparinu) nebo z různých jiných dalších příčin (například z důvodů imobilizace – tedy dlouhodobé nepohyblivosti jedince, také při chronickém selhání ledvin, při jaterní chorobě, při malabsorpčním syndromu - pojem malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek, při chronické obstrukční plicní chorobě, při onemocnění revmatoidní artritidou, což je zánětlivé onemocnění kloubů. Sekundární osteoporóza může u pacientů vzniknout také při onemocnění sarkoidózou (sarkoidóza je multisystémové granulamatózní zánětlivé onemocnění nejasného původu, jedná se o autoimunitní onemocnění – tedy onemocnění způsobené působením vlastního systému obranyschopnosti proti organizmu  nemocného), dále při malignitě (texy při onemocnění pacienta některým zhoubným nádorem) a nebo jako následek dlouhotrvajícího pobytu jedince v beztížném stavu, například při meziplanetárním letu.

Chorobopis

Pacienti, kteří trpí onemocněním nekomplikovanou osteoporózou, mohou být v některých případech bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků a bez obtíží nebo mohou pouze pociťovat tupé bolesti v kostech, a to zejména v zádech v oblasti páteře. Kompresní zlomeniny obratlů vznikají v důsledku minimálního úrazu nebo dokonce i bez jakéhokoliv úrazu, a to zpravidla v oblasti páteřních obratlů, které nesou váhu těla (tedy od Th8 níže, tedy od 8. hrudního páteřního obratle níže, izolované zlomeniny od 4. hrudního obratle výše naopak budí podezření na postižení pacienta nádorovým onemocněním). Bolest bývá akutní (tj. náhle vzniklá), ve většině případů nikam nevyzařuje. Bolest se zhoršuje při fyzickém zatěžování, může být spojena s místní bolestivostí na pohmat, a obvykle po několika dnech nebo týdnech vymizí. Mnohočetné kompresní zlomeniny (ty vznikají tehdy, jestliže násilí působí v ose kosti, porušena je hlavně spongióza)  páteřních obratlů mohou následně způsobit tzv. dorzální kyfózu (jedná se o úhlovou deformitu páteře – výrazné prohnutí páteře směrem dozadu při pohledu ze strany) současně s přehnanou krční lordózou (tedy s jinou úhlovou deformitou v oblasti krční páteře, a sice se jedná o výrazné prohnutí krční páteře směrem dopředu při pohledu ze strany) a tyto deformity páteře bývají doprovázeny chronickou tupou bolestí (tu pacient pociťuje v důsledku nenormální zátěže vertebrálních svalů a vazů – tedy svalů a vazů v oblasti páteřních obratlů), která je obzvláště výrazná v oblasti dolní hrudní oblasti a také v bederní oblasti. Zlomeniny kostí v jiných lokalizacích (jako jsou například zlomeniny kyčelních kostí nebo zlomeniny v oblasti distální části předlokti) vznikají v naprosté většině případů zpravidla v důsledku pádu jedince.

Rozpoznání / vyšetření

Pro stanovení diagnózy postižení pacienta onemocněním osteoporózou mohou pomoci laboratorní vyšetřovací metody. Při primární osteoporóze je koncentrace vápníku a fosfátů v krevním séru nemocného zcela normální, stejně tak, jako dává normální výsledky elektroforetické vyšetření krevních bílkovin a vyšetření sedimentace červených krvinek. Hodnoty enzymu alkalické fosfatázy v krevním séru rovněž bývají normální, při přítomnosti zlomenin však mohou být sérové hladiny tohoto enzymu lehce zvýšeny. Koncentrace parathormonu (jedná se o hormon produkovaný v příštítných tělískách, který zvyšuje propustnost buněk pro vápenaté a fosfátové ionty, jeho hlavní funkcí je zvyšovat kalcémii, tedy hladinu vápníku v krvi) je snížena při postižení pacienta onemocněním osteoporózou I. typu a naopak zvýšena při postižení osteoporózou II. typu. Asi 20 procent žen postižených tzv. postmenopauzální osteoporózou má výraznou hyperkalciurii (tedy nález vysoké hladiny vápníku ve vylučované moči). Ukazatelé kostního metabolizmu (tedy látkové výměny v kostech) mohou být zvýšeny (například je zvýšené vylučování peptidů obsahujících hydroxyprolin močí nebo je zvýšené vychytávání 99mTc – methylen difosfonátu).

Jiné nenormální biochemické nálezy pak budí podezření spíše na postižení pacienta sekundární osteoporózou. Další metodou, která se běžně používá ke stanovení diagnózy postižení pacienta onemocněním osteoporózou je rentgenové vyšetření ( RTG ). Při RTG vyšetření kostí vykazují páteřní obratle sníženou radiodenzitu (tj. opacitu, což je rentgenologický termín k popisu typických změn na RTG snímku) následkem ztráty kostní trámčiny. Spoléhání na subjektivní posouzení kostní denzity na jednotlivém rentgenovém snímku popisujícím lékařem však může být zavádějící, protože osteopenii (osteopenie znamená hustotu kosti, je to výraz sloužící k popisu stavu kosti při úbytku kostní hmoty, hodnota osteopenie je určována dle bone mass density , podle WHO = Světové zdravotnické organizace - se jedná o osteopenii, pokud je hodnota bone mass denzity mezi −1,0 a −2,5 směrodatné odchylky) nelze rentgenologicky zjistit podle radiotranslucence, jestliže nebylo ztraceno více než 30 procent kostní hmoty. Výsledkem úbytku horizontálně (tj. vodorovně) orientovaných kostních trámců je zvýšený kontrast kortikálních hraničních kostních plotének a zbývajících vertikálně (tj. kolmo) orientovaných kostních trámců, které nesou celou hmotnost těla.

Pro zlomeniny obratlů je charakteristické klínovité zúžení páteřních obratlů, a to v přední části hrudní páteře, a balónovité zvětšení meziobratlových štěrbin v oblasti bederní bederní páteře. Ačkoliv vrstva kortikalis dlouhých kostí u pacienta trpícího osteoporózou může být úzká následkem nadměrné endostální resorpce kosti (vnější vrstva kostí je na povrchu lemována vrstvami kolagenního vaziva → endost na vnitřním povrchu, periost na vnějším, endostální resorpce kosti znamená odbourávání kosti v této kostní vrstvě) periostální povrch kosti zůstává hladký (na rozdíl od nepravidelného povrchu kortikalis kosti při subperiostální resorpci kosti, která zpravidla provází onemocnění pacienta hyperparatyreózou – tedy nadměrnou funkcí příštítných tělísek). Osteoporóza způsobená hormony glukokortikoidy vyvolá pravděpodobně ve většině případů zvýšenou propustnost lebečních kostí pro rentgenové paprsky, dále způsobí zlomeniny žeber a tvorbu nadměrného kostního svalku. Je nutno na tomto místě upozornit, že onemocnění osteomalacií (což je porucha tvorby kostí v dospělosti zpravidla při nedostatku vitaminu D, při kterém se neukládá dostatečné množství minerálních látek do bílkovinné základní hmoty a kost se stává měkkou) je možno při popisu zhotovených rentgenových snímků kostí pacienta zaměnit za osteoporotické změny. Obě choroby je však možno odlišit na základě nenormálních biochemických laboratorních nálezů v krevním séru nemocných a také na základě histologického vyšetření kostní biopsie (tedy na základě histologického vyšetření odebraného vzorku kostní tkáně pacienta). S neustále se zvyšující dostupností vyšetřovacích metod umožňujících přímé měření jedno- a dvojfotonové absorpce a také s možností vyhotovit kvantitativní vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií (zkráceně se označuje CT) je možné měřit kostní denzitu (tj. hustotu kostní hmoty) v oblasti bederní páteře, čehož lze s úspěchem využít při stanovení správné diagnózy postižení pacienta onemocněním osteoporózou, a také je možné takto sledovat odpovědi na případně nasazenou léčbu.

Léčba

Léčení pacienta s onemocněním osteoporózou může být preventivní (to je zabránění vzniku klinických příznaků), symptomatické (to znamená tlumení příznaků manifestních klinických obtíží pacienta ) a inhibiční ( to znamená obnovena ubývající kostní hmoty u nemocného). Prevence vychází ze zjištění rizikových faktorů a stanovení typu osteoporózy (tak například vybrané ženy v období po menopauze při velkém riziku vzniku onemocnění osteoporózou mohou dostávat suplementaci estrogenů – tedy užívají preventivně hormonální léčbu při fyziologickém snížení tvorby hormonů v jejich organizmu). Symptomatická léčba představuje například tlumení bolestí. Těžká akutní bolest v zádech z kompresivní zlomeniny páteřního obratle by měla být léčena ortopedickou podpůrnou pomůckou (tzv. ortézou), dále podáváním léků ze skupiny analgetik (tj. léků tlumících bolest), a v případě, že se u pacienta projevuje výrazný svalový spasmus paravertebrálního svalstva (tedy svalová křeč), aplikují se na postižené místo teplé obklady a jsou indikované také úlevové masáže. Při chronické bolesti v zádech může přinést úlevu také podpůrná ortopedická pomůcka, ale daleko lepší efekt má, a je to také mnohem fyziologičtější, provádění nápravných hyperextenzních (tj. natahovacích) cviků, která posilují ochablé paravertebrální svalstvo (tedy svaly zpevňující postavení páteře). Důležité ale je, aby takto postižený pacient v žádném případě nezdvihal těžké předměty, a musí být také opatrný tak, aby se vyvaroval pádů, a tím možných poranění. Imobilizace (tedy naprosté znehybnění – například klid na lůžku) by však měla být omezena jenom na nezbytné minimální období a naopak je vhodné výrazně podporovat vhodný režim léčebného tělocviku, protože normální pohyb je pro zdraví kostí životně důležitý. Provedená dvouletá studie u zdravých starších žen (tj. pouze žen v období šest let nebo více let po menopauze), které dostávaly 500 miligramů vápníku v tabletách denně jako suplementaci (tedy náhradu), ukázala sníženou kostní denzitu (tj. hustotu) u těch žen, jejichž přísun vápníku v potravě nedosahoval alespoň 400 miligramů na jeden den. Naopak žádnou změnu v kostní denzitě nebylo možno zaznamenat u těch žen, jejichž přísun vápníku v potravě byl vyšší než 400 miligramů na jeden den. U žen s nízkým přísunem vápníku bylo doporučeno vypít denně alespoň dvě sklenice mléka a užívat denně 400 IU (tj. mezinárodních jednotek) vitaminu D. Velké dávky vápníku podávané ústy jsou v naprosté většině případů nemocnými dobře snášeny. V mírných případech onemocnění osteoporózou se lze zpravidla spokojit s ústním podáváním tablet léku kalcium karbonátu v dávce 600 miligramů, a to 4 až 6krát denně (tato dávka odpovídá přísunu 1 až 1,5 gramu vápníku na jeden den).

Je ovšem třeba poznamenat, že lék ve složení kalcium citrát má vyšší obsah vápníku a vstřebává se lépe z trávicího traktu, a navíc má také méně vedlejších nežádoucích účinků. Ženy postižené těžším stupněm osteoporózy nebo s progredující formou této choroby by měly kromě náhrady vápníku v potravě dostávat navíc ještě náhradu hormonu estrogenu; například se podává lék obsahující konjugovaný estrogen v dávce 0,625 až 1,25 miligramů na den s pětidenní přestávkou každý měsíc, a sice proto aby se předešlo vzniku hyperplazie endometria (endometriální hyperplazie znamená abnormální přerůstání endometria, tj. děložní sliznice, vyvolané abnormálním zvýšením počtu buněk ve sliznici dělohy). Hormon estrogen může v některých případech u pacientky zastavit rozvoj osteoporózy nebo alespoň progresi této choroby zpomalit. Podávání hormonu estrogenu je nejúčinnější, jestliže se s ním začne u nemocné do 4 až 6 let po menopauze. Výsledky některých lékařských studií však ukazují, že může zpomalit úbytek kostní tkáně a snížit výskyt zlomenin i v takovém případě, jestliže se s jeho podáváním začne i mnohem později. Je zde ovšem nutné zmínit, že podávání hormonu estrogenu může mít i závažné vedlejší nežádoucí účinky. Estrogen například vyvolává krvácení v případě přerušení léčby asi až u poloviny léčených žen v postmenopauze a může také zvýšit riziko výskytu rakoviny endometria (tj. zhoubného nádoru děložní sliznice). Jestliže se současně s  hormonem estrogenem podávají hormony ze skupiny progestinů, například při podávání léku medroxyprogesteronu acetátu v dávce 10 miligramů na den, který se podává v posledních 10 dnech menstruačního cyklu, sice se snižuje riziko vzniku karcinomu endometria, avšak naopak se zase zvyšuje výskyt krvácení po vynechání současného podávání hormonu estrogenu, dále se vytváří nepříznivý profil sérových lipidů (tj. tuků v krevním séru nemocného) a může se zvýšit také riziko vzniku koronární (tj. cév v srdci) a cerebrovaskulární  tj. cév v mozku) trombózy (tj. vzniku krevní sraženiny ve dříve uvedených cévách).

Hormon estrogen u pacientů také zvyšuje riziko žlučových onemocnění, může však naopak snížit riziko vzniku ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. Riziko vzniku karcinomu prsu může být u pacientek s hormonální substitucí lehce zvýšeno. Ženy, které pro jeho nežádoucí účinky podávaný hormon estrogen nesnášejí nebo u nichž je léčba estrogenem kontraindikována, mohou dostávat namísto toho hormonální preparáty obsahující lososí kalcitonin v dávce 100 IU (tj. mezinárodních jednotek  /den, a to injekčně – aplikuje se podkožně – při současné suplementaci vápníku a při dostatečném přívodu vitamínu D v potravě. Muži, kteří trpí onemocněním osteoporózou, dostávají suplementaci (tj. náhradu) vápníku, a sice v dávce 1 až 1,5 gramu na den, jestliže jsou známky sníženého vstřebávání vápníku ( měřeného podle množství vápníku vyloučeného močí za 24 hodin, které je v těchto případech menší než 100 miligramů za den ), přičemž suplementace může být zvýšena až na dávku 3 gramy vápníku na jeden den, a dále mohou navíc dostávat 50 000 IU (tj. mezinárodních jednotek) vitaminu D dvakrát týdně. Při podávání takovéto dávky je ovšem nutné pečlivě sledovat hladinu vápníku v séru i v moči tak, aby se předešlo vzniku hyperkalcémie (tj. nadměrnému zvýšení hladiny vápníku v krevním séru), hyperkalciurii (tj. nadměrnému vylučování vápníku močí) a nebo dokonce i selhání ledvin. Jeví se pravděpodobné, že kombinovaná léčba s podáváním 50 miligramů fluoridu sodného na jeden den a současné suplementaci nejméně 1 gramem vápníku na den zvyšuje u pacienta kostní hmotu, avšak kost je nenormální (zvyšuje se totiž denzita trámčité kosti, ale současně klesá denzita kostní vrstvy kortikalis) a navíc je kost křehčí. Podávání fluoridu pacientů trpícím osteoporózou se proto běžně nedoporučuje. Podávání léků ze skupiny bifosfonátů brzdí u nemocných kostní resorpci (tj. odbourávání kosti) zprostředkovanou osteoklasty (což jsou buňky, které absorbují, odbourávají nebo rozrušují kostní tkanivo). Ve větších podávaných dávkách však mohou bifosfonáty bránit mineralizaci osteoidu (tj. ukládání vápníku do dosud nezpevněné kostní tkáně). Výsledky některých lékařských studií, které probíhaly 2 až 3 roky a v jejichž rámci byla prováděna intermitentní léčba (tj. přerušené podávání) lékem etidronátem dvojsodným, a sice v dávce 400 miligramů na den po dobu 2 týdnů, po kterých následovala přestávka na dva a půl až tři měsíce, ukázaly, že se zvyšovala kostní hmota a snižovalo se u pacientů riziko zlomenin páteřních obratlů. Přitom současná suplementace vápníku v dávce 500 miligramů denně byla prováděna buď nepřetržitě, nebo jenom v údobích, kdy se zároveň nepodával lék etidronát. Účinek podávání léků etidronátu  a dalších léků ze skupiny bifosfonátů je dále pečlivě zkoumán. Probíhá i rozsáhlý výzkum možného pozitivního účinku podávání růstových faktorů pacientům postiženým onemocněním osteoporózou.