Neurogenní artropatie

Charcotova neuroartropatie. Charcotova noha

Onemocnění neurogenní artropatie (nebo se používají názvy neuropatická atropatie anebo Charcotovy klouby) se klinicky projevuje jako destrukční artropatie (tj. postižení kloubů, které má za příčinu jejich znetvoření) spojená s porušeným vnímáním bolesti nebo s porušeným polohocitem.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Snížené vnímání hluboké bolesti (neboli propriocepce) narušuje normální ochranné reflexy kloubu, takže jakékoliv náhodné poranění (zejména pak ovšem opakovaná drobná poranění) a nebo drobné periartikulární fraktury (tj. drobné zlomeniny kostí lokalizované v blízkosti kloubů) mnohdy u pacienta proběhnou nepostřehnuty. Zlomeniny kostí a poškození kloubů s následnými reparačními změnami v průběhu hojení mohou být také způsobeny zvýšeným průtokem krve kostí vlivem reflexní vazodilatace (tj. vlivem rozšíření krevních cév) s následnou aktivní kostní resorpcí (tj. odbouráváním kostní tkáně). Existuje celá řada chorob, které vyvolávají onemocnění neurogenní artropatií, jako jsou například diabetes mellitus, tabes dorsalis, syringomyelie, Arnoldova – Chiariho malformace, spina bifida s meningomyelokélou, lepra, nádory a poranění periferních nervů a míchy, degenerační míšní onemocnění s útlakem nervových kořenů, sekundární amyloidóza, gigantismus, degenerace míchy, porušené vnímání bolesti při podávání léků – zejména glukokortikoidů do kloubů, celkové podávání protizánětlivých léků, nadměrné požívání alkoholu, vrozená necitlivost na bolest, různá dědičná neurologická onemocnění. Mezi pomocné faktory, které urychlují progresi onemocnění neurogenní artropatií, patří nitrokloubní ukládání krystalů kalcium pyrofosfát dihydrátu s následnou zánětlivou reakcí, místní infekce kloubu při onemocnění leprou nebo při cukrovce, svalová hypotonie (tedy oslabené napětí svalstva), uvolněné vazy a roztažení kloubního pouzdra výpotkem.

Chorobopis

V časném stadiu onemocnění se neurogenní artropatie v mnohých případech zaměňuje za osteoartritidu (osteoartrózu). Zpravidla se v této fázi vývoje klinicky manifestuje choroba mírnou bolestí v postiženém kloubu, dále výrazným – velmi často hemoragickým (tedy krvavým) výpotkem v kloubu a subluxací (tedy vysunutím kloubu z normálního správného postavení) a nestabilností postiženého kloubu. V tomto stadiu onemocnění často dochází k úplné akutní dislokaci kloubu (tj. k vykloubení). Onemocnění neurogenní artropatií progreduje mnohem rychleji než onemocnění osteoartritidou (osteoartrózou). Artropatie sice může začít až dlouho po začátku neurogenní poruchy, poté však může rychle postupovat a v několika měsících způsobit naprostou dezorganizaci postiženého kloubu. V klinickém obrazu plně rozvinutého Charcotova kloubu mohou převládat buď hypertrofické nebo destrukční změny anebo mohou být nálezy smíšené. Bolest velmi často chybí nebo je jenom mírnější intenzity, než bychom v souvislosti se stupněm destrukce kloubu očekávali. Jestliže však choroba rychle progreduje a je provázena periartikulárními frakturami (tedy zlomeninami v blízkosti kloubů) nebo tenzními hematomy (tedy krevními výrony, které působí tlakem na kloub), mohou pacienta provázet bolesti intenzivnější.

Kloub je v těchto případech zduřelý následkem nadměrné tvorby kosti a masivního kloubního výpotku. Příčinou deformit jsou zlomeniny kostí s dislokací (tedy posunem) úlomků, nebo dislokace jako následek destrukce kloubní chrupavky, uvolněné vazy a hypotonie svalů (tedy malé svalové napětí). Zlomeniny a kostní metaplazie vedou ke vzniku volných tělísek (tvořených kostí nebo chrupavkou), která se v kloubu pohybují a vyvolávají drsný škrábavý krepitus (tedy škrábavý zvuk), který je v řadě případů slyšitelný v okolí a je zpravidla více nepříjemný okolí než samotnému pacientovi. Takto postižený kloub může vyvolávat dojem „pytle plného kostí“. Ačkoliv postižena může být většina kloubů v lidském těle, samotný kolenní kloub je postižen stejně často jako všechny ostatní klouby v lidském těle dohromady. Distribuce změn závisí do značné míry na základní chorobě, kterou pacient trpí. Tak například při onemocnění tabes dorsalis nebo cukrovce jsou postiženy klouby na dolních končetinách (zpravidla kolenní a kyčelní klouby při onemocnění tabes dorsalis; klouby nohy zase při onemocnění cukrovkou).

Při onemocnění syringomyelií bývají nejspíše postiženy klouby na horních končetinách, zejména loketní a ramenní klouby. Mnohdy je postižen jenom jeden kloub; zpravidla však ne více než dva nebo tři klouby (s výjimkou drobných kloubů nohou), a sice s asymetrickou distribucí (tj. s nerovnoměrným rozložením v těle). Ke komplikacím onemocnění neurogenní artropatií patří septická artritida (tj. infekční zánět kloubu) a stlačení přilehlých struktur, například krevních cév, nervů nebo míchy. Místní příznaky onemocnění lze jenom nesnadno interpretovat, avšak celkové projevy (například malátnost a horečka) ukazují, že by měl být aspirován (tedy jehlou odsát) tekutý kloubní obsah a nitrokloubní tekutina kultivována (tj. nitrokloubní tekutina by měla být mikrobiologicky vyšetřena na přítomnost infekčního agens).

Rozpoznání / vyšetření

Na diagnózu onemocnění neurogenní artropatií bychom měli pomyslit vždy u každého nemocného, který trpí odpovídající neurologickou chorobou a u kterého se vyvine destrukční, ale poměrně nebolestivá artropatie, a sice po několika letech od začátku základního neurologického onemocnění. Při nekomplikovaném onemocnění neurogenní artropatií se popisuje abnormální nález při vyšetření galiovou scintigrafií (tj. při vyšetření pomocí aplikování radioaktivních izotopů). Rentgenové vyšetření pak ukáže zduřelý kloub s kloubním výpotkem a subluxací (tj. s částečným posunutím kostí v postiženém kloubu). Obvyklá je skleróza konců přilehlých kostí (tj. ztuhnutí konců kostí), která však může při pokročilých destrukcích chybět. Kosti bývají deformované a zpravidla bývá patrná novotvořená kost v sousedství kortikalis, která začíná přímo v kloubním pouzdru a v mnoha případech se šíří podél dříku dlouhé kosti. Jenom zřídka se v měkkých tkáních vyvine kalcifikace (tj. ukládání vápníku) a osifikace (tj. vytváření kostní tkáně), které mají za následek kostní přemostění kloubu. Tyto změny však mohou být pouze přechodné, takže i rozsáhlé kalcifikace měkkých tkání (tj. rozsáhlá ložiska uloženého vápníku) se do příštího rentgenového snímkování mohou zcela vytratit. Na kloubních okrajích pozorujeme veliké, bizarně tvarované osteofyty (tj. kostěné výrůstky ); ty se mohou odlomit a vytvořit početná nitrokloubní volná tělíska, která jsou pro tuto chorobu charakteristická. I když chybí jakékoliv klinické podezření na postižení obratlů, může jejich snímek při rentgenovém vyšetření ukázat charakteristické osteofyty tvaru „papouščího zobáku“. Skutečný rozsah chorobných změn na kloubech pomůže zjistit vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií.

Léčba

U rizikového pacienta, který trpí některou chorobou vyvolávající neurogenní artropatii    (například s onemocněním tabes dorsalis), je možné se pokusit o profylaxi vzniku artropatie (tj. učinit určitá preventivní opatření). Rozvoj neuroartropatie lze zastavit časným stanovením diagnózy a okamžitě učiněnými následnými opatřeními. Především je nutno okamžitě znehybnit mnohdy nebolestivé zlomeniny. Nestabilní kloub by měl být chráněn přiloženými dlahami anebo nošením speciální obuvi. Při těžce dezorganizovaném kloubu může přinést léčebný úspěch provedení artrodézy (tj. trvalé chirurgicky provedené znehybnění postavení kostí v kloubu) s vnitřní fixací (což je kompresní technika) a přiměřená transplantace kosti. Dobrých výsledků s totální umělou náhradou kyčelního nebo kolenního kloubu dosáhneme v době, kdy choroba neprogreduje. Nicméně hlavní riziko tohoto způsobu léčby stále představuje uvolnění a dislokace kloubní protézy. Úspěšné léčení základního onemocnění může progresi artropatie zpomalit, a dokonce, jestliže je kloubní destrukce v samém začátku, celý proces i zvrátit.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události