Jako absces jater se označuje ohraničené nahromadění hnisu v játrech obvykle způsobené bakteriální infekcí.
Etiologickým agens (tedy vyvolávajícím původcem) jaterních abscesů jsou v naprosté většině případů buďto améby (neboli měňavky, jedná se o druh prvoka) nebo bakterie (a sice hnisavé). K bakteriálním abscesům dochází (1) při tzv. ascendentní (tj. vzestupné) cholangitidě (tedy zánětu vývodných žlučových cest), který vzniká ve žlučových cestách, jestliže jsou částečně nebo zcela obtulovány (tedy zablokovány), a to buďto žlučovým kamenem, nádorem nebo strikturou (tedy chorobným zúžením průsvitu žlučových cest, vyvolávaným zejména zjizvením); (2) při portální bakteriémii (tedy při rozšíření bakterií do tzv. portálního oběhu, resp. portálního jaterního oběhu, který představuje funkční složku oběhu jater, jeho hlavní součást tvoří cca 8 cm dlouhý kmen vena portae = tzv. vrátnicové žíly, který vzniká za hlavou pankreatu = slinivky břišní, soutokem v. mesenterica superior = latinský název žíly sbírající krev z tenkého střeva a části střeva tlustého, a vena splenica = vena lienalis = slezinná žíla), která vzniká při onemocnění divertikulitidou (neboli záněty střevních výchlipek, jedná se o časté onemocnění zažívacího ústrojí) nebo apendicitidě (neboli zánětu slepého střeva, přesněji ovšem zánětu červovitého přívěšku slepého střeva, což je náhlá příhoda břišní spočívající v zanícení apendixu)
(3) při celkové bakteriémii (tedy při průniku a rozšíření se bakterií v celém krevním oběhu nemocného), která má původ na vzdáleném místě v těle pacienta a mikroorganizmy se dostávají do jater cestou jaterních tepen; (4) přímým šířením z infikovaného okolí mimo biliární trakt (tedy mimo žlučové vývodné cesty); a (5) při poranění buď penetračním (tedy při poranění, které proniká stěnou břišní a které má za následek přímé zanesení bakterií do jater) nebo tupým, které vede k vytvoření hematomu = výronu krve, jenž je sekundárně následně infikován. Příčina je v naprosté většině případů obvykle zřejmá, ale v některých případech však může být zdroj vzniku abscesu nejasný. Většinou jsou jaterní abscesy solitární (tedy ojedinělé), ale při celkové bakteriémii nebo při úplné obstrukci (tj. při zablokování) žlučových cest jsou běžné abscesy mnohočetné (i když jsou zpravidla pouze mikroskopických rozměrů). Při celkové bakteriémii, která je vyvolaná infekcí, jsou nejběžnějšími patogeny bakterie ze skupiny streptokoků nebo stafylokoků.
Abscesy, jejichž původ je ve žlučových cestách, jsou v naprosté většině případů vyvolávány bakteriemi ze skupiny aerobních gram – negativních tyček ( tedy bakteriémií, které rostou pouze za přístupu vzduchu, nenabarví se při použití nejběžnějšího v mikrobiologii využívaného barvení podle Grama a mají makroskopický tvar tyček ), jako jsou například Escherichia coli a nebo Klebsiella. Naproti tomu při sekundárním postižení při portální bakteriémii (vysvětlení viz výše) z nitrobřišní infekce jsou obvykle v abscesech přítomné jako aerobní gram – negativní tyčky, tak anaerobní bakterie (tedy také bakterie, které rostou pouze v prostředí bez přístupu vzduchu).
Charakteristickým klinickým projevem toho, že pacient je postižen mnohočetnými jaterními abscesy, které vznikly při celkové bakteriémii ( tedy při průniku a rozšíření se bakterií v celém krevním oběhu pacienta ) nebo abscesy v játrech, které mají původ ve žlučových cestách, bývá obvykle prudký začátek obtíží. Přitom mezi manifestními klinickými projevy u těchto nemocných dominují ty nálezy, které provázejí vyvolávající základní onemocnění. Při postižení jedince solitárními ( tedy ojedinělými ) jaterními abscesy je začátek potíží v naprosté většině případů pozvolný a manifestní klinické příznaky se u takového nemocného zpravidla začnou projevovat až po několika týdnech. Přitom zvýšení tělesné teploty ( někdy až vysoká horečka ) bývá hlavním a v některých případech také jediným klinickým příznakem. I když je třeba poznamenat, že většina pacientů postižená onemocněním jaterními abscesy trpí vedle zvýšené teploty dále také nechutenstvím, nauzeou ( tj. nevolností ), úbytkem tělesné hmotnosti a celkovou slabostí. Pravý horní kvadrant břišní ( tedy pravá horní čtvrtina břicha, což je místo, kde jsou v lidském těle játra normálně uložena ) je bolestivý a při vyšetření pacienta pohmatem také palpačně citlivý. Asi v polovině případů postižení pacientů jaterními abscesy nacházíme hepatomegalii ( tedy celkové zvětšení objemu jater ), pouze v některých případech je slyšitelný i pohrudniční šelest.
Žloutenka se u nemocných s jaterními abscesy vyskytuje obvykle pouze při obstrukci biliárního traktu ( tedy v těch případech, jestliže dojde k blokádě žlučových cest ). Komplikacemi jaterních abscesů může být u postižených jedinců tvorba abscesů v podbráničních prostorech, krvácení do abscesové dutiny, ruptura ( tj. prasknutí ) abscesu a provalení jeho obsahu do plic, či do pohrudniční dutiny nebo do peritoneální dutiny ( tj. do dutiny břišní vystlané pobřišnicí ). Bohužel však i při brzkém stanovení správné diagnózy a následné odpovídající léčbě se úmrtnost pacientů na onemocnění těmito abscesy pohybuje od 10 do 30 procent, přitom nemocní trpící mnohočetnými jaterními abscesy mají vyšší úmrtnost než nemocní se solitárními jaterními abscesy.
Vzhledem k často minimálním nebo jen nevýrazným manifestním klinickým příznakům postižení pacienta onemocněním jaterními abscesy nestačí zpravidla ke stanovení správné diagnózy pouze pečlivé vyšetření pacienta lékařem. Ke stanovení diagnózy je nezbytné použít další vyšetřovací metody. Při běžném vyšetření odebraného vzorku krve od pacienta trpícího jaterním abscesem se objevují zpravidla následující abnormální nálezy, jako jsou anémie (tedy chudokrevnost, což znamená snížený počet červených krvinek), leukocytóza (tedy zvýšený počet bílých krvinek), zvýšená sedimentace červených krvinek, zvýšení hladiny enzymu alkalické fosfatázy v krvi pacienta, dále rovněž pokles hladiny albuminu a středně zvýšená hladina bilirubinu v krevním séru (tedy zvýšená hladina žlučového barviva). Nález pozitivní hemokultury (tedy kultivační průkaz přítomnosti bakterií v krvi pacienta při mikrobiologickém vyšetření odebraného vzorku krve) bývá jenom u menšiny pacientů postižených jaterními abscesy.
Asi u poloviny nemocných trpících jaterními abscesy může být při rentgenovém vyšetření hrudníku nalezena tzv. pravostranná bazální atelektáza (tj. nevzdušnost dolní části pravé plíce), nebo také pleurální výpotek (tj. přítomnost volné tekutiny v dutině hrudní), či pneumonie (tedy zánět plic) nebo zvýšené postavení pravé poloviny bránice. Velmi prospěšné k průkazu jaterních abscesů bývá použití sonografického vyšetření. Jaterní absces, který má průměr větší než 2 centimetry, může být zjištěn při provedení ultrazvukového vyšetření. Sonograficky lze rozlišit, jestli se ve zjištěném ložisku jedná o útvar vyplněný tekutinou nebo zda se jedná o solidní (tedy jednolitý ) útvar, a tedy, zda se jedná o jaterní absces nebo nádor. Suverénně nejlepší vyšetřovací metodou ke stanovení eventuální přítomnosti jaterních abscesů je vyšetření pacienta rentgenovou počítačovou tomografií, která má proti ultrazvukovému vyšetření větší rozlišovací schopnost. U pacientů s příznaky jaterního abscesu a s pozitivním nálezem na ultrazvukovém vyšetření nebo s pozitivním nálezem při vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií (tj. CT) je nejdůležitějším problémem rozlišit, jestli se jedná o hnisavý nebo amébový absces. Jaterní abscesy, které jsou vyvolány prvokem ze skupiny améb (amébové abscesy), ustupují velice dobře při léčbě s využitím celkového nasazení samotné chemoterapie (zpravidla se využívá léků metronidazolu, chlorochinu nebo emetinu).
Amébové jaterní abscesy v naprosté většině případů nevyžadují chirurgickou léčbu spočívající v operačně provedené drenáži. Na amébový původ jaterního abscesu poukazují následující zjištěné faktory: věk nemocného pod 50 let, mužské pohlaví, trvání obtíží méně než 2 týdny, spíše solitární než mnohočetné abscesy, dále nález prvoka Entamoeba histolytica ve stolici postiženého jedince a také naprosté chybění faktorů, které napomáhají tvorbě bakteriálních abscesů. Nejdůležitějším rozlišovacím znakem však je, že prakticky všichni pacienti, kteří trpí onemocněním amébovým abscesem, mají pozitivní výsledky testů jejich krevního séra na přítomnost prvoka Entamoeba histolytica.
Léčení pacienta trpícího onemocněním jaterními abscesy zahrnuje použití antimikrobních prostředků a vypuštění hnisu z abscesové dutiny, a sice nejlépe perkutánní drenáží (tedy napíchnutím abscesové dutiny injekční jehlou přes neporušenou kůži a celou břišní stěnu) a aspirací hnisavého obsahu abscesu touto jehlou, a nebo zavedením drénu vpichem přes neporušenou stěnu břišní do abscesové dutiny a jeho ponecháním po určitou dobu nezbytnou k vyhojení abscesu. Chirurgické řešení, které spočívá v operačním otevření abscesového ložiska a vypuštění jeho obsahu, je indikováno u pacientů, u nichž je přítomno onemocnění vyžadující laparotomii (tedy chirurgické otevření dutiny břišní) a také u těch, kteří nezareagovali pozitivně na nasazenou konzervativní léčbu (tedy na podanou chemoterapii – jak uvedeno viz výše).
V takovém případě, jestliže není bezpečně znám mikroorganizmus vyvolávající jaterní absces, může být ke krytí infekce pacientovi podáno celkově antibiotikum cefoxitin nebo cefotetan samotný nebo kombinaci antibiotik klindamycinu a aminoglykosidu (například lze použít antibiotikum ze skupiny aminoglykosidů tobramycin nebo gentamycin), a to až do doby, než je bezpečně znám konkrétní bakteriální původce, který vyvolal jaterní absces. K zabránění relapsů (tedy opětovnému výskytu jaterních abscesů) je antibiotická terapie zpravidla podávána i několik týdnů současně se zavedenou drenáží abscesového ložiska. Je třeba poznamenat, že některé jaterní abscesy mohou vymizet již v průběhu nasazené samotné antibiotické léčby.
Emailu
Zaregistrovat se
