Infekční artritida

Onemocnění nazývané infekční artritida je zánět kloubu způsobený infekcí synoviálních tkání (tedy měkkých tkání v kloubech) pyogenními bakteriemi (tedy bakteriemi, které způsobují hnisavý zánět) nebo jiným infekčním agens.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Kloub může být infikován kterýmkoliv patogenním mikrobem. Příčinným činitelem jsou nejčastěji bakterie, pro které je typické, že vyvolávají akutní artritidu. U malých dětí jako původci onemocnění infekční artritidou převažují zpravidla následující bakterie – stafylokoky, Haemophilus influenzae a dále skupina bakterií, které se označují jako gram – negativní tyčinky (tento název pochází od typické reakce těchto bakterií při mikrobiologickém mikroskopickém vyšetření - při barvení preparátu  podle Grama rozdíl mezi skupinami bakterií gram – pozitivními a gram - negativními spočívá v tom, že gram - pozitivní bakterie po obarvení trifenylmethanovým barvivem, což je krystalová violeť, a po následném moření roztokem jodidu draselného, což je tzv. Lugolův roztok, zadržují komplex krystalové violeti v buněčné stěně a neodbarvují se organickým rozpouštědlem, jako je ethanol nebo aceton.

Kdežto u gram - negativních bakterií se tento komplex z buněčné stěny ethanolem nebo acetonem vymývá). Starší děti a dospělí pacienti bývají nejčastěji infikováni gonokoky, stafylokoky, streptokoky nebo pneumokoky. Akutní artritida může být v každém věku sdružena s virovou infekcí (jako například s onemocněním zarděnkami, parotitidou – tj. zánětem příušní žlázy, dále s infekcí lidským parvovirem, virem lidského imunodeficitu - tj. virem HIV, nebo virem hepatitidy B – tj. virem, který způsobuje infekční zánět jater typu B). Příčinou chronické artritidy může být Mycobacterium tuberculosis (podrobně v kapitole o onemocnění tuberkulózou) a jiné mykobakterie nebo houby, jako jsou například Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis a Candida albicans. Mikroby se do kloubu dostanou zpravidla krevní cestou, avšak k přímému zavlečení bakterií nebo hub do kloubu může dojít nechtěně při operaci nebo při léčebném vstříknutí léku do kloubu nebo také v důsledku poranění. Ke vzniku bakteriální artritidy jsou obzvláště vnímaví ti nemocní, kteří trpí současně probíhajícím onemocněním revmatoidní artritidou, a nebo pacienti s chronickým kloubním zánětem.

Chorobopis

Manifestní klinické projevy onemocnění infekční artritidou jsou rozdílné podle věku pacienta. Kojenec postižený septickou artritidou křičí a má horečku. Vyšetřením zpravidla u postiženého kojence zjistíme nemožnost spontánních pohybů končetinou, bolestivost na pohmat nebo bolest při pasivním pohybu v postiženém kloubu. Starší děti a dospělí pacienti s bakteriální artritidou, jestliže však není vyvolána gonokoky, si obvykle stěžují na akutní bolest v postiženém kloubu (nejčastěji bývá postiženo koleno, dále pak rameno, zápěstí, kyčel, prsty a loket) a na ztuhlost kloubu. Vyšetřením zpravidla zjišťujeme, že kloub zasažený artritidou je horký a bolestivý na pohmat, a také zduřelý se známkami výpotku uvnitř kloubu. Ve většině případů onemocnění infekční artritidou nacházíme také jiné známky infekce (například celkové známky infekce, jako jsou horečka, třesavka a zimnice, v laboratoři nacházíme leukocytózu – tj. zvýšený počet bílých krvinek). Nicméně ti nemocní, kteří užívají protizánětlivé léky, mohou vykazovat jenom nevelkou místní nebo celkovou odpověď organizmu na postižení infekcí. Jestliže u pacienta s onemocněním infekční artritidou zjistíme v anamnéze (tj. v předchorobí) nedávno proběhlé onemocnění uretritidou (tj. zánětem močové trubice), salpingitidou (tj. zánětem vejcovodů a vaječníků u žen) nebo postižení hemoragickými vesikulárními kožními lézemi (tj. ložisky kožního postižení s tvorbou krvavých puchýřků na kůži), nasvědčuje tento nález na onemocnění infekční artritidou, která je způsobena gonokoky (podrobně viz kapitola věnovaná onemocnění kapavkou). Mykobakteriové a houbové artritidy jsou v typickém případě onemocnění chronická a monoartikulární (tj. postihují zpravidla pouze jeden kloub v těle pacienta).

Rozpoznání / vyšetření

Ke stanovení správné diagnózy onemocnění infekční artritidou potřebujeme značný stupeň podezření, a to zejména u nemocných, kteří trpí současnou chronickou kloubní chorobou. I jestliže máme pouze minimální podezření, že některý kloub v těle pacienta by mohl být infikován, musíme z postiženého kloubu aspirací odebrat vzorek kloubní tekutiny a pátrat v něm po možném infekčním bakteriálním původci onemocnění za použití mikrobiologické metody barvení podle Grama a metody kultivace bakteriálních kmenů. Protože akutní bakteriální artritida je často projevem bakteriémie (tj. přítomnosti bakterií v krevním oběhu pacienta), měli bychom odebrat materiál k mikrobiologickému vyšetření ze všech možných zdrojů infekce, zejména vzorek krve, sputum, vzorek mozkomíšní tekutiny a obsah abscesu (tj. ohraničené dutiny vyplněné hnisem). U nemocných s bakteriální artritidou, která není způsobena gonokoky, je kultivace ze vzorku synoviální tekutiny z postiženého kloubu téměř ve všech případech pozitivní, jestliže ovšem nemocný neužíval před odběrem vzorku k vyšetření antibiotika. U nemocných s onemocněním infekční artritidou, která je způsobena gonokoky, se v  časné fázi choroby zpravidla nezdaří mikrobiálního původce onemocnění (tedy gonokoka) v odebraném vzorku synoviální tekutiny z postiženého kloubu prokázat.

Odebrané hemokultury (tedy vzorky krve pacienta) jsou pozitivní (tedy podaří se prokázat bakteriálního původce onemocnění) pouze asi ve 20 procentech všech případů onemocnění. Jestliže se v časné fázi onemocnění nepodaří mikrobiálního původce infekční artritidy izolovat, lze stanovení správné diagnózy opřít o laboratorní výsledky, a sice pro onemocnění infekční artritidou mohou svědčit tyto následující nálezy v synoviální tekutině: nález více než 10 tisíc leukocytů (tj. bílých krvinek) v jednom mikrolitu krve, dále nález více než 90 procent polymorfonukleárních leukocytů (tedy určitého typu bílých krvinek) v diferenciálním krevním obraze, dále nalezený poměr výše hladiny glukózy v synoviální tekutině v postiženém kloubu ku výši hladiny glukózy v krvi pacienta je menší než jedna polovina, dále nález chatrné mucinové (tj. hlenové) sraženiny, také nepřítomnost krystalů močové kyseliny a kalcium pyrofosfát dihydrátu. Mezi bakterie, které mohou vyvolat onemocnění akutní infekční artritidou, ale které lze jenom velmi nesnadno mikrobiologickou metodou kultivace izolovat, patří zejména spirochety, které vyvolávají onemocnění příjicí (tj. syfilis) a lymeskou artritidu. U každého případu chronické monoartikulární artritidy (tj. izolovaného chronického zánětu jednoho kloubu) je naprosto nutné pomýšlet na možnost přítomnosti mykobakteriálních a mykotických organizmů, které onemocnění mohou vyvolávat. Tyto vyvolávající organizmy je nesnadné z odebraného vzorku synoviální tekutiny z postiženého kloubu izolovat, a správná diagnóza často závisí na jejich odhalení při mikroskopickém vyšetření a kultivaci vzorku synoviální tkáně z postiženého kloubu získaného biopsií. Jestliže ovšem obvyklé mikrobiologické kultivační metody nevedou k úspěchu, je třeba ke stanovení původce onemocnění zvážit také možnost izolace virů, mykoplazmat nebo chlamydií, jako možných infekci vyvolávajících agens.

Léčba

Onemocnění akutní bakteriální artritidou patří mezi naléhavé příhody. Jestliže není kloub okamžitě a správně léčen, může dojít k jeho úplné destrukci (tedy ke zničení). Úspěšná terapie spočívá v časném podání vhodných antibiotik, a to dokonce ještě před izolováním infikujícího mikroorganizmu a před vyšetřením jeho citlivosti na jednotlivá antibiotika. První výběr antibiotika záleží na odhadu nejpravděpodobnějšího vyvolávajícího mikroorganizmu (například zpravidla nasadíme antibiotikum penicilin sexuálně aktivnímu mladému a jinak zdravému jedinci; zase naopak nasadíme některé antibiotikum se širokým spektrem účinnosti staršímu pacientovi se sníženou obranyschopností). Vhodné antibiotikum by se mělo podávat parenterálně (tedy zpravidla nitrožilně), protože vstřebávání perorálně podaného antibiotika (tedy antibiotika podaného ústy v tabletách) nemusí být dostatečné. Jakmile je k dispozici výsledek vyšetření citlivosti mikroba, který vyvolává infekci, na jednotlivá antibiotika, je možné léčbu změnit a přejít na antibiotikum nejméně toxické a také nejlevnější. Nitrokloubní podávání antibiotika při léčení infekční artritidy může vyvolat synovitidu (tj. zánět nitrokloubní vystýlající blány) a je indikováno jenom v ojedinělých případech. S léčením by se mělo pokračovat ještě alespoň 2 týdny nebo i déle po odeznění všech subjektivních i objektivních příznaků nitrokloubního zánětu  Odběr vzorku synoviální tekutiny z postiženého kloubu aspirací by měl být prováděn a také vyšetřován mikrobiologickou metodou kultivace na přítomnost bakteriálních kmenů každý den nebo dokonce ještě častěji, aby se odstraňoval nahromaděný hnis v kloubní dutině a posléze aby se potvrdilo dosažení sterility kloubní tekutiny v průběhu léčby.

Jestliže totiž ani po 48 hodinách léčení s použitím antibiotik není patrno žádné klinické zlepšení a k očekávané sterilizaci kloubní tekutiny v postiženém kloubu nedojde, je nutno způsob léčby pozměnit. Musíme přizpůsobovat volbu používaného druhu antibiotika a také jeho dávkování tak dlouho, dokud se neprokáže, že se nitrokloubní tekutina ve zředění 1 : 8 nebo i větším vyznačuje  účinnou baktericidní aktivitou proti vyvolávajícímu agens (tedy takovou hladinou účinného antibiotika v nitrokloubní tekutině, která usmrcuje mikrobiálního původce zánětu). Chirurgické ošetření, které spočívá v drenáži kloubu, je namístě v tom případě, když aspirace kloubní tekutiny injekční jehlou je nesnadná (například při infekci kyčelního kloubu), nebo jestliže se nepodaří nejpozději do 48 hodin dostat infekci kloubu pod kontrolu. K úlevě bolesti v akutní fázi zánětlivého onemocnění je vhodné přiložení znehybňující dlahy, která zamezí pohybu v postiženém kloubu. V následné rekonvalescenci pomůže vhodně prováděná fyzikální terapie zajistit návrat optimální funkce kloubu. Antimikrobiální léčba artritidy, která je způsobena mykobakteriemi nebo mykotickými organizmy, se neliší od léčby ostatních těžkých infekcí vyvolaných těmito původci a používají se také stejné preparáty (podrobně viz příslušné kapitoly věnované mykobakteriálním a mykotickým infekčním onemocněním). Virová artritida má zpravidla samolimitující charakter (tj. zpravidla sama spontánně odezní) a dobře reaguje na symptomatickou léčbu (tedy takovou léčbu, která směřuje pouze k potlačení manifestních klinických příznaků, ale není zaměřena proti virům, které onemocněná vyvolávají).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události