Hrudní punkce a drenáž

A: Hrudní punkce

Hrudní punkce je lékařský výkon, prováděný vždy za pobytu pacienta na nemocničním lůžku. Jde o jednorázové nabodnutí pohrudniční dutiny dutou jehlou. Cílem výkonu je odstranit patologický obsah (tekutinu nebo vzduch) z pohrudniční dutiny.

Pohrudniční dutina je prostor vystlaný pohrudnicí (pleurou), která svým nástěnným (parietálním) listem - pohrudnicí - pokrývá zevnitř hrudní stěnu a útrobním (viscerálním) listem - poplicnicí - pokrývá povrch plíce, s níž pevně srůstá. Za normálních okolností je pohrudniční dutina jen nepatrnou štěrbinou vyplněnou minimálním množstvím tekutiny, umožňující vzájemný posun listů pohrudnice při dýchání.

U onemocnění plíce, hrudní stěny, srdce, u nemocí provázených snížením osmotického tlaku krve (např. pokles hladiny bílkovin) a u některých onemocnění nitrobřišních orgánů uložených v horní břišní etáži pod bránicí dochází k hromadění tekutiny v pohrudniční dutině, s následným stlačením plicní tkáně, které může vyvolat až akutní dechovou nedostatečnost. Přítomnost tekutiny v pohrudniční dutině nazýváme fluidotorax, ať jde o tekutinu zánětlivé povahy (exudát) nebo nezánětlivé povahy (transsudát). Hemotoraxem rozumíme krev v pohrudniční dutině, chylotorax znamená přítomnost mízy (lymfy), pyotorax neboli empyém představuje přítomnost hnisu.

V pohrudničním prostoru je normálně negativní tlak, který způsobuje, že útrobní pleura sleduje spolu s plící parietální pleuru, jinak řečeno při zvětšení hrudníku během nádechu se nerozšiřuje štěrbina mezi oběma listy pleury. Dojde-li ke spojení pohrudničního prostoru s atmosférou, proniká atmosferický vzduch do pohrudniční dutiny dle tlakového spádu, dokud se tlaky nevyrovnají. Plíce se přitom smrští navnitř směrem ke své cévní stopce. Přítomnost vzduchu v pohrudniční dutině nazýváme pneumotorax. Pneumotorax vzniká při poranění hrudní stěny (nejčastěji bodná a střelná poranění) nebo při protržení útrobní pleury (zánět plic s hnisavým ložiskem, prasknutí plicního „puchýře“ - tzv. buly - u rozedmy plic).

Diagnostické důvody hrudní punkce: Nejčastějším důvodem k odběru tekutiny z pohrudniční dutiny je rentgenologicky potvrzená přítomnost výpotku nejasného původu. Odebraný vzorek výpotku je vyšetřen mikroskopicky (tzv. cytologické vyšetření k průkazu patologických buněk), mikrobiologicky (průkaz mikrobů, nejčastěji bakterií), popř. biochemicky. Pátráme zejména po přítomnosti nádoru či infekce. Pokud je u výpotku charakteru transsudátu vyloučena závažná příčina a pokud výpotek nestlačuje příliš plíce, není nutné jej punktovat. Při zánětech plic je punkce výpotku nutná jen výjimečně. Punkci je třeba provést při hemotoraxu či chylotoraxu, protože je zde obvykle nutná další léčba.

Léčebné důvody hrudní punkce: Výkon se provádí při dechové tísni vyvolané velkým pohrudničním výpotkem nebo s cílem podat do pohrudniční dutiny některé léky (např.cytostatika - léky zastavující růst nádorových buněk).

Vyšetření: Fyzikálním vyšetřením (zejm. poklepem a poslechem hrudníku) je možné prokázat výpotek teprve od 200 - 400 ml. Ze zobrazovacích vyšetření provádíme prostý rentgenový snímek hrudníku (zadopřední a boční projekce), popř. ultrazvuk a počítačovou tomografii. Tyto pomocné metody potvrdí výpotek a určí jeho rozsah.

Postup: Výkon je prováděn za sterilních podmínek, v místním znecitlivění. Místo punkce závisí na rozsahu fluidotoraxu, resp. pneumotoraxu. Důležitá je také poloha bránice, na rentgenovém snímku je důležité vyloučit atypicky vysoko uloženou bránici. Při výběru místa punkce se orientujeme podle kostry hrudníku, zejm. žeber, žebra odpočítáváme shora dolů.

Jehlu zavádíme v mezižeberním prostoru při horním okraji dolního žebra, aby nedošlo k poranění mezižeberního nervu a cév. Jehla postupně pronikne všemi vrstvami hrudní stěny až do pohrudniční dutiny.

Punkci pneumotoraxu provádíme nejlépe u pacienta vpolosedě, co nejvýše - obvykle punktujeme vpředu ve 3. mezižebří v úrovni poloviny klíční kosti. Fluidotorax punktujeme buď u pacienta sedícího v lehkém předklonu, např. s  horními končetinami opřenými o opěradlo židle, nebo v poloze vleže na zdravém boku. Místo punkce volíme co možná nejníže, u sedících pod úhlem lopatky, u ležících v úrovni zadního okraje podpaží, obvykle v 8. mezižebří.

Na punkční jehlu nasadíme stříkačku či jiné sací zařízení a patologický obsah pohrudniční dutiny (vzduch, tekutinu) jednorázově odsajeme. Poté vytáhneme punkční jehlu z hrudní stěny a místo vpichu kryjeme sterilním obvazem.

Tekutinu získanou hrudní punkcí odesíláme k mikrobiologickému, biochemickému a cytologickému vyšetření, důležité je vyloučit zejm. nádorové buňky.

Kapitoly

B: Hrudní drenáž

B: Hrudní drenáž

Při drenáži hrudníku zavádíme hadičku (tzv. drén) do pohrudniční dutiny k dlouhodobému odsávání vzduchu nebo tekutiny.

Důvody: Hrudní drenáž provádíme tam, kde k odstranění patologického obsahu pohrudniční dutiny nestačí jednorázová hrudní punkce. Výkon provádíme u spontánního pneumotoraxu (např. u tzv. bulózní rozedmy plic), poúrazového pneumotoraxu (např. při zlomenině žeber), u masivního nebo opakujícího se nezánětlivého výpotku nereagujícího na punkci, zejména jestliže vyvolává dechovou nedostatečnost, u výpotku nádorového původu před podáním cytostatik (léků zastavujících růst nádorových buněk) do pohrudniční dutiny, u hnisavého výpotku (empyému) a krvavého výpotku (hemotoraxu).

U nemocných s poruchou krevní srážlivosti je třeba zvýšené opatrnosti, ve výše uvedených případech je však drenáž obvykle nezbytná.

Postup: Výkon provádíme v místním znecitlivění, za sterilních podmínek. Používáme firemně vyráběné drenážní soupravy na jedno použití, obsahující drén různé šíře i další pomůcky a nástroje potřebné k provedení výkonu. Místo zavedení drénu volíme podle stejných pravidel jako u hrudní punkce. Přístupovou cestu pro drén provádíme pomocí krátkého naříznutí kůže, další vrstvy hrudní stěny pronikáme tupě tuhým trokarem (bodcem) z drenážní soupravy. Přes trokar zavedeme do pohrudniční dutiny měkký plastový drén a trokar potom vytáhneme. Drén fixujeme k hrudní stěně kožním stehem a místo zavedení drénu kryjeme sterilním obvazem. Drén napojíme na odsávací zařízení. Po zavedení drénu provádíme kontrolní rentgenové vyšetření hrudníku k ověření polohy a funkce drénu, při dobře fungující drenáži dojde k opětovnému rozepjetí plíce, vymizení vzduchu a tekutiny z pohrudniční dutiny. Je-li plíce trvale rozepjatá a v pohrudniční dutině se netvoří další tekutina, drenáž odstraňujeme. Jestliže byl důvodem drenáže pneumotorax, necháváme drén několik hodin před vynětím uzavřený svorkou a provádíme rentgenové vyšetření hrudníku, abychom se před odstraněním drénu ujistili, že již nedochází k pronikání vzduchu do pohrudniční dutiny a obnovení pneumotoraxu.

Komplikace: Zavádění drénu může být obtížné při srůstech pohrudniční dutiny nebo při velmi silné pohrudnici. Nedostatečná funkce drénu může nastat při srůstech, přítomnosti krevních sraženin nebo gelovité zánětlivé hmoty, při ucpání nebo zalomení drénu. Při zavádění drénu může dojít ke krvácení z poraněné mezižeberní cévy či k proniknuté vzduchu do podkoží hrudní stěny při nechtěném napíchnutí plíce (tzv. podkožnímu emfyzému). Mohou být přítomny bolesti hrudní stěny při dráždění mezižeberního nervu drénem nebo se může objevit místní infekce v okolí zavedeného drénu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

1
1karel bíca4. 2. 2013 15:29:40
Dneska mojemu klukovi pod narkozou davali drenáž do dutiny břišní má vysokécrp asi200 a je po operaci slepáku asi týden břicho má v pořádku ale má tam hnisavý zánět v hrudníku a dostal nějaký antibiotika hodně silný zrozboru odebraný hrudníku žádnou bakterii ne našli prosím o váš názor po drenáži je bez teplot
Na tento komentář reaguje MUDr. Martin Wald, Ph.D. [2],
Tento komentář reaguje na karel bíca [1]
1
2MUDr. Martin Wald, Ph.D. 8. 2. 2013 8:18:29
Vážená paní/pane,

toto je velmi složitá otázka, aby mohla být seriózně zodpovězena na základě tak málo informací a ještě k tomu po internetu. Doporučuji obrátit se s tímto dotazem přímo na ošetřujícího lékaře, který Vám dá jistě dostatečnou odpověď. Rozhodně je dobrou známkou, že po vydrénování ustoupily teploty.

S pozdravem
Za redakci www.anamneza.cz
MUDr. Martin Wald, Ph.D.
1
3Jarmila Holinková26. 1. 2016 9:49:46
Pane doktore, manžel je onkologický pacient 2 roky. C340 ZN-hlavní bronchus. DG: triplicitní malignita. 5 seriií chem. nesnáší a začala se mu tvořit tekutina, 3x jsme byli na punkci
(jednou za měsíc) Kolik krát se dá dělat punkce?
2
4doc.MUDr. Martin Wald, Ph.D.17. 2. 2016 23:25:20
Vážená paní,
punkce se dá opakovat mnohokrát a záleží především na ošetřujícím lékaři, zda ji bude opakovaně indikovat nebo zvolí jiný způsob ošetření pohrudniční dutiny. Vše záleží především na celkovém stavu manžela a stadiu choroby.
S pozdravem
Za redakci www.anamneza.cz
doc.MUDr. Martin Wald, Ph.D.
2
5ZDENKA27. 6. 2016 11:32:32
DOBRY DEN MAME DIAGNOSTIKOVALI RAKOVINU V APRILI TOHTO ROKU MALA JU V LICI V PRIEBEHU 2 TYZDNOV UZ BOLA AJ NA KRKU LYMF.UZLINY VYSKRABALI JEJ LICE OD NUTRA DOREZALI KRK AZ PO KLUCNU KOST A TIEZ VYSKRABALI CO NOLO TREBA OPERACIA BLA 27.4.2016 PO MESIACI SMEC SA MALI HLASIT U ONKOLOGA CO SME AJ SPRAVILI UROBIL MASKU NA CT POTREBNE VYSETRENIA A MALI SME IST UZ LEZAT 13.6.2016 NA ONKOLOGIU A NASTUPIT NA OZIARE A CHEMOSKU . NASTALA ZMENA ONKOLOGIA NAS POSLALA NA KRCNO NOSNO USNE ZE SA OBJAVILI NEJAKE HRCKY PO TELE A NA PLUCACH NEJAKE ZATMENIE TAK SME TAM ISLI HNED JU HOSPITALIZOVALI UROBILI KOMPLET VYSETRENIA VSETKO BOLO OK O TYZDEN IDETE DOMOV BOLO NAM POVEDANE UROBILI JEJ PEG PRIPRAVA NA ONKO LIECBU POVYBERALI JEJ HRCKY VSETKO POZITIVNE TERAZ UZ TYZDEN A POL JE S NEJ LEZIACI PACIENT S KYSLIKOM A PLUCNOU DRENAZOU ABY NEMALA TEKUTINU V PLUCACH TERAZ PO DVOCH TYZDNOCH NAM OZNAMILI ZE SA UZ NEDA NIC ROBIT ZE SA MAME PRIPRVIT NA NAJHORSIE JE TO NORMALNE ABY STE DO NEMOCNICE ZANIESLI VITALNU ZENU A TERAZ SA LEN CHODITE POZERAT NA ZIVU MRTVOLU LEZIACU S KYSLIKOM V NOSE KOST A KOZA BEZ FARBY A ZO STUDENIM POTOM NA TVARI.JE TO MOZNE ABY TO ISLO TAK RYCHLO NEROZUMIEM TOMU KDE NASTALA CHYBA

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události