Epiglotitis acuta

akutní epiglotitida, otok epiglottis

Jako akutní epiglotitida (nebo také supraglotitida) se označuje akutní zánět epiglotis (tj. hrtanové příklopky). Epiglotis neboli záklopka hrtanová je chrupavčitá anatomická struktura, která se nachází na přechodu hltanu a hrtanu. Hlavní funkce epiglotis je při polykání, kdy se hrtanová záklopka přikládá na vstup do laryngu (tj. do hrtanu), a tím jej uzavírá a zabraňuje vdechnutí potravy nebo tekutin. Akutní epiglotitida je vážné, rychle progredující infekční onemocnění epiglottis a přilehlých tkání. Toto onemocnění může vést rychle ke smrti pacienta, protože zánětem změněné tkáně mohou způsobit náhlý uzávěr (tzv. obstrukci) dýchacích cest, a tím zcela znemožnit pacientovi dýchat.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Vyvolávajícím patogenem akutní epiglotitidy je téměř ve všech případech bakterie Haemophilus influenzae typu B (Haemophilus influenzae je gramnegativní fakultativně anaerobní nepohyblivý opouzdřený kokobacil; existuje šest identifikovatelných typů Haemophilus influenzae, které jsou pojmenovány a až f, a navíc další neidentifikovatelné typy, které jsou označovány jako netypické). Jenom zřídka mohou onemocnění akutní epiglotitidou vyvolat rovněž bakterie ze skupiny streptokoků. Nejčastější výskyt akutní epiglotitidy vyvolané bakterií Haemophilus influenzae je u dětí ve věku od 2 do 5 let, u dětí mladších než 2 roky není výskyt tohoto onemocnění častý, ale je třeba poznamenat, že se onemocnění akutní epiglotitidou může vyskytnout u člověka v každém věku, tedy i u dospělých jedinců. Jak onemocnění akutní epiglotitidou vznikne. Infekce, získaná dýchacím traktem, může v počáteční fázi vyvolat u nakaženého jedince zánět nosohltanu. Následné rozšíření infekce v těle pacienta směrem dolů vyvolá supraglotickou celulitidu s výrazným zánětem hrtanové příklopky a přilehlých tělesných tkání v okolí. Bakteriémie (tj. proniknutí bakterií do krevního oběhu nemocného) je běžná. Zanícená epiglotis následně může způsobit mechanickou obstrukci (tj. kompletní uzávěr) dýchacích cest. Poté se u nemocného projeví namáhavé dýchaní, které se zhoršuje, v postiženém organizmu dochází k retenci (tj. k hromadění) kysličníku uhličitého a k hypoxii (tj. k nedostatku kyslíku v tělesných tkáních). Vykašlávání zánětlivých sekretů z dýchacích cest pacienta je také zhoršeno. Kombinace těchto faktorů může u nemocného v průběhu několika hodin vést k fatální asfyxii (tj. k smrtelnému dušení způsobenému nedostatkem vzduchu).

Chorobopis

Začátek onemocnění akutní epiglotitidou je obvykle náhlý a fulminantní (to znamená velmi prudce, superakutně probíhající, s dramatickými příznaky). U dětí do té doby zcela zdravých se náhle objeví bolest v krku, chrapot a zpravidla také vysoká horečka. Rychle se vyvinou dysfagie (tj. potíže při polykání) a respirační obtíže (tedy obtíže s dýcháním), které jsou charakterizované sliněním, dušností, rychlým dýcháním a inspiračním stridorem (jako inspirační stridor se označuje slyšitelný šelest při nádechu, typický pro zúžení nebo malpozici horních dýchacích cest, tedy hrtanu, průdušnice nebo průdušek). Tyto obtíže jsou často příčinou toho, že se dítě předkloní a napne krk, aby si zlepšilo výměnu vzduchu při dýchání. Při fyzikálním vyšetření lékařem se postižené dítě jeví nemocné nebo neklidné a s těžkými dýchacími obtížemi. Při vyšetření pacienta s akutní epiglotitidou je patrné suprasternální (tj. nad hrudní kostí), supraklavikulární (tedy nad klíční kostí), interkostální (tedy v mezižeberních prostorech) a subkostální (tj. pod žebry) respirační zatahování (tj. vtahování hrudní stěny při dýchání).

Dýchání může být oboustranně oslabeno a mohou být slyšet chrůpky (při poslechu dýchání pacienta). Hltan je obvykle změněn probíhajícím zánětem. Současně s akutní epiglotitidou se může vyskytnout i pneumonie (tedy zánět plic), která je vyvolána také bakterií Heamophilus influenzae typu B (tedy stejným bakteriálním původcem jako akutní epiglotitida). Tato pneumonie může být v některých případech spojena se vznikem pleurálního empyému (jako pleurální empyém se označuje vyplnění hrudní dutiny hnisem). Infekce se může dále v organizmu pacienta rozšířit, i když ne příliš často, a sice do kloubů, mozkomíšních obalů, perikardu (tj. do osrdečníku, tedy obalu srdce) nebo do podkožní tkáně, kde se následně vytváří abscesy (tj. vznikají dutiny s nahromaděným hnisem) nebo celulitida (celulitida je zánětlivé onemocnění pojivové tkáně podkoží, které bývá vyvoláno nejčastěji bakteriální infekcí).

Rozpoznání / vyšetření

Při každém klinickém podezření na postižení pacienta onemocněním akutní epiglotitidou by měl být nemocný hospitalizován v nemocnici. Epiglotitida je diagnostikovatelná při vyšetření lékařem přímou vizualizací (tedy prostým pohledem), ale manipulace v krční oblasti nemocného může vyvolat náhlou, fatální obstrukci dýchacích cest (tedy úplné ucpání dýchacích cest způsobující smrt pacienta udušením). O vizualizaci epiglotitidy se může pokusit pouze dobře vycvičený odborník, který má k dispozici v případě potřeby vybavení pro zajištění průchodnosti dýchacích cest nemocného. Jestliže se vyšetřením přímou laryngoskopií (laryngoskopie je vyšetření užívané k nahlédnutí dovnitř hrtanu nemocného; rozlišuje se na přímou a nepřímou; přímá metoda využívá vlastností optických vláken; nepřímá umožňuje pohled do hrtanu pomocí zvláštního zrcátka) potvrdí diagnóza, a to zjištěním krvavě rudé, ztuhlé a edematózní (tj. oteklé) hrtanové příklopky (tj. epiglottis), je třeba pacientovi bezodkladně zavést ústní vzduchovod. Typ použitého vzduchovodu závisí na zkušenostech ošetřujícího zdravotního personálu, ale endotracheální intubace (tj. zavedení dýchací kanyly zpravidla nosem nebo ústy nemocného do průdušnice) je obvykle spojena s menším počtem možných komplikací než tracheostomie (tj. zavedení dýchací kanyly přes kůži a přes další tělesné tkáně krku přímo do průdušnice). Ze sekretu z horních dýchacích cest pacienta postiženého onemocněním akutní epiglotitidou a obvykle také i z odebraného vzorku krve od nemocného může být potom na mikrobiologii vykultivován bakteriální původce onemocnění, a sice bakterie Haemophilus influenzae. Hlavní diferenciální diagnostika se týká onemocnění virovou laryngotracheobronchitidou, tj. tzv. krupem (jedná se o zánět hrtanu, průdušnice a průdušek vyvolaný viry) a onemocnění bakteriální tracheitidou (tj. zánětem průdušnice vyvolaným bakteriemi).

Krup obvykle nemá tak prudký začátek onemocnění, a štěkavý kašel charakteristický pro onemocnění krup je při postižení pacienta onemocněním akutní epiglotitidou neobvyklý. Hrtanová záklopka (tj. epiglotis) může být při krupu zarudlá, ale chybí její výrazný otok a višnově rudé zbarvení, které se vyskytuje při onemocnění akutní epiglotitidou. Krup od akutní epiglotitidy odliší provedení bočného a předozadního rentgenového snímku krku. Při onemocnění krupem je patrné na rentgenovém snímku krku subglotické zúžení a normální velikost hrtanové záklopky, při onemocnění akutní epiglotitidou je na rentgenovém snímku krku viditelná zvětšená hrtanová záklopka a hypofarynx je rozšířen (jako hypofarynx, také se používá označení laryngofarynx, se označuje dolní hrtanová část hltanu, tj. faryngu). Provedení rentgenového vyšetření krku by ovšem nemělo oddálit vyšetření pacienta lékařem přímou inspekcí, a rentgenové vyšetření by se proto mělo raději provádět přímo v operační místnosti.

Onemocnění bakteriální tracheitidou (tzv. pseudomembranózním krupem) je vzácná infekce, která se vyskytuje u dětí bez rozdílu věku a kterou pro její vážný a rychle progredující průběh je třeba odlišit od onemocnění akutní epiglotitidou. Nástup onemocnění bakteriální tracheitidou je prudký, charakterizovaný respiračním stridorem, vysokou teplotou a často vazkou hnisavou sekrecí. Dítě může jevit známky epiglotitidy s výraznou toxicitou a dechovou tísní, která může rychle progredovat a vyžadovat intubaci (tj. zajištění dýchacích cest pacienta zavedením vzduchové dýchací trubice). Diagnóza postižení pacienta onemocněním bakteriální tracheitidou se stanovuje na základě vyšetření nemocného přímou laryngoskopií, dále na základě průkazu hnisavé sekrece a zánětu subglotické krajiny (subglotická krajina je oblast pod glotis; glottis = latinsky hlasivka; jako subglotická krajina se označuje úsek hrtanu sloužící k tvorbě hlasu) nebo provedením rentgenového vyšetření – provádí se boční rentgenový snímek, na kterém je patrné subglotické zúžení s nerovným povrchem hnisavé membrány. Na onemocnění difterií (difterie neboli záškrt je bakteriální infekční onemocnění člověka, vyvolané bakterií Corynebacterium diphtheriae, která svým toxinem způsobuje těžkou angínu) by se mělo pomýšlet u pacientů neočkovaných proti této chorobě.

Léčba

Rychlost léčby pacienta trpícího onemocněním akutní epiglotitidou je život zachraňující. U nemocného musí být kontinuálně zajištěna průchodnost dýchacích cest a parenterálně (tedy injekčně nitrožilně) podána specifická antibiotika. Náhlá úplná obstrukce (tedy úplné ucpání) dýchacích cest se u postiženého jedince objeví zcela nepředvídatelně, a proto průchodnost dýchacích cest musí být zabezpečena okamžitě, nejlépe nazotracheální intubací (tj. zajištění průchodnosti dýchacích cest pacienta zavedením dýchací vzduchové trubice nosem do průdušnice). Alternativně je možno zajistit průchodnost dýchacích cest pacienta provedením tracheotomie (tj vytvořením otvoru do průdušnice přímo na krku rozříznutím kůže a dalších tkání na přední straně krku včetně přední strany průdušnice). Pro urgentní ošetření dětí trpících onemocněním akutní epiglotitidou by měl být v každém zařízení neodkladné zdravotní péče předem vypracovaný postup, který by zahrnoval ošetření pediatrem (tedy lékařem specializujícím se na ošetřování dětských pacientů), otorinolaryngologem (tedy odborným lékařem - specialistou na onemocnění ušní, nosní a krční) a anesteziologem. Je vyžadováno ošetřování zkušenou zdravotní sestrou, protože zánětlivá sekrece v okolí hrtanové záklopky může způsobit kompletní uzávěr dýchacích cest pacienta i po provedené intubaci nebo tracheotomii. Nazotracheální intubace je obvykle nezbytná pouze pokud stav nemocného není po dobu 24 až 48 hodin stabilní (celková doba nezbytné intubace je zpravidla kratší než 60 hodin).

Akutní zánět hrtanové záklopky (tj. epiglottis) je účinně zvládán celkovým podáváním antibiotik, a to parenterální cestou (tj. injekčně nitrožilně, eventuálně nitrosvalově). Terapie se zahájí nasazením antibiotik, která jsou rezistentní na bakteriemi produkovaný obranný enzym tzv. beta-laktamázu, protože se často vyskytuje jako mikrobiální původce akutní epiglotitidy bakterie Heamophilus influenzae typu B, který je rezistentní na antibiotikum ampicilin. Mohou být také použity antibiotika za skupiny cefalosporinů 3. generace nebo antibiotikum chloramfenikol v dávce 75 až 100 miligramů na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta a na 24 hodin podávaný injekčně nitrožilně. V ojedinělých případech byl mikrobiologicky izolován jako původce onemocnění Heamophilus influenzae typu B rezistentní na antibiotikum chloramfenikol. V těchto případech je potom třeba použít antibiotika ze skupiny cefalosporinů 3. generace. Jestliže je jako původce onemocnění akutní epiglotitidou izolován mikroorganizmus citlivý na antibiotikum ampicilin, aplikuje se injekčně nitrožilně antibiotikum ampicilin, a to v dávce 200 miligramů na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta a na 24 hodin, který se podává ve 4 dílčích dávkách za den. Léky ze skupiny sedativ (tj. léky se zklidňujícím účinkem) se používat nemají, i když v počáteční fázi onemocnění jsou někdy nezbytně potřeba pro zachování intubace. Je zde potřeba zmínit, že prevence onemocnění akutní epiglotitidou vyvolaného bakterií Heamophilus influenzae typu B je možná díky aplikaci vysoce účinných konjugovaných očkovacích vakcin Heamophilus B, které jsou v současné době dostupné již pro děti ve věku starších než 2 měsíce.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události