Jedná se o postižení srdečních chlopní (ústí), oddělujících jednotlivé srdeční oddíly navzájem, resp. vůči velkým cévám systémového i plicního krevního oběhu. V levém srdci se nalézá dvojcípá (mitrální, bikuspidální) chlopeň mezi levou síní a komorou a aortální chlopeň mezi levou komorou a srdečnicí (aortou). V pravém srdci je trojcípá (trikuspidální) chlopeň mezi pravou síní a komorou a pulmonální chlopeň mezi pravou komorou a plicní tepnou (pulmonální artérií).
Prvotním vyšetřením chlopní je fyzikální lékařské vyšetření poslechem (auskultací) pomocí tzv. fonendoskopu, kdy jsou hodnoceny ozvy (zvuky odpovídající uzavření chlopně), šelesty (zvuky vznikající při změně průtoku krve zúženými chlopněmi nebo při zpětném toku krve nedomykavými chlopněmi), případně jiné přídatné zvuky. U chlopenních vad jsou samozřejmě vyšetřovány další klinické příznaky a také je využíváno řady pomocných zobrazovacích vyšetření (viz. dále). Podle doby, kdy se chlopenní vady obvykle projevují a diagnostikují, je dělíme na vrozené a získané. Výskyt získaných chlopenních srdečních vad v populaci neklesá, stále se odhaduje na 0,2 %. Revmatické horečky sice ubývá, přibývá však nerevmatických vad, především degenerativního původu. Vrozené chlopenní vady jsou často součástí kombinovaného srdečního postižení.
Hlavním příznakem je dušnost od mírné dušnosti při extrémní námaze až po klidovou dušnost. Přenesením vady na pravé srdce se nemocnému zdánlivě uleví (zmenšuje se dušnost), ale objevují se příznaky z městnání v systémovém oběhu (tlak v pravém podžebří ze zvětšených jater, otoky dolních končetin). Nemocný má nafialovělé zabarvení tváří a rtů („facies mitralis“). Na rentgenovém snímku hrudníku má srdeční stín typický tvar - zvětšení levé síně a jejího ouška, na plicích je zmnožená žilní kresba. Mimořádný význam pro diagnostiku má echokardiografie (ultrazvukové vyšetření srdce a cév). Srdeční katetrizace se provádí u všech nemocných echokardiograficky špatně vyšetřitelných, u nemocných s přidruženými vadami a u osob, kde je nutné vyloučit spolupřítomnost ischemické choroby srdeční. Léčba zúženého mitrálního ústí spočívá v rozšíření chlopně. Je vhodná u každé mitrální stenózy, která je hemodynamicky závažná, tj. ovlivňuje krevní oběh.
Při volbě léčebného postupu přichází v úvahu:
Mitrální regurgitace (insuficience, nedomykavost) patří mezi nejčastější chlopenní vady. Příčinou může být revmatická horečka, infekční zánět srdeční nitroblány (endokarditida) a degenerativní změny při ischemii (nedokrevnosti) srdce. Velmi často se objevuje druhotná mitrální nedomykavost v důsledku rozšíření mitrálního prstence při selhávání levé komory. Příznaky závisí na rychlosti vzniku chlopenní vady. Akutní mitrální nedomykavost (infekční endokarditida, akutní srdeční infarkt, úraz) zastihuje srdce nepřipravené a má závažné důsledky pro krevní oběh; nastává akutní levostranné srdeční selhání s městnáním v malém oběhu a výrazným snížením srdečního výdeje. Chronická nedomykavost (revmatická horečka, ischemická choroba srdeční, prolaps - výhřez mitrální chlopně, většina druhotných regurgitací) vede ke zvětšení levé komory a levé síně. Levá komora se během systoly vyprazdňuje kromě do aorty také do levé síně. Vzestupem objemové práce dochází ke zbytnění (hypertrofii) levé komory, která však nebývá výrazná. Pacient zůstává dlouho bez příznaků. Vada tak patří mezi nejzákeřnější chlopenní vady vůbec.
Nemocný s akutní mitrální nedomykavostí udává náhlý začátek obtíží, enormní dušnost a známky nízkého srdečního výdeje z levé komory: zrychlení tepu, nízký krevní tlak až šokový stav. Pacient s chronickou nedomykavostí je dlouhou dobu bez příznaků. První potíže spočívají ve sníženém srdečním výdeji (snadná únavnost, bolesti dolních končetin při námaze) a bývají často přehlédnuty. Dechové obtíže se objevují obvykle v pozdním stádiu. Na rentgenu má srdce zvětšenou levou komoru i levou síň, u akutní vady nacházíme na rtg snímku známky plicního městnání. Rozhodující pro diagnostiku je echokardiografie: prokazuje zvětšení levých srdečních oddílů, posuzuje cípy mitrální chlopně (kvalitu, pohyblivost), detekuje regurgitační krevní tok a plicní hypertenzi, určí ejekční frakci levé komory, která je nejspolehlivějším ukazatelem její funkce. Srdeční katetrizace je prováděna u nemocných jinak špatně vyšetřitelných a s možnou ischemickou chorobou srdeční.
Léčba
U akutní vady je nutná stabilizace stavu ohrožujícího život. Usilujeme o rozšíření cév systémového oběhu - vasodilatancii, odvodnění - diuretiky, podporu systolické funkce levé komory - katecholaminy, např. dopamin, dobutamin, intraaortální balonková kontrapulzace - viz. článek srdeční katetrizace). Operaci je nutno provést co nejdříve. U chronické nedomykavosti je nutné pravidelně sledovat funkci levé komory, která vadu kompenzuje, a podle nálezu stanovit optimální dobu operace. V operační léčbě se dnes dává přednost plastikám mitrální chlopně (operace zachovává vlastní mitrální aparát) před umělými náhradami chlopně.
Aortální stenóza je zúžení výtokového úseku aorty - srdečnice v úrovni aortální chlopně, pod chlopní nebo nad ní. Většina vad je vrozeného původu, avšak minimálně 10 % aortálních stenóz je následkem revmatické horečky a ještě častěji se jedná o izolované zúžení „z opotřebení“ vyznačující se ukládáním vápenatých solí (kalcifikací). První příznaky se často objevují ve 4. až 5. dekádě. Jsou to srdeční angína (angína pectoris - bolesti na hrudi při námaze), námahová dušnost a synkopy (krátkodobé ztráty vědomí), často při námaze. Synkopy jsou často způsobené komorovými arytmiemi a mohou pacienta ohrozit na životě. Echokardiografie zobrazuje postižení chlopně, velikost a funkci levé komory a tloušťku její stěny. Pomocí dopplerovského vyšetření lze odhadnout i stupeň tlakového gradientu na chlopni (mezi levou komorou a aortou). Zjistí známky plicní přetlaku.
Léčba
K operaci jsou vhodní všichni nemocní, kteří mají příznaky vyvolané chlopenní vadou. Dále jsou k operaci doporučováni i nemocní bez příznaků se závažnou vadou, kteří mají počínající poruchu funkce levé komory.Za závažnou vadu je považován stav s tlakovým gradientem mezi komorou a aortou větší než 70 mm Hg, event. plocha aortálního ústí menší než 0,5 cm². U dětí se k rozšíření chlopně používá balonková valvuloplastika (viz. mitrální stenóza). U dospělých s kalcifikovanými a deformovanými chlopněmi se neosvědčila, u nich je užívána jen pro dočasné zlepšení průtokových poměrů v případech, kdy nemocný není schopen aktuálně podstoupit operaci. Zatímco u dětí je možné operačně provést prosté protětí (discizi) zúžené chlopně, je u dospělých pacientů prováděna náhrada chlopně v mimotělním oběhu. Výsledky operace i dlouhodobý pooperační průběh jsou mimořádně dobré.
Aortální regurgitace (insuficience, nedomykavost) má dvě základní příčiny:
Akutní aortální nedomykavost, vyvolaná nejčastěji infekční endokarditidou, disekcí aorty nebo úrazem zastihuje levou komoru nepřipravenou zvýšit objem pro krev vracející se nedomykavou chlopní z aorty zpět do komory. Dochází proto k nadměrnému zvýšení diastolického tlaku v komoře. Následuje snížení srdečního výdeje, zrychlení tepu a poklesu krevního tlaku. Zvyšuje se i tlak v levé síni a plicních žilách. Chronická aortální nedomykavost, nejčastěji vyvolaná degenerativními změnami chlopní a revmatickou horečkou, je dlouhodobě kompenzována levou komorou. Komora se postupně roztahuje a dochází k zbytnění její stěny. V pokročilém stádiu se zvětšuje levá síň a dochází k městnání krve v plicních žilách. U akutní nedomykavosti vykazuje nemocný slabost a dušnost. Stav může končit smrtí. Chronická aortální nedomykavost je dobře snášena po desetiletí. Nemocný je dlouhou dobu bez příznaků a plně výkonný. Prvními obtížemi obvykle bývají námahová dušnost a bolesti na hrudi. Existuje velký rozdíl mezi krevním tlakem v systole a diastole.
Na rentgenovém snímku je patrná výrazná hypertrofie levé komory a prodloužení a rozšíření vzestupné aorty. Echokardiografie prokazuje zbytnění svaloviny levé komory, posoudí její funkci, detekuje plicní přetlak. Dopplerovským vyšetřením se určí velikost zpětného krevního toku aortální chlopní. U mladších nemocných poskytuje echokardiografie dostatek informací k rozhodnutí, zda je vhodná kardiochirurgická operace. Srdeční katetrizace je nezbytná k zobrazení koronárního řečiště u nemocných starších 40 let nebo u nemocných se srdeční angínou (angina pectoris), dále je nutná u osob echokardiograficky špatně vyšetřitelných.
Léčba
U akutní regurgitace je operace nutná co nejdříve. V předoperační přípravě jsou podávány léky na rozšíření cév (vasodilatancia, např. nitráty - nitroglycerin, isosorbid dinitrát), léky na odvodnění (diuretika, např. furosemid) a katecholaminy (látky podporující systolickou funkci levé komory ovlivněním tzv. adrenergních vazebných míst, např. dobutamin, dopamin). U chronické regurgitace je vhodné provést operaci (implantaci umělé chlopně) v okamžiku zhoršující se funkce levé komory. Prakticky to znamená, že nemocný musí být pravidelně sledován včetně echokardiografického vyšetření, a rozhodnutí o operaci závisí na objektivních nálezech zobrazovacích vyšetření navzdory tomu, že nemocný může být zcela bez subjektivních obtíží. U nemocných s těžkou poruchou funkce levé komory přichází v úvahu srdeční transplantace.
Trikuspidální stenóza je zúžení trikuspidální (trojcípé) chlopně, která se nachází mezi pravou síní a pravou komorou. Příčinou vady je téměř výhradně revmatická horečka. Většinou provází porevmatickou mitrální vadu. Chlopenní vada vytváří překážku vtoku krve do pravé komory. Před překážkou - v pravé síni, v horní a dolní duté žíle vzniká přetlak a městnání krve. Projevuje se zvýšenou náplní krčních žil, zvětšením jater, otoky dolních končetin, popř. tvorbou tekutiny v břišní dutině. Diagnózu potvrdí echokardiografie.
Léčba
Doporučuje se balonková valvuloplastika nebo chirurgické protětí zúžené chlopně, obvykle spolu se zákrokem na mitrální chlopni.
Znamená nedomykavost (insuficienci) trojcípé chlopně mezi pravou síní a komorou. Vyskytuje se daleko častěji než trikuspidální stenóza. Jako příčina se kromě revmatické horečky podílí např. také infekční zánět srdeční nitroblány (endokarditida). Nejčastěji vznikne trikuspidální regurgitace druhotně při roztažení (dilataci) pravé komory v důsledku jejího přetížení u jiných onemocnění (mitrální vady, aortální vady, defekt mezisíňové přepážky, primární plicní hypertenze).
Trikuspidální regurgitace představuje objemové přetížení pravé komory, které dříve nebo později vede k jejímu selhání. Nemocný si stěžuje na tlakové bolesti v pravém podžebří, pocity nadmutí a otoky dolních končetin. Závažná trikuspidální nedomykavost vyžaduje operaci. Nejčastěji se provádí plastická operace chlopně (valvuloplastika). Méně často se implantuje umělá chlopeň.
Znamená zúžení výtokového traktu plicní tepny (pulmonální artérie), nejčastěji v úrovni její chlopně, méně často pod nebo nad ní. Jde o vrozenou srdeční vadu, která je často součástí komplexních vrozených srdečních vad. Stenóza vede k tlakovému přetížení pravé komory, která obtížně přečerpává krev dále do plicního řečiště, následkem toho pravá komora podléhá zbytnění (hyperfrofii). Nakonec dochází k roztažení (dilataci) pravé komory a pravostrannému srdečnímu selhání. Nemocní si stěžují na dušnost a únavnost v důsledku toho, že nemohou zvýšit srdeční výdej krve do malého (plicního) oběhu. Bolesti na hrudi (stenokardie) jsou vyvolány mimořádně vysokými požadavky zbytnělé pravé komory na dodávku kyslíku. Při pravostranném srdečním selhání se objevují otoky dolních končetin, zvětšení jater a výpotek v břišní dutině (ascites).
Léčba
Provádí se balonková valvuloplastika při katetrizaci. Při neúspěchu valvuloplastiky nebo je-li pulmonální vada součástí komplexní srdeční vady, je léčba chirurgická.
Primární prolaps mitrální chlopně (Barlowův syndrom) je způsobem náhradou normální tkáně mitrální chlopně houbovitou hmotou, takže dochází k vydouvání (výhřezu) jednoho nebo obou cípů mitrální chlopně do levé síně během systoly. Je rozšířen prstenec mitrální chlopně. Jde o vrozené změny. Výskyt se udává v 3 až 4 % populace. Sekundární prolaps mitrální chlopně je vzácnější. Příčinou může být špatné prokrvení (ischémie) tzv. papilárních svalů, které jsou součástí závěsného aparátu chlopně, zřídka u některých vrozených poruch vaziva (např. Marfanův syndrom). Příznakem prolapsu mitrální chlopně jsou bolesti na hrudi odlišné od potíží při srdeční angíně - častěji jsou klidové než námahové, jsou pociťovány u srdečního hrotu, jsou píchavého charakteru. Někdy jsou provázeny záchvaty panického strachu. Mezi časté příznaky patří také dušnost a bušení srdce, jež jsou pravděpodobně vyvolány poruchami srdečního rytmu. Bývá sklon k mdlobám. Onemocnění často progreduje do závažné mitrální nedomykavosti. Diagnóza prolapsu je potvrzena echokardiografií, popř. srdeční katetrizací. Komplikací prolapsu jsou mitrální regurgitace, infekční endokarditida, embolie (vmetnutí krevní sraženiny do systémového oběhu, nejčastěji do mozku), poruchy srdečního rytmu i náhlá srdeční smrt. Riziko komplikací je dáno zvětšením levé síně při závažné nedomykavosti mitrální chlopně.
Léčba
Základem léčby je psychoterapie a z léků blokátory adrenergních receptorů β (např. trimepranol). Vznik závažné mitrální nedomykavosti je důvodem k operaci.
Nemocný po srdeční operaci vyžaduje pravidelné kontroly u praktického lékaře a konzultace u kardiologa, který stanovuje strategii další léčby. Zvláštní pozornost zasluhují především nemocní, kteří mají chlopeň nahrazenu protézou. U nich je nutné sledovat správnou funkci umělé chlopně, dohlížet na antikoagulační (protisrážlivou) léčbu a na prevenci infekčního zánětu srdeční nitroblány.
Emailu
Zaregistrovat se
