Zánět ledvin, Nefritida

Příčiny/rizikové faktory

      Za tzv. glomerulopatie, onemocnění ledvinových klubíček (glomerulů), jsou odpovědny ve většině případů tři příčiny: infekce streptokoky (bakterie, které mají vysokou tendenci napadat glomeruly), chorobné účinky imunity a konečně některé léky, zvláště drogy. Streptokoky zpravidla nejdříve vyvolávají zánět mandlí (anginu) nebo hltanu (faryngitidu). Proti bakteriím se vytvářejí protilátky, které se spojují s částmi bakterií v tzv. imunitní komplexy. Ty se krví dostávají do ledvinových klubíček, která postupně ucpávají. Práce glomerulárního filtru je pak snížena.
      O zánětu způsobeném chybou imunity mluvíme, když jsou protilátky náhodně aktivní nejen proti  streptokokům, nýbrž i proti samotným glomerulům, které přímo poškozují (autoimunitní onemocnění). Pokud jde o léky, ledviny mohou být např. poškozeny léky proti zánětu a bolestem (nesteroidní antirevmatika), které jsou brány v příliš velkých dávkách nebo příliš dlouho. Když se funkce ledvin náhle zhroutí, mluví se o akutním selhání ledvin.

Obraz onemocnění

      Malé množství moči, krev v moči a hromadění tekutiny v tkáních (otoky končetin, odulý obličej) - to jsou některé nápadné příznaky zánětu ledvinových glomerulů. Ty propouštějí do moči látky, které za normálních okolností buď neprojdou jejich filtrem, nebo jsou v tubulech zpětně vstřebány. V moči se pak prokáží bílkoviny,  červené a někdy i bílé krvinky nebo shluklé tkáňové zbytky, tzv. ledvinové válce. Někdy se najdou i  nepatrné krevní sraženiny. Protože glomerulární filtr už není dostatečně zásobován krví, z krve nejsou  odstraňovány  škodlivé produkty látkové výměny (kreatinin, kyselina močová), a  množství moči se snižuje. Projevuje se únava, pokles výkonnosti, pocit nemoci a zvyšuje se krevní tlak. Typická je horečka, bolesti při močení  a bolesti v dolní části zad. Příznaky se při různých chorobách ledvin velmi podobají, je proto nutné vyšetření odborníkem.

Následky

      Následky jsou pro nemocné velmi rozdílné. Při včasné diagnóze se onemocnění ledvinové pánvičky může dobře léčit antibiotiky a pacientům nezůstanou žádné následky onemocnění. Při zánětech ledvin  se situace může vyvíjet nebezpečněji, neboť efekt léčby není vždy spolehlivý. Selhání ledvin hrozí nejvíce během 2 let po vzniku onemocnění.

Rozpoznání/vyšetření

      Rozhodující pro správnou diagnózu je přesné zjištění příznaků. Pro zánět ledvinové pánvičky jsou typické zimnice, horečka, bolest v dolní části zad, nevolnost a zvracení, bolest při močení, ledviny se zvětšují  a jsou na tlak citlivější, časé jsou  i ledvinové záchvaty (křeče v močovodu). Diagnózu doplňují laboratorní analýzy - biochemické a mikrobiologické vyšetření moči. Do jaké míry je v moči přítona bílkovina a krev? Které bakterie jsou za onemocnění odpovědné? Bude identifikován druh bakterií a určena jejich citlivost na antibiotika, a bude stanoveno, do jaké míry už je funkce ledvin omezena. Nezabírá-li  léčení antibiotiky po dobu 48 hodin, je obvykle třeba změnit nasazené antibiotikum za jiné,  účinnější. Dále je diagnóza upřesněna zobrazovacími technikami  - ultrazvukem nebo rentgenem. Obě metody mohou objevit změny v tkáni ledvin, případně i  ledvinové kameny. Při zánětu ledvin, který byl vyvolán zadržováním a ukládáním imunitních komplexů nebo autoimunitou, jsou typickými příznaky slabost, vyčerpání, horečka, nevolnost, nechuť k jídlu, zvracení, bolesti kloubů a žaludku, nashromáždění vody v tkáních (edémy), krátce před selháním ledvin se dostaví symptomy podobné chřipce.
      Teprve laboratorní vyšetření - analýza krve a moči - poskytne  jasno o příčině onemocnění. Moč obsahuje krev, ale přitom může při pouhém pohledu oka vypadat čirá. V krvi bývá neobvykle velké množství bílých krvinek, naproti tomu  počet červených krvinek je nízký ( chudokrevnost). Laboratorní vyšetření ledvinové funkce ukáže, do jaké míry už v krvi stoupla koncentrace jedovatých zplodin látkové výměny. Charakteristická je jednak zvětšená ledvina - je to vidět na ultrasonogramu nebo na rentgenových snímcích - která se ale později začne zmenšovat (je to důsledek odumírání tkáně). Analýza ledvinové tkáně, která se získá  pomocí biopsie tenkou jehlou, potvrdí podezření na nemoc s konečnou platností a umožní i určitou předpověď dalšího průběhu zánětu ledvin.
      Pacienti trpící zánětem glomerulů podmíněným streptokokovou infekcí, mají obvykle tyto příznaky: edémy (otoky), malé množství vylučované moči, která obsahuje červené krvinky a silně kolísající množství bílkovin, vysoký krevní tlak, otok mozku s bolestmi hlavy a poruchami vidění. K symptomům patří i  nález zvýšené koncentrace metabolických zplodin, kreatinu a močoviny, v krvi. Často mají bolesti kloubů.

Léčba

      Podle příčiny onemocnění má léčba několik cílů:

1.       Potlačit bakteriální infekci, vyvolanou např. streptokoky nebo střevními bakteriemi druhu Escherichia coli. Zánět ledvinové pánvičky je v běžném případě účinně léčitelný antibiotiky. Už po dvou týdnech léčby nejsou většinou původci nemoci prokazatelní. Naproti tomuto zánět ledvinových glomerulů způsobený streptokoky se dá léčit antibiotiky jen v ojedinělých případech. Kortikosteroidy mohou mít dokonce opačný účinek, mohou onemocnění ještě zhoršit.
         Léčba se proto omezuje na následující postup: přijímat co nejméně bílkovin a solí, brát léky pomáhající vyměšovat vodu a sůl (diuretika), eventuelně léky snižující krevní tlak. Ve většině případů se pacienti úplně uzdraví.
   
2.       Potlačit nežádoucí imunitní reakce proti vlastní tkáni těla Biopsie ledviny je nutná. Z jejího výsledku pak může být odvozena pacientova terapie a prognóza. Je-li onemocnění již velmi pokročilé, začne se okamžitě s medikamentózní léčbou. Po dobu jednoho týdne se podávají vysoké dávky kortikoidů, dodatečně může být imunita potlačována imunosupresivními léky, aby se zabránilo tvorbě dalších imunitních komplexů. Pomocí tzv. plazmaferézy jsou nežádoucí protilátky odfiltrovány pryč z krve. Je-li onemocnění velmi pokročilé, může být nutná dialýza nebo dokonce transplantace ledviny.
   
3.       Zabránit dalšímu poškozování ledviny lékem Obvykle stačí lék vysadit, a symptomy zmizí. Může být ovšem zavedena doprovodná terapie: potrava chudá na tuk a natrium, normální množství bílkovin a kalia, diuretika na snížení krevního tlaku a otoků.

Důležité upozornění

      Nejčastější příčinou, která vede k nezbytné transplantaci ledviny, je nedoléčený zánět ledvin, který pozvolna přešel v chronické selhání ledvin.

Prevence

      Příčiny zánětů ledvin se velmi liší. Proto také neexistuje žádný všeobecný způsob prevence. Jen tolik: vyléčte pořádně svá infekční onemocnění (angína, hnisavé kožní infekce atd.) a omezte příjem léků, jak jen je možné.

Časté dotazy

      Kdo je obzvlášť ohrožen zánětem ledvin?
      Funkcí ledvin je odstraňovat jedovaté látky z těla. K těm patří vedle škodlivých zplodin látkové přeměny také např. alkohol a tvrdé drogy. Nejrůznější léky ve vysokých dávkách mohou ledviny velmi zatěžovat a poškozovat.

      Co je to zánět ledvin? Je dobře léčitelný?
      Zní-li diagnóza zánět ledviny, zpravidla není zanícena celá ledvina. Buď je postižen filtrační aparát ledviny (glomeruly) nebo pánvičky, ve kterých se shromažďuje koncentrovaná moč, nebo cévy ledviny. Bakteriální zánět např. ledvinové pánvičky se dá obvykle vyléčit snadno. Léčba jiných typů onemocnění je mnohem komplikovanější. Obecná odpověď proto neexistuje.

      Musí jít člověk po zánětu ledvin vždycky na dialýzu?
      Běžně tomu tak nemusí být. Trvá-li ovšem onemocnění dlouho a jsou-li jednotlivé oblasti ledviny už zničené, je dialýza často nevyhnutelná. Takový stav je samozřejmě vážný. Ale protože se formy onemocnění velmi liší, ani na tuto otázku není možné dát jednoznačnou odpověď.