Wegenerova granulomatóza

Granulomatóza s polyangiitidou

Wegenerova granulomatóza je onemocnění, které se vyskytuje jenom zřídka. Tato choroba zpravidla začíná ohraničeným granulomatózním zánětem (tj. uzlíkovitým zánětem s charakteristickým drobnohledným obrazem při vyšetřením pod  mikroskopem) sliznice horních a/nebo dolních dýchacích cest. Tento zánět pak posléze může progredovat  do klinického obrazu generalizované  nekrotizující granulomatózní vaskulitidy (tj. povšechného uzlíkovitého zánětu krevních cév, který způsobuje následně odumírání postižených tkání) a do obrazu glomerulonefritidy (tedy zánětu, který postihuje glomeruly – tj. ledvinová klubíčka). 

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Příčina vzniku onemocnění Wegenerovou granulomatózou není doposud známa. Ačkoliv se choroba podobá infekčnímu procesu, žádné příčinné infekční agens nebylo doposud zjištěno. Vzhledem k charakteristickým histologickým změnám byla vyslovena domněnka, že základem choroby je hypersenzitivita (tedy přecitlivělost organizmu pacienta). Choroba postihuje muže a ženy v poměru dva ku jedné. Onemocnění Wegenerovou granulomatózou se u pacientů může vyskytnout v každém věku. Histologické vyšetření biopticky získaného vzorku zánětlivého granulačního materiálu z oblasti nosu a nosohltanu ukáže granulomatózní tkáň obsahující epiteloidní buňky, Langhansovy buňky a obrovské buňky cizích těles a dále početné cévní praskliny, shluky erytrocytů (tj. červených krvinek) a mnoho leukocytů (tj. bílých krvinek) v různém stupni cytoklazie. Odebrané bioptické vzorky z postižené tkáně plic a kůže vykazují zánětlivý výtek v okolí krevních cév a uloženiny fibrinu v drobných tepnách, kapilárách a drobných žilkách.

Vyšetření ledvinového punktátu odhalí ložiskovou a segmentální glomerulonefritidu různého stupně, příležitostně také nekrotizující vaskulitidu (tj. zánět krevních cév, který způsobuje odumření postižených tkání). Imunohistochemické vyšetření ledvinového punktátu ukáže rozsáhlé fibrinové uloženiny v krevních cévách a glomerulech, přičemž nález v glomerulech (tj. ledvinových klubíčkách) připomíná částečnou aktivaci Hagemanova hemokoagulačního faktoru (tj. jednoho určitého faktoru nutného k normálnímu srážení krve). Byly také prokázány imunokomplexy (tj. komplexy antigen – protilátka) precipitované C1q, které vymizely následně při léčbě lékem cyklofosfamidem a prednizonem. Při vyšetření pod elektronovým mikroskopem je možné na epiteliální (tj. výstelkové) straně bazální membrány prokázat hutná subepiteliální ložiska, která nasvědčují pro imunokomplexovou reakci (tj. reakci protilátkové obrany organizmu). Imunofluorescenční technikou vyšetření můžeme zjistit roztroušená úložiště komplementu a protilátek typu IgG.

Chorobopis

Začátek onemocnění Wegenerovou granulomatózou může být pozvolný, plíživý nebo naopak rychlý, akutní. Může ovšem trvat celé roky, než se choroba plně rozvine. Manifestní klinické obtíže, jimiž se onemocnění projevuje, pocházejí zpravidla z postižení horní části dýchacího ústrojí. Jedná se především o těžkou hemoragickou rinoreu (tj. krvavý výtok z nosu), paranazální sinusitidu (tj. zánět vedlejších nosních dutin), výskyt vředů na nosní sliznici (s následující druhotnou bakteriální infekcí), seriózní nebo purulentní otitis media (tj. až hnisavý zánět středního ucha) spojený s oslabením sluchu, kašel, hemoptýzu (tj. vykašlávání krve) a pleuritidu (tj. zánět pohrudnice). Pacient přichází k lékaři zpravidla s granulomatózním (tj. uzlíkovitým) procesem v nose, který však bývá bohužel často chybně zaměňován za chronickou sinusitidu (tj. dlouhotrvající zánět nosních dutin). Nosní sliznice je červená a zrnitá, je křehká a snadno krvácí. Často dochází k perforaci (tj. proděravění) nosní přepážky. Ostatní manifestní klinické příznaky v  počátku onemocnění Wegenerovou granulomatózou zahrnují horečku, malátnost, nechutenství, úbytek hmotnosti, stěhovavou polyartritidu (tj. stěhovavý zánět více kloubů v těle pacienta), granulomatózní kožní ložiska postižení a oční projevy spojené s blokádou slzovodů, proptózou (tj. exoftalmem – tedy vysunutím jednoho nebo obou očních bulbů z normální polohy)  a episkleritidou (tj. se zánětem episkléry – tj. jemné vazivové vrstvičky na bělimě očí).

Dále se může vyskytnout ušní chondritida (tedy zánět chrupavek v ušních boltcích), také ale infarkt myokardu způsobený vaskulitidou, aseptická meningitida (tj. neinfekční zánět mozkových blan) a nehojící se granulomy v centrálním nervovém systému. V některých případech se může rozvinout fáze diseminované vaskulitidy (tj. roztroušený zánět krevních cév), která je spojena s nekrotizujícími kožními zánětlivými ložisky postižení, s plicními ložisky postižení s tvorbou kaveren (tedy rozpadových dutin v plicích), difúzní leukocytoklastickou vaskulitidou a ložiskovou glomerulonefritidou progredující do generalizované srpkovité glomerulonefritidy (viz příslušná kapitola) s hypertenzí (tj. s vysokým krevním tlakem) a urémií (tj. s vysokou hladinou urey v krevním séru pacienta). Postižení ledvin je charakteristickým rysem generalizované choroby. Laboratorní vyšetření moči ukáže proteinurii (tj. ztrátu bílkoviny močí), hematurii (tj. přítomnost krve v moči) a přítomnost tzv. erytrocytových válců (tj. válců tvořených červenými krvinkami). Jestliže se včas nenasadí adekvátní léčba, je poškození ledvinových funkcí při onemocnění Wegenerovou granulomatózou téměř nevyhnutelné. Jenom v některých případech  se choroba omezí pouze na  postižení samotných plic (podrobně viz příslušná kapitola – plicní Wegenerova granulomatóza). Anémie (tj. chudokrevnost – tedy nedostatečný počet červených krvinek) může být velmi těžká. Laboratorně zjišťované hodnoty hladin sérového komplementu jsou normální nebo zvýšené. Hodnota sedimentace červených krvinek je zvýšená. Existuje leukocytóza (tj. zvýšený počet bílých krvinek v krvi pacienta). Vyšetření na přítomnost antinukleárních protilátek a tzv. LE buněk je negativní. Vždy naopak nacházíme vysoký titr protilátek proti bílkovinám cytoplazmy neutrofilů (tedy určitého typu bílých krvinek), které mohou sloužit jako poměrně specifický a citlivý ukazatel ke sledování průběhu choroby.

Rozpoznání / vyšetření

Časné stanovení diagnózy onemocnění Wegenerovou granulomatózou a poté okamžité zahájení léčby má zásadní význam, protože je dnes možné dosáhnout vysokého procenta remisí (tj. vymizení projevů nemoci) a zabránit vzniku kritických ledvinových komplikací nebo je alespoň zmírnit. Stanovení diagnózy se opírá o průkaz charakteristických klinických a patologických nálezů. Rozsah poškození ledvin určíme histologickým vyšetřením biopsií odebraného vzorku postižené tkáně ledvin. Toto vyšetření má rozhodující význam pro stanovení diseminace změn v ledvinách. Ke stanovení správné diagnózy je někdy nutno provést otevřenou operací odběr vzorku postižené plicní tkáně, přitom bioptický odběr směřujeme na solidní nebo rozpadové dutiny tvořící ložisko postižení. Při vyšetření sputa nemocných s plicním postižením lze najít husté chuchvalce atypických buněk. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit onemocnění, která se projevují podobnými klinickými příznaky. Jedná se především o onemocnění polyarteriitidou (tedy zánět tepen), cévně ledvinovou fázi subakutní bakteriální endokarditidy, rychle nebo pomalu progredující glomerulonefritidu, onemocnění systémovým lupusem erythematodes a letální granulom střední čáry, například lymfom (podrobně viz příslušné kapitoly).

Polyarteriitidu vyloučíme na základě histologického vyšetření kožních ložisek postižení a podle lokalizace patologických cévních ložisek. Při onemocnění polyarteriitidou bývá zjišťována často eozinofilie (tedy zmnožení počtu eozinofilů – tj. jednoho určitého typu bílých krvinek), která ovšem nepatří k typickým projevům Wegenerovy granulomatózy, a naopak granulomatózní záněty v nose a plicích při onemocnění polyarteriitidou chybějí. Při subakutní bakteriální endokarditidě často zjistíme charakteristický výsledek hemokultivace (tedy mikrobiologické vyšetření krve na průkaz přítomnosti infekčního agens) a dále nalézáme při vyšetření poslechově měnlivé šelesty na srdci. Při onemocnění systémovým lupusem erythematodes nacházíme zase v krevním séru pacienta antinukleární protilátky a test na přítomnost tzv. LE buněk je pozitivní, hodnoty hladiny komplementu v krevním séru jsou sníženy. Při onemocnění letálním granulomem (lymfomem) střední čáry chybí vaskulitický granulomatózní zánět. Protilátky proti lyzosomům neutrofilů a jejich obsahu jsou zvýšeny pouze u nemocných s nekrotizující vaskulitidou kteréhokoliv druhu.

Léčba

Kompletně rozvinutý syndrom Wegenerovy granulomatózy zpravidla velmi rychle progreduje do konečného stádia selhání ledvin, jakmile se nemocný dostane do fáze difúzní vaskulitidy. Nemocní s ohraničenou  formou choroby mohou mít pouze nosní a plicní postižení s jenom malým nebo dokonce se žádným celkovým postižením. Plicní projevy se mohou spontánně zlepšit nebo se naopak postupně zhoršují. Prognóza, v minulosti vždy smrtelná, se dramaticky zlepšila se zavedením léčby s pomocí imunosupresivních cytotoxických látek. Lékem volby je imunosupresivní lék cyklofosfamid (tedy lék, který potlačuje obranyschopnost organizmu). Podává se zpravidla v tabletách ústy v dávce 1 až 2 miligramy na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta na 24 hodin nebo jedna dávka v rychlé nitrožilní infúzi každé 2 až 3 týdny. Současně se podávají hormonální léky ze skupiny glukokortikoidů, které potlačují vaskulitický otok (podává se zpravidla lék prednizon v tabletách ústy v dávce 1 až 2 miligramy na jeden kilogram tělesné hmotnosti pacienta na 24 hodin). Po trvání léčby v délce 2 až 3 měsíce podávanou dávku léku prednizonu postupně začneme snižovat, až nakonec nemocný dostává pouze lék cyklofosfamid. Ten se podává ještě minimálně 1 celý rok od dosažení klinické remise (tj. od vymizení všech manifestních klinických příznaků onemocnění). Poté v tabletách ústy podávanou dávku léku cyklofosfamidu pak postupně snižujeme o 25 miligramů každé 2 až 3 měsíce (nebo analogicky snižujeme nitrožilně podávanou dávku léku). Jiný imunosupresivní lék azathioprin je méně účinný, lze jej však použít jako alternativu nebo jako doplnění léčby cyklofosfamidem u nemocných, kteří lék cyklofosfamid nesnášejí.

Zdá se, že dlouhodobé podávání ústy v tabletách léku trimethoprimu / sulfamethoxazolu (což je antiinfekční chemoterapeutikum) v dávce 160 / 800 miligramů až 480 / 2400 miligramů denně je vysoce účinné k profylaxi ložisek postižení v horním dýchacím traktu a může stačit jako jediné dlouhodobé léčení, jakmile podávaný cyklofosfamid společně s glukokortikoidy odstranily všechny celkové změny. Přidružená anémie (tj. chudokrevnost – tedy nedostatečný počet červených krvinek)  může být v některých případech tak velmi těžká, že vyžaduje krevní převody (tedy krevní transfúzi od jiného člověka). K nežádoucím vedlejším účinkům léku cyklofosfamidu patří leukopenie (tedy nedostatečný počet bílých krvinek v krvi pacienta) spojená s rizikem vzniku infekcí; dále hemoragická cystitida (tj. zánět močového měchýře s tvorbou krvácejících vředů ); dysfunkce gonád (tedy porušená funkce pohlavních žláz ); a také mírné vypadávání vlasů, které je naštěstí po vynechání užívaného léku zpravidla reverzibilní (tedy vlasy opět narostou). Léčením lze dosáhnout dlouhodobé úplné remise (tedy vymizení všech manifestních klinických příznaků onemocnění), a to dokonce i v případě pokročilého stádia choroby. Při selhání ledvin se osvědčila transplantace ledviny. Existuje zpráva o nemocném, u kterého se po transplantaci kadaverózní ledviny (tedy transplantaci ledviny od zemřelého dárce) vyvinuly v této ledvině typická ložiska postižení Wegenerovou granulomatózou. S vysokým dávkováním léku cyklofosfamidu může souviset zvýšený výskyt solidních nádorů i po mnoha letech. 

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události