Kostní dřeň je rosolovitá měkká tkáň, vyplňující dřeňové dutiny i prostůrky houbovité části (spongiózy) kostí. Její vzhled a stavba se mění v průběhu života. V mladším věku převažuje červená kostní dřeň, která je krvetvorným orgánem, v němž vznikají z tzv. kmenových buněk zralé krevní buňky (krvinky). Během života je červená dřeň postupně nahrazována žlutou dření (tukovým vazivem).Ve vysokém věku se z žluté dřeně ztrátou tuku stane šedá dřeň.
V 80. letech 20. století se alogenní transplantace kostní dřeně (tj. transplantace mezi geneticky odlišnými jedinci) přeměnila z experimentální procedury rezervované pro nemocné s jinak neléčitelnou leukémií (nádorovým bujením bílých krvinek) na často používanou metodu léčby těchto závažných hematologických onemocnění. (Pozn. Hematologie je nauka o krvi a krevních chorobách.) Transplantace kostní dřeně představuje dnes standardní způsob léčby u vybraných hematologických pacientů. Jedná se zejména o tato onemocnění: aplastickou anémii (poruchu krvetvorby nejen červených krvinek, ale i tvorby bílých krvinek a krevních destiček), akutní i chronickou leukémii (viz. výše) a o některé typy lymfomů (nádorů z mízní tkáně).
Cílem transplantace kostní dřeně je poskytnout příjemci zdravou populaci „kmenových“ buněk, které budou vyzrávat na krevní buňky, aby tak nahradily chybějící nebo „nemocné“ buňky pacienta.
Výsledky léčby jsou možné díky dnes běžné intenzivní přípravě pacienta, díky cyklosporinu používanému k léčení choroby vyvolané „reakcí štěpu proti hostiteli“ a díky zlepšení podpůrné léčby, zahrnující podání antibiotik a prevenci virových infekcí.
Nemocní nejdříve podstoupí velmi razantní léčbu cytostatiky - chemoterapii (zastavující růst a dělení buněk, zejména nádorových) nebo celotělové ozáření. Tyto postupy umožňují tzv. myeloablaci, tj. zničení bílých krvinek příjemce včetně jejich nejmladších vývojových stádií, takže dochází ke zničení kostní dřeně příjemce a uvolnění prostoru pro štěp. Pak se získá kostní dřeň nasátím (aspirací) z lopaty kyčelní kosti dárce a aplikuje se nitrožilně příjemci.
Podmínkou úspěšného postupu je slučivost (kompatibilita) v tzv. HLA systému. Podstatou tohoto systému jsou tzv. transplantační antigeny, tedy cizorodé látky na povrchu dárcovských krevních buněk, které v nepříznivém případě vyvolávají v organizmu příjemce imunitní odpověď projevující se rejekcí (odhojením) dřeňového štěpu.
Pacienti mají výrazný úbytek, někdy prakticky úplné vymizení funkčních krevních buněk (tzv. cytopenie). Obvykle za 2 až 3 týdny po podání kostní dřeně se objevují nové bílé krvinky.
K časným komplikacím patří:
rejekce (odhojení) dřeňového štěpu
akutní choroba způsobená reakcí štěpu proti příjemci (hostiteli)
infekce
K pozdním komplikacím patří:
chronická choroba způsobená reakcí štěpu proti příjemci (hostiteli)
vleklá porucha obranyschopnosti příjemce
opětovné vzplanutí (relaps) základního hematologického onemocnění, které bylo léčeno transplantací kostní dřeně
Jedná se o onemocnění, při kterém imunitně aktivní buňky dárce (tzv. T buňky) reagují proti vlastním antigenům příjemce (látkám na povrchu buněk zodpovědným za imunologickou identitu příjemce). Výše popsaná reakce může vzniknout v principu při každé orgánové transplantaci mezi geneticky (tudíž i imunologicky) odlišnými jedinci. Po transplantaci kostní dřeně je však nejčastější.
Příznaky akutní reakce jsou: horečka, závažné kožní vyrážky s olupováním odumřelé kůže (exfoliací), zánětlivé postižení jater provázené zvýšenou hladinou žlučového barviva bilirubinu v krevním séru, průjmy, zvracení, bolesti břicha, ztráta tělesné hmotnosti. Ačkoli po zavedení léku cyklosporinu na začátku 80. let 20. století se výskyt i závažnost reakcí štěpu proti hostiteli značně snížily, je toto onemocnění nadále hlavní příčinou úmrtnosti i závažné nemocnosti po transplantaci alogenní kostní dřeně.
Po absolvování přípravného režimu (cytostatická léčba nebo celotělové ozáření) se před vlastní transplantací kostní dřeně počet bílých krvinek může vrátit k normálním hodnotám za 2 až 3 týdny. Do té doby jsou nemocní velmi vnímaví vůči infekcím. Riziko vzniku virových infekcí výrazně snížilo preventivní podávání antivirové látky acykloviru.
Riziko infekcí pokračuje i po uchycení štěpu, protože nemocný má sníženou obranyschopnost vlivem léčby reakce štěpu proti hostiteli. Velmi nepříjemnou nákazou je například virový zánět plic.
Nedostatek dárců je limitujícím faktorem při provádění transplantací kostní dřeně. Protože jen 25 až 30% nemocných má sourozence, který se může uplatnit jako dárce kompatibilní v HLA systému, je nutné nalézt alternativní náhradu. Jedná se zejména o získání kostní dřeně od nepříbuzných živých dárců. Darování kostní dřeně je pro dárce jednoduchá a bezpečná procedura. Stále se rozšiřují národní a mezinárodní registry budoucích dobrovolných dárců, takže pravděpodobnost nalezení identity v HLA systému mezi dárcem a příjemcem stoupá.
Po transplantaci dřeňového štěpu od nepříbuzného dárce se dosahuje dlouhodobého bezpříznakového období asi v 30 až 40 % transplantovaných pacientů, což je horší výsledek než při transplantacích mezi sourozenci.
Jinou možností je autologní transplantace kostní dřeně. Jedná se o odběr vlastní kostní dřeně nemocného po odeznění příznaků základního onemocnění - ve stádiu tzv. remise, přičemž se nemusí jednat jen o hematologické nádorové onemocnění, a i o některé typy rakoviny jiných orgánů.
Po odběru dřeně je přistoupeno k zničení všech reziduálních nádorových buněk pomocí velmi vysokých dávek cytostatik. Nakonec se nemocnému aplikuje jeho vlastní, předtím odebraná kostní dřeň. Typická pro autotransplantaci je minimalizace problémů s reakcí štěpu proti hostiteli.
Autotransplantace kostní dřeně se používá v některých případech lymfomů a akutních leukémií, a nyní se vyhodnocuje jako způsob definitivního vyléčení běžných nehematologických nádorů, například rakoviny prsu.
Tato forma léčby přesahuje daleko rámec jednoho medicínského oboru a je finančně velmi náročná (Běžná cena jedné transplantace je 100 000 $.). Klinický význam metody však je dnes již prokázán: tato intenzivní protinádorová cytostatická léčba má lepší léčebné výsledky než konvenční chemoterapie, u níž toxicita vůči krevním buňkám je nejdůležitějším faktorem limitujícím dávku léku.
Edita28.02.2012 13:23:20
Emailu
Zaregistrovat se
