Onemocnění mužského genitálu

Příčiny / rizikové faktory

Tzv. balanopostitida ( což je generalizovaný zánět glans penis a prepucia ) je nejčastěji způsobena bakteriálním a kvasinkovým zánětem. K takovému zánětu predisponuje mentální striktura ( tj. zúžení průchodu močovou trubicí ), fimóza ( tj. zúžení otvoru předkožky, nemožnost stáhnout předkožku za žalud ), parafimóza ( tj. přetažení zúžené předkožky přes žalud ) i nádorová onemocnění. Příčina vzniku tzv. Queyratovy erytroplazie není známa, jedná se o premaligní onemocnění. Balanitis xerotica obliterans je důsledkem chronického zánětu. Bowenova a Pagetova choroba představují vzácné formy kožního karcinomu. Nádorová onemocnění penisu jsou probrána ve zvláštních kapitolách stejně jako infekční onemocnění  postihující tuto oblast. Epididymo – orchitida ( tj. zánět nadvarlete a varlete ) může být komplikací močové infekce či prostatitidy ( tj. zánětu prostaty ) nebo uretritidy ( tj. zánětu močové trubice ), může být také následkem onemocnění kapavkou nebo komplikací chirurgické intervence na prostatě či důsledkem sekundární ( tedy druhotné ) infekce při dlouhodobě zavedené močové cévce. Nejčastějšími patogeny jsou gram – negativní bakterie ( tj. bakterie, které se při speciálním mikrobiologickém vyšetření při použití barvení podle Grama odbarvují alkoholem ) a  Chlamydia trachomatis. Tuberkulózní epididymitida ( tj. tuberkulózní infekce nadvarlete ), syfilitická gumata a mykotické ( tj. kvasinkové ) postižení ( například aktinomykóza nebo blastomykóza ) jsou nyní naštěstí vzácné. Stenózy močové trubice a vychlípeniny ( tj. divertikly ) močové trubice mohou vzniknout jako důsledek tvorby abscesů ( tj. zánětlivých opouzdřených ložisek vyplněných hnisem ) a  extravazace moči ( tj. úniku moče z močové trubice do okolních tkání - tedy do skrota a do oblasti perinea - tj. hráze). Hydrokéla je způsobena nadměrným nahromaděním sterilní tekutiny v tunica vaginalis ( tj. v obalech varlete ). Vzniká buď v důsledku nadměrné produkce tekutiny, která je způsobena zánětem varlat a přilehlých struktur, nebo v důsledku porušené resorpce, která je způsobena lymfatickou nebo venózní obstrukcí ( tedy blokádou ) odvodných cév nebo retroperitoneálním procesem ( tedy onemocněním, které postihuje tkáň mimo břišní dutinu ležící za pobřišnicí ). Hematokéla ( tj. nahromadění krve v obalech varlete ) vzniká obvykle následkem úrazu. Spermatokéla je způsobena únikem spermatu z nadvarlete. Příčinou tříselné kýly, která se také může šířit až do skrotální krajiny, a varikokély je určitá vrozená dispozice. Lymfedém skrota je důsledkem břišní lymfatické nebo žilní komprese ( tedy útlaku ), která může být způsobena nitrobřišními nádory, jaterní cirhózou spojenou s ascitem ( tj. přítomností tekutiny ve volné břišní dutině ), filariózy ( což je skupina onemocnění způsobených červy z čeledi Filarioidea, kteří se vyskytují v tropických a subtropických zemích ) nebo Milroyovy choroby ( což je idiopatický lymfedém, který je vlastně otokem tkání způsobeným nahromaděním lymfy – tj. mízy z neznámé příčiny ).

Chorobopis

Balanopostitida ( tj. generalizovaný zánět glans penis a prepucia ) se projevuje bolestivostí, podrážděním a výtokem z oblasti penisu kryté předkožkou. Tyto příznaky se zpravidla vyskytnou za 2 až 3 dny po pohlavním styku. Můžeme pozorovat fimózu    ( tj. zaškrcení předkožky ), která je způsobena edémem ( tj. otokem ) povrchu glans penis a předkožky. Glans penis i předkožka mohou být erodovány povrchovým zvředovatěním. Lymfatické uzliny v tříslech bývají citlivé a zvětšené. Queyratova erytroplazie se projevuje dobře ohraničeným okrskem tkáně červené barvy a hladkého povrchu na glans penis. Balanitis xerotica obliterans se projevuje indukovaným bělavým okrskem tkáně, který obkružuje zevní ústí močové trubice a často způsobuje jeho zúžení. Priapismus se klinicky projeví patologickou přetrvávající bolestivou erekcí bez sexuálního vzrušení. Peyronieho choroba, která je charakterizována ztluštěnin a kontrakturami facie, se klinicky projeví odchýlením penisu při erekci na postiženou stranu. Občas se projeví bolestivou erekcí a brání pohlavnímu styku. Později se proces zvazivovatění může rozšířit i do kavernózních těles a může způsobit poruchu náplně těchto těles. Epididymo – orchitida ( tj. zánět nadvarlete a varlete ) se projevuje zvětšením obsahu skrota spojeným s bolestivostí, eventuálně také s lokálním zarudnutím a dále vzestupem tělesné teploty. Může dojít až k tvorbě abscesů ( tj. vzniku ohraničených dutin vyplněných hnisem ), které mívají tendenci ke spontánní perforaci. Hydrokéla, hematokéla a spermatokéla vadí pacientovi pouze svou přítomností při výraznější velikosti. Tříselná kýla vadí rovněž svou přítomností, navíc však může být bolestivá a kromě toho ještě hrozí její zvětšování i nebezpečí tzv. uskřinují kýly s možností přerušení červího i nervového zásobení obsahu kýly ( tj. tzv. strangulace ). Varikokéla je charakterizována rozšířenou žilní pletení obvykle lokalizovanou v levé části skrota. Je přítomna a patrná při vyšetřování pohledem především u pacienta ve vzpřímené poloze těla, zatímco vleže nemusí být zřejmá. Může se klinicky manifestovat bolestí v uvedené lokalizaci, pocitem plnosti a napětím. Lymfedém skrota se může projevovat podobnými klinickými příznaky navíc při nálezu tuhého otoku skrota.

Rozpoznání / vyšetření

Při stanovování diagnózy onemocnění balanopostitidou je nejdříve nutno vyloučit běžná sexuálně přenosná onemocnění, a to vyšetřením nátěrů a kultivačním vyšetřením materiálu, který byl odebrán ze zánětlivých povrchů, provádí se navíc vyšetření moče na přítomnost glukózy. Klinické příznaky, jako jsou bolestivost, podráždění a výtok z oblasti pod předkožkou, se často vyskytnou 2 až 3 dny po pohlavním styku. Pozorovat můžeme fimózu ( tedy zaškrcení předkožky ), která je způsobena edémem povrchu glans penis a předkožky. Zjišťujeme také zvětšené tříselné lymfatické uzliny, které bývají citlivé až bolestivé. K průkazu onemocnění Queyratovou erytroplazií je kromě klinického vyšetření, které ukáže charakteristický nález ohraničeného okrsku tkáně červené barvy a hladkého povrchu na glans penis, nutné provedení biopsie ložiska ( tj. odběr vzorku postižené tkáně k histologickému vyšetření ). Biopsie nebo v některých případech postačující stěr z postiženého ložiska k cytologickému vyšetření přinese stanovení diagnózy onemocnění balanitis xerotica obliterans, Bowenovy a Pagetovy choroby. Stanovení diagnózy karcinomu penisu a infekčních onemocnění postihujících penis ( jako jsou tuberkulóza, kvasinková onemocnění, syfilis, herpes simplex a herpes zoster, condyloma accuminata ) jsou probrána v příslušných kapitolách. Ke stanovení diagnózy priapismu dovede jednoznačně klinický nález patologické přetrvávající bolestivé erekce bez sexuálního dráždění. Podobně onemocnění Peyronieho chorobou, tedy ztluštěním a kontrakturami facie kavernózních těles penisu, je zřejmé již na základě klinického vyšetření. Diagnózu potvrdí přítomnost manifestních klinických obtíží způsobených deviací penisu na postiženou stranu při erekci  v důsledku existujících kontraktur facie, které spolu s bolestivou erekcí brání normálnímu pohlavnímu styku. Onemocnění postihující skrotum, jako jsou epididymo -  - orchitida, hydrokéla, hematokéla, spermatokéla a tříselná kýla zasahující do skrotální oblasti, se klinicky projevují zvětšením obsahu skrota, bolestivostí, při zánětu také lokálním zarudnutím. Odlišení jednotlivých onemocnění je možné při pečlivém fyzikálním vyšetření, může pomoci také ultrazvukové vyšetření ( tj. sonografie ). Spermatokéla obvykle nasedá na oblast horního pólu varlete, což může působit dojmem „třetího varlete“. V případě tříselné kýly šířící se do skrotální krajiny vyšetřující nehmatá rozšířený funiculus spermaticus nad palpovaným obsahem, což naopak můžeme zjistit u hydrokély i hematokély Ke stanovení diagnózy varikokély vede nález rozšířené žilní pleteně obvykle více v levé části skrota, které je přítomné především ve vzpřímené poloze, zatímco vleže nemusí být rozšíření žil zřejmé. Klinický nález tuhého otoku skrota vede k diagnóze lymfedému skrota, což ukazuje na nutnost dalšího dovyšetření, které se snaží odhalit příčinu lymfedému skrota, tedy příčinu nitrobřišního útlaku lymfatického nebo žilního řečiště.

Léčba

Při zánětu glans penis a prepucia ( tj. při tzv. balanopostitidě ) je nutno nejprve vyloučit běžná sexuálně přenosná onemocnění. Jestliže se zjistí specifická příčina nemoci, měla by být pacientovi poskytnuta odpovídající léčba. Jestliže se ale specifická příčina nezjistí, měly by se několikrát denně provádět solné koupele. V případě nálezu pravé fimózy se provádějí subprepuciální výplachy ( tj. výplachy pod předkožkou ). Při závažné sekundární ( tedy druhotné ) infekci se podávají ústy léky sulfonamidy, které nezamaskují případné onekocněné syfilidou v inkubační době. U pacientů s chronicky přetrvávající fimózou by měla být provedena obřízka, jakmile zánět vymizí. Onemocnění Queyratovou erytroplazií se léčí lokální aplikací 5 procentního fluorouracilu v masťové formě.. K vyléčení balanitis xerotica obliterans se doporučuje lokální podávání antibakteriální a protizánětlivé léčby a v některých případech je nutná také meatotomie ( tj. uvolnění naříznutím zúženého průchodu močovou trubicí ). Léčba karcinomu a dalších zhoubných nádorů mužského genitálu stejně tak jako celkových infekčních onemocnění postihujících tuto oblast ( jako jsou tuberkulóza, kvasinková onemocnění, herpes zoster, herpes simplex, syfilida a condyloma accuminata ) jsou probrána v příslušných kapitolách. Rovněž léčbě priapismu, která bývá velmi obtížná a často také neúspěšná, je věnována příslušná kapitola. Léčení Peyronieho choroby není standardní a výsledek se nedá dopředu odhadnout. Úprava postižení může proběhnout i spontánně bez léčby v průběhu řady měsíců.

Chirurgická úprava spočívající ve vytětí postiženého vaziva a jeho náhrady může být buď úspěšná, nebo naopak může být příčinou dalšího jizvení tkáně, a tím také zhoršování lokálního postižení. Postižení bez manifestních klinických příznaků nevyžaduje bezprostředně léčbu. Lokální aplikace injekcí vysoce účinných kortikoidů do postižené oblasti mohou být účinné, naproti tomu podávání těchto léků ústy však nikoliv. Také místní léčba ultrazvukem může přinést pacientovi úlevu. Léčení epididymo – orchitidy ( tj. zánětu varlete a nadvarlete ) spočívá v klidu na lůžku, podkládá se skrotum, přikládají se ledové obklady a celkově se podávají antibiotika. Jestliže vznikne skrotální absces ( tj. ohraničená dutina vyplněná hnisem ), má zpravidla tendenci ke spontánní perforaci ( tj. vyprázdnění se navenek ). Chirurgická incize ( tj. naříznutí ložiska ) a vypuštění hnisu naproti tomu bývá nezbytné jen zřídka. Při těžkém průběhu s tvorbou abscesů a špatné odpovědi na celkové podávání antibiotika bývá však chirurgická intervence nezbytná a ve výjimečných případech ( především u velmi starých a u oslabených nemocných ) je indikován i operační výkon – tzv. epididymo – orchidektomie ( tedy odstranění postiženého varlete i nadvarlete ). Při vzniku zúženin močové trubice ( tj. v případě tzv. uretrálních striktur ) a výchlipek močové trubice ( tj. tzv. uretrálních divertiklů ) je indikována suprapubická cystostomie ( tj. zavedení močové cévky přes kůži na břiše nad stydkou krajinou do močového měchýře k odvádění moče ), dále chirurgická revize, odstranění zúženin či výchlipek a drenáž. Dlouhodobě přetrvávající zúženiny močové trubice jsou léčeny buď chirurgicky otevřenou cestou nebo jestliže to lze, tak endoskopickou cestou přes močovou trubici. Léčení hydrokély je nutné,  v případě symptomatické hydrokély ( tedy hydrokély projevující se klinickými obtížemi ) je nezbytná léčba chirurgická. Punkce ( tj. napíchnutí hydrokély přes kůži šourku ) spojená s odsátím tekutiny je pouze přechodným řešením a navíc při ní hrozí nebezpečí vzniku infekce. Léčení hematokély chirurgickou cestou je nezbytné pouze v případě, jestliže má hydrokéla větší rozsah a není možná resorpce při konzervativním způsobu léčby nebo jestliže došlo současně k roztržení nebo jinému poškození tunica albuginea testis ( tj. obalů varlete ). Spermatickou cystu ( tj. spermatokélu ) je nezbytné chirurgicky odstranit ( zákrokem, který se jmenuje excize ) pouze v takovém případě, pokud je cysta velká a vyvolává manifestní klinické obtíže. V případě nálezu tříselné kýly sestupující až do skrotální krajiny je indikována chirurgická revize s herniotomií ( tj. s operačním naříznutím kylní branky a odstraněním kýly ), aby se zabránilo budoucímu možnému zvětšování kýly nebo dokonce obávanému uskřinutí kýly ( tzv. inkarceraci ), které je spojeno s přerušením cévního i nervového zásobení obsahu kýly ( tj. s  tzv. strangulací ). Léčení varikokély znamená chirurgickou korekci lokálně rozšířené žilní pleteně. Tato chirurgická úprava je indikována při léčbě infertility ( tj. neplodnosti ) nebo v případě varikokély, která způsobuje manifestní klinické obtíže ( tedy v případě tzv. symptomatické varikokély ), jako jsou bolesti v oblasti šourku a dále pocity plnosti a napětí v uvedené lokalitě.

Léčba lymfedému skrota zahrnuje zpravidla pouze používání suspenzoru ( to je pouze pomocná léčba přinášející částečnou úlevu obtíží ), někdy však je také nutný chirurgický zákrok spočívající v resekci postiženého úseku a následné plastické úpravě.