Nezhoubné (benigní) nádory
Tlusté střevo se z anatomického hlediska dělí na tračník (kolon) a konečník (rektum). Tračník sestává ze slepého střeva (cékum), vzestupného tračníku (kolon ascendens), příčného tračníku (kolon transversum), sestupného tračníku (kolon desnendens) a esovité kličky (kolon sigmoideum). Tlusté střevo je postiženo nádorem až u 50 % populace. Podle výchozí tkáně, resp. mikroskopické struktury se nádory dělí na tzv. mezenchymální a epiteliální nádory (viz. níže). Často tvoří tzv.polypy (útvary střevní stěny prominující do průsvitu střeva, které jsou podle velikosti výchozí části neboli baze „stopkaté“ či „přisedlé“).
Mezenchymální nádory (nádory vycházející ze zárodečné tkáně blízké pojivu, svalstvu či cévám) jsou ojedinělé; patří k nim lipomy (z tukové tkáně), lymfomy (z mízní tkáně), leiomyomy (z hladké svaloviny), hemangiomy (z krevních cév) a fibromy (z vazivové tkáně). Nevyvolávají obvykle žádné časné příznaky a projeví se až komplikacemi: krvácením či akutním uzávěrem střevního průsvitu. Léčba je chirurgická a spočívá v odstranění úseku střeva s nádorem.
Epiteliální nádory (nádory vycházející ze střevní výstelky) tvoří obvykle polypy. Nejčastěji jde o tzv. adenomy (nádory vycházející z výstelky střevních žlaz), které představující až 90 % všech polypů. Nejčastější výskyt adenomů je v dolních úsecích tlustého střeva - esovité kličce (sigmatu) a konečníku (rektu). Rizikem polypů je tzv. maligní degenerace neboli kancerizace, tj. přestavba původně nezhoubného onemocnění ve zhoubný nádor; riziko kancerizace se zvyšuje s narůstající velikostí polypu. Diagnóza je stanovena na základě údajů z předchorobí, fyzikálního pohmatového vyšetření konečníku prstem a především endoskopického vyšetření tlustého střeva (tzv. koloskopie) - vyšetření průsvitu střeva ohebným optickým přístrojem. Léčba spočívá v endoskopickém odstranění polypů (polypektomii), případně v chirurgickém odstranění polypu, někdy s okolním úsekem střeva.
Polypóza znamená výskyt mnohočetných polypů v tlustém střevě a obvykle i v konečníku. Tzv. familiární adenomatóza je dědičné onemocnění s rodinným výskytem. V tlustém střevě jsou desítky až stovky polypů, jejichž počet stoupá směrem ke konečníku. Mikroskopicky odpovídá polyp adenomu (viz. výše), který má tendenci k přechodu v karcinom („rakovinu“). . Diagnóza je stanovena při endoskopii. Léčba je chirurgická: je nutné včas, dříve než vznikne karcinom, odstranit celé tlusté střevo, často i včetně konečníku. V takovém případě existuje možnost vytvoření rezervoáru střevního obsahu z tenkého střeva a jeho napojení přímo na řiť, takže nemocný nemusí mít trvalý střevní vývod (stomii).
Zhoubné (maligní) novotvary
Jedná se v naprosté většině o karcinom („rakovinu“). Onemocnění je nejčastějším nádorem zažívacího ústrojí u mužů i žen, a jeho výskyt trvale stoupá. Nejčastěji se objevuje na konci 6. životní dekády. Na vzniku nemoci se podílí zřejmě více faktorů: mezi zevní faktory patří nedostatek vlákniny ve stravě, nadbytek živočišných tuků a masa, mezi vnitřní faktory patří např. dědičnost při familiární polypóze (viz. výše), přítomnost jiného nádoru v těle či výskyt karcinomu prsu v rodině. Většina nádorů vznikne nahodile (sporadicky), u 10 % nádorů se uplatní dědičné faktory.
Dle mikroskopické struktury je rakovina tlustého střeva nejčastěji tzv. adenokarcinomem, tj. vychází z výstelky střevních žlaz; biologické vlastnosti nádoru (rychlost růstu, riziko tvorby vzdálených nádorových ložisek - metastáz) odpovídají stupni diferenciace nádorové tkáně, tj. její podobnosti zdravé střevní výstelce. Míra diferenciace je vyjádřena tzv. gradingem.
Klasifikace: Rakovina tlustého střeva se šíří několika způsoby.
Stupeň pokročilosti nádorové choroby je vyjádřen tzv. stagingem. Podle prorůstání střevní stěnou, postižení mízních uzlin a přítomnosti metastáz ve vzdálených orgánech je rakovina tlustého střeva rozdělena do stadií I - IV.
Umístění: Karcinom tlustého střeva se nachází nejčastěji v konečníku (50 %) a v esovité kličce tlustého střeva (25 %). V 15 % případů je nádor umístěn v slepém střevě a ve vzestupném tračníku (tj. pravé polovině tlustého střeva), nejvzácnější je rakovina příčného a sestupného tračníku (10 %).
Příznaky: Nádory v pravé polovině tlustého střeva nečiní dlouho žádné specifické obtíže. Obvykle vedou k chudokrevnosti díky drobnému, avšak chronickému krvácení z nádoru, výjimečně je krvácení masivní, prokazatelné odchodem krve, resp. krvavé stolice z konečníku. Běžným nálezem v okamžiku stanovení diagnózy je pohmatově prokazatelný útvar v pravé polovině břicha. V levé polovině tlustého střeva se nádor projevuje poruchami pasáže střevního obsahu - zácpou nebo jinou změnou vyprazdňovacího stereotypu, např. střídáním zácpy a průjmu, dále přítomností hlenu a krve na stolici nebo ve stolici. Asi u 20 % nemocných je prvním projevem onemocnění náhlá střevní neprůchodnost (ileus). Nádory konečníku způsobují vedle výše zmíněných příznaků také bolestivé nucení na stolici, pocity nedostatečného vyprázdnění, časté jsou jinak nevysvětlitelné průjmy, nádory v nejdolejší části konečníku vyvolávají také neschopnost udržet stolici (inkontinenci).
Stanovení diagnózy: Vodítkem ke stanovení diagnózy jsou příznaky onemocnění a fyzikální vyšetření (pohmatové vyšetření břicha, vyšetření konečníku prstem). Diagnóza je potvrzena nejčastěji endoskopickým vyšetřením tlustého střeva (koloskopií), popř. jinou zobrazovací metodou, např. rentgenovým vyšetřením tlustého střeva pomocí kontrastní látky (irigografií). Dále je třeba zmínit další dvě metody. (1) Vyšetření skrytého (okultního) krvácení do stolice (Hemocult) má význam u osob bez příznaků, nejčastěji u nádorů pravé poloviny tlustého střeva. U osob straších 50 let by mělo být prováděno pravidelně. U osob s pozitivním testem následuje koloskopické vyšetření. (2) Stanovení hladiny specifického nádorového ukazatele - „markeru“ (CEA - karcinoembryonálního antigenu) v krevním séru je vhodné k dlouhodobému sledování nemocných, kteří již podstoupili léčbu rakoviny tlustého střeva. Je-li nádor odstraněn úplně, hladina CEA se normalizuje. Při opětovném vzplanutí (recidivě) nádoru na původním místě nebo rozsevu nádoru do vzdálených orgánů a tkání (metastázách) hladina CEA stoupá.
Léčba je především chirurgická. Spočívá v odstranění úseku střeva s nádorem spolu s přiléhajícím závěsem střeva obsahujícím spádové mízní uzliny a obnově kontinuity střeva jeho opětovným sešitím (anastomózou). Rozlišujeme dva typy operací. (1) Kurativní výkony odstraňují veškerou nádorovou tkáň bez ponechání zbytků nádoru. (2) U paliativních výkonů zůstanou v těle chirurgicky neodstranitelné zbytky nádoru. Mezi paliativní operace počítáme také střevní vývod (stomii) nebo střevní obchvat (by-pass). Při nádoru konečníku rozhoduje o typu operace vzdálenost nádoru od řiti;. nádory horní části konečníku jsou řešeny odstraněním úseku střeva obvykle bez nutnosti vývodu, kdežto nádory dolní části konečníku zpravidla odstraněním celého konečníku včetně řiti s nutností trvalého střevního vývodu. Chirurgická léčba je u zhoubných nádorů tlustého střeva nezastupitelná. V řadě případů je doplněna tzv. onkologickou léčbou. U nádorů tračníku je, v závislosti na pokročilosti (stadiu) a mikroskopické diferenciaci (gradingu) nádoru, podána chemoterapie (léčba cytostatiky, tj. léky zastavujícími růst nádorových buněk). Při nádorech konečníku se užívá kombinovaná léčba: předoperační radioterapie (ozařování) - operace - pooperační chemoterapie Přítomnost metastáz v játrech a plicích nevylučuje provedení paliativní břišní operace (odstranění úseku střeva s nádorem). Metastázy nádoru tlustého střeva bývají mnohočetné. Chirurgické odstranění metastáz má smysl jen u jednotlivých nádorových ložisek, u mnohočetných ložisek je podávána paliativní onkologická léčba (chemoterapie) zlepšující délku a kvalitu přežití.
Komplikace: Přibližně 20 % nemocných s rakovinou tlustého střeva má akutní komplikaci - (1) akutní střevní neprůchodnost (ileus), (2) proděravění střeva v místě nádoru nebo nad ním projevující se zánětem pobřišnice nebo (3) krvácení do průsvitu střeva. Střevní neprůchodnost a zánět pobřišnice jsou léčeny akutní operací, masivní krvácení operací, popř. uzávěrem krvácející cévy v rámci rentgenového vyšetření cév (angiografie).
Prognóza karcinomu tlustého střeva vyjádřená pětiletým přežitím závisí na stadiu choroby a možnosti nádor chirurgicky odstranit. U I. stadia nemoci přežívá 5 let 90 % nemocných, kdežto pětileté přežití nemocných IV. stadia je výjimkou. Prognosticky závažnější jsou nádory konečníku než tračníku, nemocní operovaní pro akutní komplikaci nádoru mají rovněž horší prognózu. Protože až u poloviny radikálně operovaných se objeví místní znovuvzplanutí (recidiva) nebo vzdálené metastázy, jsou nemocní dlouhodobě sledováni. Sledování zahrnuje vyšetření shodná jako při prvotním stanovení diagnózy, včetně rentgenu plic, ultrazvuku jater a stanovení hladiny CEA v krevním séru (viz. výše).
Emailu
Zaregistrovat se
