Plíce jsou orgánem často postiženým nezhoubnými (benigními) i zhoubnými (maligními) primárními plicními nádory i metastázami (sekundárními dceřinnými nádorovými ložisky) nádorů vzdálených orgánů a tkání. Více než 90 % všech plicních nádorů představuje plicní rakovina (bronchogenní karcinom). Primární rakovina plic je nejčastějším zhoubným nádorem u mužů (22 ) i žen (20 %). Ještě významnější je prvenství plicní rakoviny mezi příčinami smrti na rakovinu, kde představuje 35 % úmrtí na nádor u mužů a 30 % u žen. Výskyt plicní rakoviny v populaci stoupá, rychleji u žen. Onemocnění je nejčastější ve věku 45 až 70 let.
Kouření cigaret je prokazatelnou příčinou plicní rakoviny v 80 % případů. Je prokázána závislost mezi dávkou cigaret a výskytem rakoviny. Zvláště významné je riziko u osob, které začaly kouřit ve 25 let letech nebo dříve a kouřily minimálně 20 cigaret denně po dobu 20 let. Malé procento plicní rakoviny (15 % u mužů a 5 % u žen) souvisí s profesionálními faktory, které se často překrývají s kouřením: azbest, radioaktivní záření, arzén, chromany, nikl, chloromethylétery, yperit (bojový plyn) a emise koksovacích pecí. Určitou negativní roli může sehrát i znečištění atmosféry. V malém počtu případů může být významná expozice plynu radonu v domech. Někdy bývá plicní rakovina spojena s jizvami plicní tkáně.
Šíření plicní rakoviny se děje krevním proudem (hematogenní metastázy), mízními cestami do spádových mízních uzlin (lymfogenní metastázy) a přímým prorůstáním nádoru. Obvykle se rozlišují čtyři mikroskopické (histologické) typy plicní rakoviny:
Epidermoidní karcinom (dlaždicobuněčný, z plochých buněk) často vzniká ve velkých průduškách, dvě třetiny nádorů jsou umístěny centrálně poblíž plicní stopky (hilu). Rychlost jeho růstu a rychlost metastazování je menší než u ostatních typů plicní rakoviny. Šíření nádoru se děje obvykle přímým prorůstáním a mízní cestou. Nádor představuje 30 % případů plicní rakoviny.
Adenokarcinom tvoří 30 % zhoubných plicních nádorů. Nejčastěji je nádor uložen periferně. Vyznačuje se relativně pomalým růstem, avšak velmi časným šířením krevním proudem. Nejčastěji vychází ze žlázek produkujících hlen (tzv. acinózní typ). Zvláštní formou adenokarcinomu je bronchoalveolární typ nádoru vycházející z buněk plicních sklípků. Tento typ karcinomu se může šířit aerosolovým přenosem. Jeho výskyt se zvyšuje, zejména u žen.
Obrovskobuněčný karcinom (z velkých buněk) je méně častý. Častěji je uložen periferně. Velmi rychle metastazuje hematogenně i lymfogenně.
Malobuněčný karcinom (z ovískových buněk): Představuje 25 % všech zhoubných plicních nádorů. Má odlišné biologické chování od ostatních typů plicní rakoviny. Vyskytuje se centrálně (při plicním hilu). Metastazuje velmi časně, zejména krevní cestou.
Mezi méně časté primární nádory plic patří bronchiální adenom (nádor z výstelky průdušek, může být i zhoubný), sarkom (zhoubný nádor pojivové tkáně) a lymfom (zhoubný nádor ze specifických bílých krvinek, které jsou součástí mízního systému).
Příznaky závisejí na umístění nádoru v plíci a na jeho biologickém chování (malignitě). U 10 až 15 % nemocných v době, kdy je plicní rakovina diagnostikována, nezjišťujeme ještě žádné příznaky. Karcinom je většinou odhalen na rentgenovém snímku. Většina nemocných však má již nějaké potíže, které mohou být nitrohrudní, mimohrudní nebo nespecifické.
Nitrohrudní příznaky: Většina primárních plicních nádorů roste uvnitř průsvitu průdušek. Pacienti proto trpí kašlem, někteří vykašlávají krvavé sputum („chrchle“). U nemocných s chronickým zánětem průdušek (bronchitidou) svědčí pro nádor zhoršení již dříve přítomného kašle, který nereaguje na léčbu. Zúžení průdušek nádorem může vést k „uvěznění“ vzduchu za překážkou nebo naopak k nevzdušnosti (atelektáze) plíce; zmenšení průsvitu průdušek se může projevit specifickými poslechovými zvuky (pískoty) při fyzikálním vyšetření plic. Plicní tkáň za překážkou je náchylná k infekci a rozvíjí se zánět plic (pneumonie) neustupující po antibiotické léčbě. Pacienti mohou mít bolesti na hrudi nebo výpotek v pohrudniční dutině, který je důsledkem prorůstání nádoru až na útrobní pleuru (poplicnici) nebo až na hrudní stěnu. Chrapot je příznakem postižení zvratného nervu (nervus laryngeus recurrens) ovlivňujícího činnost hlasivek, otoky na obličeji a krku (tzv. syndrom horní duté žíly) vznikají z uzávěru horní duté žíly, ochrnutí bránice souvisí s postižením bráničního nervu. Výpotek v osrdečníku a poruchy srdečního rytmu vznikají při prorůstání plicního nádoru na osrdečník a srdce. Nádor umístěný ve vrcholu plíce (tzv. Pancoastův nádor) může postihovat pažní nervový pletenec, sousední žebra i obratle. Projeví se bolestí, necitlivostí a slabostí horní končetiny a také tzv. Hornerovým syndromem (zúžení zornice, pokles horního víčka, abnormální zapadnutí oka do očnice). Plicní nádor se může šířit do jícnu a projevit se poruchou polykání a bolestí za hrudní kostí. Šíření nádoru v plíci mízními cestami (tzv. karcinomatózní lymphangoitida) zhoršuje difúzi krevních plynů (kyslíku a kysličníku uhličitého) mezi plicními sklípky a krví plicního cévního řečiště; pacient je dušný a objektivně prokazujeme pokles tlaku kyslíku v tepenné krvi.
Mimohrudní příznaky souvisejí s tvorbou vzdálených hematogenních metastáz, nejčastěji do jater, nadledvin, mozku, kostí a ledvin. Mimoplicní příznaky se mohou projevit dříve než plicní příznaky.
Pro plicní rakovinu jsou typické mimoplicní, tzv. paraneoplastické projevy vedoucí k poruchám látkové přeměny a nervosvalovým poruchám, vyvolaným specifickými látkami produkovanými nádorem. Jde např. o paličkovité prsty na nohou a rukou, postižení mozku i periferních nervů, záněty svalů, stěhující se záněty povrchních žil aj.
K nespecifickým projevům plicní rakoviny počítáme úbytek tělesné hmotnosti, nechutenství, celkovou slabost a únavnost.
Hlavním pilířem pro stanovení diagnózy jsou informace z předchorobí (anamnéza) a rentgenové vyšetření hrudníku. Fyzikální vyšetření poklepem a poslechem je většinou nespecifické. Zjištěné rentgenové změny se klasifikují jako centrální (hilové) nebo periferní (v plicní tkáni). Rentgenové nálezy jsou často typické pro určitou buněčnou variantu nádoru (viz. výše). Rentgenový snímek plic zůstává nejlepší detekční metodou plicního karcinomu. A také pacient bez příznaků, u něhož byl plicní nádor zachycen na rentgenu náhodně, má nejlepší prognózu. Pravidelné snímkování plic s cílem včasného zachycení plicní rakoviny však neprokázalo zlepšení dlouhodobých léčebných výsledků.
Jakmile u nemocného zjistíme abnormální plicní nález, musíme vyslovit podezření na plicní rakovinu a pacienta dále vyšetřovat. U všech nemocných provádíme počítačovou tomografii (CT) hrudníku, které zhodnotí primární plicní nádorové ložisko (velikost, prorůstání do okolních orgánů a tkání) i potenciální postižení spádových mízních uzlin v mezihrudí. Dále provádíme bronchoskopii (endoskopické vyšetření průsvitu dýchacích cest ohebným optickým přístrojem) včetně biopsie (odběru vzorku tkáně k mikroskopickému vyšetření) - klíšťkami, speciálním kartáčkovým stěrem ze sliznice nebo povrchu nádoru, popř. transbronchiální punkce (nabodnutí tkáně jehlou přes stěnu průdušky). Vzorek plicní tkáně lze odebrat také tzv. perkutánní transtorakální aspirační biopsií tenkou jehlou (nabodnutím patologického ložiska řezací jehlou přes hrudní stěnu za kontroly rentgenu nebo počítačové tomografie). Někdy je nutná i mediastinoskopie (vyšetření mediastina, tj. mezihrudí optickým přístrojem, viz. článek) umožňující odběr vzorků tkáně ze zde uložených mízních uzlin. Chirurgické otevření hrudníku (torakotomii) pouze z diagnostických důvodů dnes již neprovádíme.
Radikální léčba plicní rakoviny spočívá v provedení plicní resekce, tj. odstranění části plíce postižené nádorem. Rozvaha o operaci zahrnuje stanovení stadia nádoru (tzv. TNM systém) hodnotící primární plicní nádorové ložisko, postižení spádových mízních uzlin a přítomnost vzdálených metastáz, buněčného typu nádoru a také plicní a srdeční rezervy pacienta. Nejlepší pro detekci vzdálených metastáz jsou pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Pacient s metastázami mozku má obvykle nově se projevující neurologické příznaky (např. poruchy čití, hybnosti apod.). Na metastázy do kostí máme podezření při bolestech v kostech. Počítačovou tomografii ani jiná zobrazovací vyšetření kostí rutinně neprovádíme.
Nitrohrudní rozsev nádoru (pleurální výpotek, postižení zvratného či bráničního nervu a útlak horní duté žíly) signalizují nemožnost radikálního odstranění. Případné postižení mízních uzlin v mediastinu zjišťujeme předoperačně počítačovou tomografií. Uzliny do velikosti 1 cm obvykle nebývají postiženy nádorovými metastázami.
Buněčný typ nádoru: Špatné výsledky chirurgické léčby malobuněčného plicního karcinomu (většina nemocných nepřežívá 5 let po operaci) vedly k názoru, že tento buněčný typ nádoru je chirurgicky neléčitelný. Prokázalo se však, že nemocní po radikálním odstranění jednotlivého nádorového ložiska doplněném kombinovanou onkologickou léčbou (ozařováním a podáním cytostatik, tj. léků zastavujících růst nádorových buněk) přežívají 5 let po operaci ve 35 % případů.
Plicní a srdeční rezerva: Hodnotíme předoperační fyzickou výkonnost pacienta. Objektivním vyšetřením plicní funkce je spirometrie (měření plicních objemů i funkce dýchacích cest). Operaci plíce nelze provést u těžké rozedmy plic a plicní hypertenze (přetlaku v plicním cévním řečišti). Překážkou operace je i nedávno proběhlý srdeční infarkt a další závažné formy ischemické srdeční choroby, dále srdeční selhávání a poruchy srdečního rytmu neovlivnitelné léčbou.
Chirurgická léčba: Operace má odstranit především nádor a všechny postižené uzliny. Rozsah výkonu závisí na uložení a velikosti nádorového ložiska (lobektomie -odstranění plicního laloku, pneumonektomie - odstranění celého plicního křídla). Segmentální resekci plíce (odstranění úseku plicní tkáně s nádorem) provádíme u starších pacientů nebo u osob s hraniční únosností pro operaci.
Radioterapie (ozařování) se provádí jako paliativní metoda (zmírňující obtíže, ale neovlivňující průběh choroby) u nádorů neřešitelných radikální operací nebo jako adjuvantní (podpůrná) léčba v kombinaci s operací.
Chemoterapie (léčba cytostatiky) po radikální operaci snižuje riziko opětovného vzplanutí nádoru a prodlužuje přežívání nemocných.
Brachyterapie znamená podání radioaktivní látky přímo do ložiska plicního nádoru, popř. do cévky zavedené přímo do mediastina. Metoda zlepšuje přežití nemocných s původně chirurgicky neodstranitelnými nádory.
Plicní rakovina je bez léčby vždy smrtelné onemocnění. Nejlepší prognózu mají nemocní, kteří v době stanovení diagnózy nemají žádné subjektivní příznaky. V době příznaků je již 75 % případů trvale nevyléčitelných. Z celkového počtu nemocných s plicní rakovinou přežívá 1 rok jen 20 % nemocných a 5 let jen 8 % pacientů.
Plicní metastázy se zjišťují asi u 30 % nemocných s mimoplicní rakovinou. Někteří z těchto nemocných mohou být léčitelní chirurgicky. Nejčastějším zdrojem plicních metastáz je tlusté střevo, ledvina, děloha, vaječníky, varle, varle, hltan, kosti a maligní kožní melanom.
Pokud je primární nádor pod kontrolou, je možné se pokusit o radikální léčbu samotné metastázy.
Emailu
Zaregistrovat se
