Syndrom toxického šoku

Jako syndrom toxického šoku, se označuje syndrom, který je charakterizovaný následujícím souborem manifestních klinických příznaků: vysokou horečkou, zvracením, průjmem, zmateností a kožní vyrážkou. Stav takto postiženého jedince může rychle progredovat do stadia těžkého ireverzibilního šoku (tedy do stavu, kdy se v těle pacienta projeví bohužel již nezvratné chorobné změny).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Syndrom toxického šoku byl poprvé popsán v roce 1978 u dětí (a sice ve věku od 8 do 17 let). Velký počet případů byl také diagnostikován později v roce 1980, a to převážně u mladých žen (ve věku 13 až 52 let). U žen byl syndrom toxického šoku pozorován téměř ve všech případech ve spojitosti s menstruací a použitím vaginálních tampónů. Incidence (incidence je statistický ukazatel v epidemiologii, vyjadřuje podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období, tedy počtu nových případů onemocnění, a počtu všech jedinců ve sledované populaci) syndromu toxického šoku není známa, ale odhady vycházející z malých populačních skupin předpokládají výskyt asi 3 případů jedinců postižených syndromem toxického šoku na 100 tisíc menstruujících žen.

Celkem bylo například v roce 1980 v USA nahlášeno 700 případů. Od roku 1980, ve kterém se syndromu toxického šoku dostalo široké publicity a z trhu byly staženy některé druhy vaginálních tampónů, výskyt tohoto onemocnění prudce poklesl, i když jsou stále hlášeny jednotlivé případy onemocnění u žen po operaci nebo po porodu. Muži se na onemocnění syndromem toxického šoku podílejí pouze asi 15 procenty z celkového počtu takto postižených jedinců, a zpravidla v naprosté většině případů onemocní v průběhu nějakého pooperačního období. Jenom v ojedinělých případech je postižení syndromem toxického šoku dáváno do souvislosti s onemocněním chřipkou. Běžně se popisují také i méně závažné případy, které jsou provázeny jenom neúplnou klinickou symptomatologií (tedy bez vyjádření všech typických klinických projevů syndromu toxického šoku a také ne v plné míře).


Přesná příčina propuknutí syndromu toxického šoku u pacienta v konkrétním případě není známa, přesto prakticky u všech takto postižených jedinců byla zjištěna přítomnost bakterie Staphylococcus aureus, a sice přesně fagotypu 1, který produkuje typický exotoxin. Takže se jeví logické, že syndrom vyvolává tentýž toxin, který je nyní nazývaný toxin – 1 syndromu toxického šoku (označovaný TSST – 1). Tento mikroorganizmus (tj. bakterie Staphylococcus aureus, fagotyp 1, produkující  exotoxin TSST – 1) byl dosud izolován ze sliznic (a sice nazofaryngu = nosohltanu, vaginy = pochvy, trachey = průdušnice) nebo ze sekvestrů  (jako sekvestr se označuje část oddělená od celku, obvykle kus nekrotické tkáně, který je oddělen od okolní zdravé tkáně, název je odvozen z latiny: sequestro = oddělovat) jako jsou například empyém (empyém je stav, při kterém se hnis a tekutina ze zánětem postižené tkáně - takzvaný exsudát - hromadí v některé tělesné dutině) nebo abscesy (jako absces se označuje ohraničená, chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem, která může vzniknout v jakémkoli orgánu a způsobuje jeho poškození).

U menstruujících žen byl tento stafylokokový kmen izolován z vaginy, a prakticky ve všech případech bylo u těchto žen prokázáno použití vaginálních tampónů (výrobci vaginálních tampónů modifikovali absorpční materiál v nich použitý tak, aby byla zvýšena jejich savost, a tím bylo zabráněno výtoku krve z pochvy v průběhu menstruačního krvácení). Ukazuje se, že ženy, které mají vaginu kolonizovanou bakterií Stafylococcus aureus a zároveň používají vaginální tampóny pravidelně, podléhají vysokému riziku rozvoje syndromu toxického šoku. Mechanické a chemické faktory, které úzce souvisejí s používáním vaginálních tampónů, jsou příčinou produkce bakteriálního exotoxinu. Tento toxin proniká do krevního řečiště, a sice průnikem přes slizniční bariéru, nebo proniká přes dělohu do peritoneální dutiny (tj. do břišní dutiny, která je vystlána tzv. peritoneální membránou, což je tenká blána vystýlající břišní dutinu).

Syndrom toxického šoku může ovšem komplikovat také i pooperační ranné stafylokokové infekce, které bývají v některých případech často malé a hluboko ve tkáních uložené, a proto také jenom obtížně zjistitelné.

Chorobopis

Charakteristickými hlavními manifestními klinickými příznaky postižení pacienta syndromem toxického šoku je náhlý začátek onemocnění, doprovázený vysokou horečkou (horečka dosahuje 39 až 40,5 °C), která neklesá, dále bolestmi hlavy a bolestmi v krku, nehnisavou konjunktivitidou (tedy zánětem očních spojivek), prohlubující se letargií (slovo letargie, pochází z řeckého lethargos – zapomínající a může mít různé významy, jako například abnormální netečnost, chorobná spavost nebo lhostejnost), také přechodnými stavy zmatenosti, ale bez typického neurologického nálezu (tedy bez ložiskových neurologických příznaků), zvracením, profúzním vodnatým  průjmem a difúzním erytémem kůže (tedy povšechným zarudnutím kůže ) připomínajícím čerstvé opálení.

Tyto uvedené příznaky mohou velice rychle vést k  ortostatické hypotenzi ( jako ortostatická hypotenze se označuje krátkodobý nadměrný náhlý pokles systémového krevního tlaku způsobený změnou polohy těla z leže do stoje, je způsobena hromaděním krve v žilním řečišti dolních končetin, což vede ke snížení krevního návratu, a tím k poklesu srdečního výdeje  a tedy krevního tlaku ), synkopě ( synkopa není onemocnění samo o sobě, ale jde o symptom, tedy příznak, který je definován jako náhlá, krátkodobá ztráta vědomí, vedoucí obvykle k pádu postiženého jedince, a poté následná úprava vědomí je spontánní, úplná a obvykle také rychlá ) a šoku ( podrobně o šoku viz příslušná kapitola ). Tři až sedm dní od začátku postižení pacienta syndromem toxického šoku bývá u nemocného pozorovatelné olupování kůže, které může vést až k epidermální exfoliaci ( tedy k úplnému odstranění pokožky – tj. povrchní kožní vrstvy ), a sice obzvláště na dlaních a ploskách nohou.

Obvykle bývají postiženy také i další tělesné orgány, což vede k mírné nehemolytické anémii (tedy k nedostatku červených krvinek, který není vyvolán jejich nadměrným rozkladem), dále k leukocytóze středního stupně s posunem doleva (tedy nacházíme zvýšený počet bílých krvinek s tzv. leukemoidní reakcí – tedy s posunem doleva v zastoupení jednotlivých forem bílých krvinek, což znamená, že je zastoupení zralých granulocytů snížené, chybějí mladší vývojová stadia granulocytů, jako jsou myelocyty a metamyelocyty), a konečně počáteční trombocytopenie (tedy nedostatečný počet krevních destiček v počátku onemocnění) bývá vzápětí vystřídána trombocytózou (tedy nadměrným počtem krevních destiček). Ačkoliv vážnější projevy krvácení u pacienta postiženého syndromem toxického šoku nejsou obvyklé, prodloužený protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas – zkratka PTT (tato vyšetření patří mezi testy krevní srážlivosti) bývají zpravidla prodlouženy (tedy srážlivost krve postiženého pacienta je zpomalena).

Obzvláště u dětských pacientů bývá zhoršení krevního zásobení jejich končetin spojeno se závažnou hypotenzí (tedy s nízkým krevním tlakem). K naprosto univerzálním příznakům (tedy k příznakům, které se projevují prakticky u všech pacientů postižených syndromem toxického šoku) patří poškození ledvin provázené oligurií (tedy s nedostatečnou tvorbou moči v ledvinách), vzestupem urey a kreatininu (jedná se o laboratorní testy sloužící k posouzení funkce ledvin, jejich hodnoty odrážejí krevní hladiny dusíkatých látek, které jsou při normální funkci vylučovány ledvinami do moči). K obvyklým laboratorním nálezům v naprosté většině případů v prvním týdnu průběhu syndromu toxického šoku patří  hepatocelulární poškození (typu hepatitidy – tedy zánětu jaterní tkáně) a také poškození kosterního svalstva. V rámci možného kardiopulmonálního poškození (tedy poškození srdce a plic) se objevuje periferní i plicní edém ( edy otok okrajových tělesných tkání i otok plicní tkáně), a to navzdory neobvykle nízkému centrálnímu žilnímu tlaku  (tedy velmi nízkému tlaku v žilním řečišti v místě těsně před návratem krve z tělesného oběhu do pravé části srdce ) při podezření na ARDS (ARDS – což je zkratka pro označení Akutní respirační distress syndrom, který je definován jako difuzní porušená buněčná funkce plicního parenchymu – tj. plicní tkáně - vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce organismu na přímé či nepřímé poškození). Udávaná úmrtnost pacientů trpících syndromem toxického šoku, která je dle dostupné literatury stanovena na 8 až 15 procent, nemusí ovšem odpovídat skutečnosti, poněvadž tato čísla pravděpodobně odrážejí rozpoznání jenom opravdu těžších případů probíhajícího syndromu toxického šoku. Recidivy onemocnění ( tedy opakování ataky choroby ) jsou obvyklé u těch žen, které do čtyř měsíců po první atace syndromu toxického šoku nezanechaly používání menstruačních vaginálních tampónů.

Ženy, které byly při postižení syndromem toxického šoku zaléčeny podáváním antibiotik s cílem eradikovat bakterii Stafylococcus aureus (tedy úplně vymýtit mikrobiálního původce onemocnění), nejsou v budoucnosti další atakou tohoto onemocnění ohroženy.

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy postižení pacienta onemocněním je založeno na pečlivém fyzikálním vyšetření nemocného lékaře, při kterém kromě charakteristických příčinných událostí v předchorobí pacienta (jako je například u žen používání vaginálních tampónů při menstruačním krvácení) můžeme odhalit výše uvedené charakteristické manifestní klinické příznaky. Ke stanovení správné diagnózy mohou také pomoci laboratorní výsledky, jako jsou například výše uvedené změny v krevním obraze (tj. anémie, leukocytóza, trombocytopenie nebo trombocytóza), dále také možný vzestup urey a kreatininu nebo prodloužené hodnoty hemokoagulačních testů, či vzestup jaterních testů a podobně - podrobněji viz výše v části Chorobopis). Na tomto místě je třeba poznamenat, že postižení pacienta syndromem toxického šoku se může podobat postižení jedince tzv. Kawasakiho syndromem (Kawasakiho syndrom neboli Mukokutánní syndrom mízních uzlin neboli Kawasakiho nemoc je akutně vznikající horečnaté onemocnění, která propuká u pacientů z neznámé vyvolávající příčiny, jedná se o multisystémové zánětlivé onemocnění postihující stěny malých a středně velkých tepen v těle pacienta - tzv. vaskulitida a v některých případech vedoucí k tvorbě aneurysmat ( aneurysma je ohraničené rozšíření tepny  - tedy tzv. výduť - způsobené strukturálními změnami v její stěně).

Důležité je, že jestli je nemocný postižen syndromem toxického šoku a nebo tzv. Kawasakiho syndromem, můžeme odlišit na základě podrobného klinického vyšetření pacienta a identifikací jednotlivých charakteristických klinických příznaků, které jsou při postižení nemocného těmito syndromy rozdílné. Při postižení pacienta Kawasakiho syndromem nebývá zpravidla přítomen šok a exantém (tedy kožní vyrážka – název je odvozen z latinského jazyka, kde ex „ z „ a z řečtiny anthos „ květ“ ) bývá makulopapulózní (tj. mnohočetný výsev kožních útvarů má podobu barevných skvrn – tzv. makul nebo pupínků tzv. papul). Na rozdíl od difúzního erytému (tedy povšechného zarudnutí kůže), který je charakteristický při postižení pacienta syndromem toxického šoku. Při Kawasakiho syndromu bývá jenom v ojedinělých případech pozorována urémie (urémie je označením pro chorobný stav, kdy se v těle hromadí dusíkaté zplodiny metabolizmu, mezi které patří například močovina - latinsky urea)  a trombocytopenie (tedy snížený počet krevních destiček), naopak pro syndrom toxického šoku jsou typické.

Ačkoliv příčina vyvolávající Kawasakiho syndrom není známa, je známo, že onemocnění většinou postihuje děti do 5 let a stafylokokový exotoxin, který bývá některými výzkumníky úzce se syndromem spojován, je rozdílný, než jaký se nachází u pacientů trpících toxickým šokem. Pro rozlišení při diferenciální diagnostice je nezbytné brát v úvahu také další možná onemocnění s podobnými klinickými příznaky, jako jsou například spála (spála, neboli latinsky skarlatina, je infekční onemocnění vyvolané bakteriemi z rodu streptokoků, které je charakterizované horečkou, zánětem mandlí a vyrážkou), Reyeův syndrom (Reyeův syndrom je akutní onemocnění dětského věku, pro které je charakteristický především edém mozku a poškození funkce jater), stafylokokový syndrom opařené kůže (stafylokokový syndrom opařené kůže neboli Ritterova nemoc je povrchové kožní postižení s tvorbou lokálních puchýřů až po generalizovanou opařenou kůži), meningokokcémie (tak se označuje přítomnost bakterií meningokoků v krvi), horečka Skalistých hor (jedná se o závažné infekční onemocnění vyvolané mikroorganizmem Rickettsia rickettsii, jedná se o druh purpurové horečky, která se vyskytuje na americkém kontinentě, v České republice je to onemocnění velmi vzácné), leptospiróza (což je horečnaté bakteriální onemocnění vyskytující se jak u zvířat, tak také u lidí, je rozšířené prakticky po celém světě, jedná se o onemocnění způsobené spirochétami rodu Leptospira, poprvé toto onemocnění popsal Adolf Weil v roce 1886, nejčastějším způsobem nakažení lidí je kontakt poranění kůže, očí nebo sliznic s vodou znečištěnou močí nakaženého zvířete) a nebo viry vyvolané exantémové choroby (tedy virové choroby projevující se kožními vyrážkami ).

Všechna tato uvedená onemocnění vykazují jisté klinické rozdíly a k ověření správné diagnózy je možné použít další vyšetřovací metody, jako je například mikrobiologické vyšetření kultivací případného mikrobiálního původce onemocnění, nebo eventuálně laboratorní vyšetření krevního séra – tedy sérologická vyšetření.

Léčba

Při podezření na postižení pacienta syndromem toxického šoku má být nemocný neprodleně hospitalizován v nemocnici a ihned zahájena intenzivní léčba. Již v případě pouhého podezření na toto onemocnění musejí být odstraněny u žen vaginální menstruační tampóny nebo pesary (jestliže je postižená žena používá), a samozřejmě rovněž také jakákoliv jiná cizí tělesa. Bezprostředně se musí zahájit podpůrná léčba, obzvláště náhrada iontů a tekutin tak, abychom zabránili nebo již léčili hypovolémii ( což znamená nenormálně nízký objem krve cirkulující v krevním oběhu v pacientově těle ), hypotenzi ( tedy nízký krevní tlak ), eventuálně přítomný šokový stav. Šok bývá v některých případech pokročilý a vzdorující na jakákoliv použitá léčebná opatření a vyžaduje urychlené podání velkého množství tekutin a iontů.

Před zahájením léčení s celkovým podáváním antibiotik, jako například beta – laktamáza rezistentního penicilinu nebo cefalosporinů, je naprosto nezbytné provést odběr vzorků od pacienta , jako jsou stěry ze slizničních povrchů, vzorek krve k vyšetření hemokultivace (tedy k průkazu eventuální přítomnosti mikroorganizmů v jinak normálně sterilní krvi), a zajistit mikrobiologické vyšetření těchto vzorků po jejich obarvení podle Grama (Gramovo barvení je naprosto nejzákladnější metodou barvení v bakteriologii, tuto techniku vyvinul roku 1884 dánský vědec Hans Christian Gram; jedná se o jednoduchou metodu barvení o několika krocích, která ve svém výsledku rozlišuje bakterie na dvě velké skupiny, a sice na bakterie Gram pozitivní (G+) a Gram negativní (G-), přitom se tyto dvě skupiny bakterií odlišují v uspořádání buněčné stěny).

Jaký může mít vliv podané antibiotikum na průběh onemocnění pacienta toxickým šokem není jasné, ale eradikace (tedy úplné odstranění) stafylokokových ložisek rozhodně pomůže do budoucna u postiženého jedince zabránit recidivám (tedy opakování atak toxického šoku). Pouze úplná eradikace bakterie Stafylococcus aureus je zaručeně účinné preventivní opatření (a to jak primární opatření – jehož cílem je omezit výskyt nových onemocnění nebo alespoň oddálit jejich vznik, a to odstraněním již vzniklých rizikových faktorů, tak také i sekundární opatření – jehož úkolem je včasná diagnostika probíhajícího onemocnění, která vede k zabránění progrese nebo k vyléčení doposud bezpříznakového nebo časného stádia vývoje nemoci).

Další opatření již mohou selhat. Nicméně je vhodné, aby se ženám doporučilo nepoužívat vaginální tampóny po celou dobu menstruace, ale alespoň přechodně také používat vložky nebo jiné hygienické pomůcky. Kromě toho by se nemělo doporučovat používání tzv. superabsorpčních tampónů.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události