Akutní apendicitida

akutní zánět slepého střeva

Akutní zánět červovitého přívěsku (lidově „zánět slepého střeva“) je nejčastější zánětlivou náhlou břišní příhodou, postihující nemocné všech věkových skupin. Nejčastěji onemocnění akutní apendicitidou děti a mladiství. V západních zemích onemocní akutní apendicitidou během svého života  asi 7 % populace  a jen v USA se provede ročně 200 000 operací červovitého přívěsku. Akutní apendicitida je obvyklá v některých částech Afriky a Asie, zřejmě díky stravě bohaté na nevstřebatelnou vlákninu, kterou obyvatelé těchto oblastí požívají.

V dětství je červovitý přívěsek (apendix) kónická výchlipka v oblasti vrcholu slepého střeva (tj. počátečního úseku tlustého střeva), avšak postupným růstem se nachází spíše vlevo a vzadu od tohoto vrcholu. K začátku apendixu se sbíhají pruhy zesílené svaloviny tlustého střeva, což napomáhá jeho lokalizaci při operaci. U dospělých je apendix asi v 16 % fixován za slepým střevem, u ostatní populace je volný. Na přední břišní stěnu se apendix promítá obvykle do oblasti pravého podbřišku.

Apendix je v dětství charakterizován velkou koncentrací lymfatické (mízní) tkáně. Po 15. roce věku dochází postupně k jejímu úbytku, lymfatická tkáň je nahrazována vazivem a dochází k uzavírání průsvitu červovitého přívěsku. Pro přítomnost velkého množství lymfatické tkáně je apendix někdy nazýván „střevní tonsilou (mandlí)“.

Má-li  apendix nějakou funkci v těle, pak je to zřejmě právě v souvislosti s touto mízní tkání. Avšak úvahy o častějším vzniku nádorových onemocnění  tlustého střeva nebo jiných lidských nádorů po chirurgickém odstranění apendixu nejsou potvrzeny.

Kapitoly

Příčiny/rizikové faktory

Nejčastější příčinou akutní apendicitidy je infekce způsobená střevními mikroby, která vzniká zejména při poruše vyprazdňování červovitého přívěsku, například při uzavření jeho průsvitu kousky stolice, jizevnatým pruhem, zbytněním lymfatické tkáně, popřípadě cizím tělesem (pecky z ovoce, cizopasníci apod.). Důležitou úlohu při vzniku onemocnění  hraje i místní snížení obranyschopnosti . V menším počtu případů se jedná o infekci zavlečenou krevní cestou.

Z hlediska patologické anatomie může mít apendicitida tato stadia:

  • Katarální - reverzibilní stadium se začervenáním, otokem, ještě bez hnisu
  • Seropurulentní - přechod k hnisavému stadiu
  • Flegmonózní - hnisavé stadium
  • Gangrenózní - odumření stěny apendixu jako následek těžkého  zánětlivého postižení

Průběh onemocnění

Apendicitida začíná obvykle z plného zdraví, neurčitými obtížemi (diskomfortem) v oblasti žaludku, který je následován nechutenstvím a pocitem na zvracení. Bolest bývá trvalá, ale ne silná, a je provázena občasnými nevelkými křečemi. Může být přítomno i zvracení. Během několika hodin se bolest přestěhuje do pravého podbřišku, stane se bolestí trvalou. Bolest se stupňuje pohybem nebo otřesy břicha, například při chůzi nebo kašli. Dochází k zástavě odchodu plynů a stolice, která je pociťována jako plnost břicha. Apendicitida je obvykle provázena nevelkým vzestupem teploty.

Progresí neléčeného zánětu dojde k odumření (gangréně) stěny červovitého přívěsku (včetně nervových zakončení) a bolest zrádně přechodně ustoupí (období klamného zlepšení). S několikahodinovým odstupem se bolest dostaví opět, tehdy již jako známka zánětu břišní dutiny (peritonitidy). Doba popsaného vývoje změn kolísá od desítek minut po desítky hodin.

Komplikace

Nejčastější komplikací akutní apendicitidy je proděravění (perforace) apendixu s následným ohraničeným nebo difúzním zánětem pobřišnice (peritonitidou). Perforace je provázena větší bolestí a vyšší teplotou (obvykle nad 39 st.C) než nekomplikovaná apendicitida. Zcela zřejmými příznaky u pacientů s peritonitidou jsou zvyšující se bolestivost, stažení břišní stěny a výraznější poruchy vyprazdňování. U neléčených nemocných dále stoupá tělesná teplota a rozvíjí se celková „otrava krve“(toxémie).

Doba od začátku akutního zánětu k okamžiku perforace je obvykle delší než 10 hodin. K perforaci dochází nejčastěji u malých dětí a starých nemocných (nad 60 let). Skoro všechna úmrtí na akutní apendicitidu nastanou u starých nemocných s perforací apendixu. Perforace u mladých žen zvyšuje riziko neplodnosti. Lokalizovaná peritonitida je důsledkem mikroskopické perforace gangrenózního apendixu, zatímco difúzní peritonitida obvykle značí velkou perforaci do volné dutiny břišní.

Periapendikální infiltrát  vzniká tehdy, když je infekce ohraničena od volné břišní dutiny břišní předstěrou (omentem) a okolními orgány. Klinicky se tento stav projeví  jako bolestivá rezistence v pravém podbřišku, přičemž známky zánětu pobřišnice nemusí být patrné. Infiltrát se buď vstřebá a vymizí, nebo přejde do obrazu periapendikálního abscesu (tj. ohraničené ložisko hnisu v místě původního apendixu).

Raritní, nicméně velmi závažnou komplikací akutní apendicitidy je tzv. pyleflebitida (hnisavý zánět vrátnicové žíly, tj. žíly odvádějící krev ze zažívacího ústrojí do jater). Projevuje se zimnicí, vysokou teplotou, celkovou schváceností, žloutenkou a později tvořením hnisavých ložisek v játrech (jaterní abscesy).

Vyšetření

Základem diagnostiky akutní apendicitidy jsou výše popsané anamnestické údaje (subjektivní obtíže) a tzv. fyzikální vyšetření (prosté vyšetření chirurgem bez použití pomocných laboratorních a zobrazovacích metod). V popředí fyzikálního nálezu je zrychlení pulzu (tepová frekvence 100 a více) a nevelký vzestup teploty. V místním nálezu na břiše dominuje pohmatová a poklepová bolestivost v pravém podbřišku, s maximem v tzv. McBurneyově bodě (rozhraní zevní a střední třetiny spojnice pupek - přední kyčelní trn). Když zánět přestoupí na pobřišnici, objeví se tzv. známky dráždění pobřišnice (peritoneální dráždění): svalové stažení břišní stěny, bolestivý poklep v apendikální oblasti (tzv. Pleniesovo znamení), bolestivost při otřesu pobřišnicí vyvolaná stlačením břišní stěny v pravém i levém podbřišku (tzv. Blumbergovo a Rowsingovo znamení), bolestivost v oblasti pánve vyvolané digitálním vyšetřením  konečníkem.

Nedílnou součástí vyšetření jsou dnes při podezření na akutní apendicitidu  pomocné laboratorní a zobrazovací metody. V laboratoři prokazujeme zvýšení zánětlivých parametrů (leukocytóza, tj. zvýšení počtu bílých krvinek, zvýšení sedimentace, C-reaktivního proteinu atd.). Ze zobrazovacích metod je nejčastěji využívané a ve většině případů velmi přínosné ultrazvukové vyšetření pravého podbřišku.

Diagnostické obtíže vznikají  při atypické poloze červovitého přívěsku, například v oblasti pánve, vzadu za tlustým střevem nebo vysoko pod játry.  V těchto případech bývá přínosné CT vyšetření (počítačová tomografie).

Stanovení diagnózy je obtížné u malých dětí, dále u starých nemocných, u kterých nemusí být subjektivní obtíže ani objektivní fyzikální nález výrazný, u těhotných , u nichž je červovitý přívěsek v důsledku zvětšené dělohy vytlačen až do nadbřišku,  a také u nemocných léčených antibiotiky nebo  imunosupresivy, u nichž dochází díky farmakologickému působení uvedených léčiv k modifikaci průběhu onemocnění.

Léčba

Léčba akutní apendicitidy je operační nebo tzv. konzervativní. Konzervativní léčba spočívá v klidu na lůžku, omezení příjmu potravy (ústy jen tekutiny), obkladech břicha, případně aplikaci antibiotik. Konzervativní léčba může stačit v případech, kdy nehrozí ani není přítomna perforace. Protože lze špatně odhadnout, u kterých případů k perforaci jistě nedojde,  a operační rizika jsou malá, je operace doporučována vždy.

Operační léčba apendicitidy spočívá v celkovém ohledání (revizi) břišní dutiny a v odstranění červovitého přívěsku (tzv. apendektomie). V současnosti lze výkon provést klasickou chirurgickou cestou nebo laparoskopicky. Velkou výhodou laparoskopické apendektomie je kromě šetrného (miniinvazivního) přístupu do dutiny břišní možnost vyšetření oblasti malé pánve, což je přínosné zejména u mladých žen (diagnostika gynekologických onemocnění, nejčastěji zánětů vaječníků a vejcovodů).

Léčba infiltrátu je konzervativní, periapendikální abscesy je nutné vyprázdnit - vypuštěním hnisu za kontroly ultrazvuku nebo CT vyšetření, je-li to možné, jinak je nutná chirurgická léčba. Difúzní zánět pobřišnice je jednoznačně důvodem k operaci, která zahrnuje kromě odstranění apendixu  vyčištění břišní dutiny a následné drenáži.

Místní komplikace po apendektomii při nekomplikované apendicitidě (nejčastěji zhoršené hojení operační rány) nepřesahují 5%. Perforovaná apendicitida  s difuzním zánětem pobřišnice je zatížena až 30 % výskytem pooperační infekce a úmrtností do 10%. Neperforovaná apendicitida má úmrtnost přibližně 0,1 %.

Prevence

Primární prevence, tj. zabránění vzniku prosté akutní apendicitidy prakticky neexistuje. Kvůli snížení výskytu perforací je nezbytné v určitém počtu případů provést operaci z diagnostických rozpaků i u nemocných, kteří mají příznaky shodné s akutní apendicitidou, ačkoli apendix u nich vlastně zánětem není postižen. Naopak včasné provedení operace při trvajícím podezření na zánět je nejlepší prevencí perforace apendixu. Včasná apendektomie snižuje riziko neplodnosti, která může být následkem perforace apendixu u mladých žen.

Časté dotazy

Co mám dělat, objeví-li se u mne bolesti v pravém podbřišku?

Pokud sami nemůžete vyloučit banální příčiny bolestí (např. nadmutí břicha po dietní chybě, namožení břišní stěny po větší fyzické námaze, bolesti podbřišku u žen při menstruaci apod.), je na místě vyhledat odbornou pomoc, tj. chirurgické vyšetření. Do té doby je vhodné být pokud možno  v klidu, nejlépe ležet, a až do doby stanovení diagnózy a určení léčebného postupu nepřijímat ústy žádnou potravu, tedy ani tekutiny. Pokud by totiž mělo dojít k operaci, je pro zachování maximální bezpečnosti během celkové anestezie (znecitlivění) nutné několikahodinové lačnění.     

Nebylo by lepší provést preventivní operaci apendixu ihned po prvním záchvatu bolestí v pravém podbřišku?

Nebylo, a sice z několika důvodů:

  • Bolestmi v pravém podbřišku se může projevovat řada jiných onemocnění (např. urologických, gynekologických apod.), a zbytečná operace by jenom zkomplikovala průběh stávajícího onemocnění.
  • Každá operace představuje obecně riziko drobných i závažných chirurgických komplikací (krvácení, komplikované hojení operační rány apod.), kterému by se pacient zbytečně vystavoval při nevhodně  stanoveném léčebném postupu.
  • Každá břišní operace představuje specifické riziko pooperačních srůstů v dutině břišní, které se mohou projevit velmi časně po operaci (řádově dny) i s odstupem řady let. Srůsty v břišní dutině způsobí střevní neprůchodnost, která svojí závažností může daleko přesáhnout původní stav bolestí v pravém podbřišku včetně nutnosti dalšího, někdy i opakovaného chirurgického zásahu.

A jaký je správný postup v případě bolestí v pravém podbřišku u žen?

V obecné rovině platí výše uvedená pravidla u všech nemocných. U žen ve fertilním věku je však samozřejmě nutné mít na paměti, že  opožděně léčená akutní apendicitida může mít negativní vliv na  fertilitu (plodnost).

Jaký způsob apendektomie je u akutního zánětu červu vhodnější, klasický nebo laparoskopický?

U rozvinuté akutní apendicitidy se na řadě chirurgických pracovišť  dává přednost klasickému  přístupu, tj. otevřené operaci, který umožňuje  bezpečnější odstranění zánětlivé tkáně, tj. apendixu z dutiny břišní. Způsob operace však závisí také na zvyklostech pracoviště a zkušenosti chirurga.

Jak dlouhý je pobyt v nemocnici ( hospitalizace) po apendektomii?

Propuštění z nemocnice do domácí péče je možné za předpokladu , že nemocný již může přijímat ústy stravu, alespoň tekutou,  a že došlo k obnovení činnosti střev (odchodu plynů, event. stolice). Po laparoskopické operaci se obnoví činnost zažívacího traktu podstatně dříve, obvykle již 1. - 2. pooperační den, po klasickém chirurgickém výkonu je propuštění  možné při nekomplikovaném průběhu obvykle do týdne.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1kristiana17. 3. 2013 21:10:59
Jak dlouho po propuštění z nemocnice po akutní apendicitidě nemůžu jít do školy, jestliže došlo k peritonitidě? A jak dlouho musím být bez tělesné námahy?

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události