Peritonitida

Peritonitida je zánět pobřišnice, většinou způsobený bakteriemi nebo podněty chemicko-toxického původu, postihující určitou část pobřišnice, popř.  pobřišnici v celém rozsahu. Díky velké vstřebávací schopnosti pobřišnice a úzkému vztahu k míznímu systému a životně důležitým orgánům (játrům, plicím) se při zánětu pobřišnice rychle rozvíjí celková otrava těla (tzv. sepse).

 

Peritonitida patří mezi nejzávažnější onemocnění léčená na chirurgii. Základním požadavkem léčby peritonitidy je nejen chirurgická léčba - odstranění primárního ložiska zánětu a zánětlivé kontaminace břišní dutiny, ale i stejně důležitá včasně zahájená intenzivní léčba zaměřená na podporu funkce životně důležitých systémů a orgánů (krevního oběhu, dýchání, výživy, vylučování odpadních produktů ledvinami). Navzdory možnostem moderní léčby peritonitidy je i dnes úmrtnost nemocných s difuzní peritonitidou v závislosti na původu zánětu i celkovém stavu organizmu kolem 30 %.

Kapitoly

Dělení peritonitid

Podle průběhu dělíme peritonitidy na akutní a chronické.

Podle charakteru výpotku v břišní dutině lze rozlišovat následující peritonitidy: serózní (výpotek je čirý, skladbou blízký séru), fibrinózní (v obsahu břišní dutiny je vysoký podíl bílkoviny fibrinu, tvořící nálety na pobřišnici), hemoragickou (výpotek je krvavý), hnisavou (výpotek je zkalený - hnisavý), sterkorální (ve volné dutině břišní je přítomen střevní obsah), biliární (výpotek obsahuje žluč), chemickou (obsah břišní dutiny není mikrobiálně znečištěn, např. při akutním zánětu slinivky břišní, čerstvém proděravění vředu žaludku či dvanáctníku nebo při tzv. urinózní peritonitidě, kdy obsahem břišní dutiny je moč).

Podle rozšíření zánětu v břišní dutině rozlišujeme peritonitidu difuzní (zánět je rozšířen v celé břišní dutině), ohraničenou - cirkumskriptní (zánět pobřišnice je  omezen na okolí primárně postiženého orgánu), nitrobřišní absces (ohraničené ložisko hnisu v predilekčních lokalitách břišní dutiny, např. podbrániční absces pod bránicí (tj. svalovou přepážkou oddělující břišní a hrudní dutinu), mezikličkový absces mezi kličkami tenkého střeva, absces tzv. Douglasova prostoru umístěný nízko v pánvi před konečníkem).

            Podle původu rozlišujeme peritonitidy:

  • Primární - zánět pobřišnice nemá prokazatelnou nitrobřišní příčinu, vzniká obvykle přenosem infekce krví, mízou či u žen vzestupně cestou pohlavních orgánů.
  • Sekundární - vzniká v důsledku onemocnění nitrobřišního orgánu jeho proděravěním nebo přestupem infekce jeho stěnou. Původcem zánětu je obvykle více bakterií, nejčastěji druhy Escherichia coli, Klebsiella, enterokoky, streptokoky, Bacteroides a další. Závažnost bakteriálního zánětu pobřišnice závisí na orgánu, v němž primárně zánět vzniká; směrem dolů přibývá bakteriální osídlení trávicího traktu, a tudíž i závažnost infekce při proděravění. Nejčastější zdroje sekundární peritonitidy jsou proděravění dutých orgánů - peptický vřed žaludku a dvanáctníku, zánět červovitého přívěsku slepého střeva (apendicitida), těžký akutní zánět žlučníku, zánět výchlipky střeva, obvykle tlustého (divertikulitida), proděravění střeva nad překážkou při mechanické střevní neprůchodnosti nebo úrazové proděravění střeva. Přestup infekce střevní stěnou bez jejího proděravění je typický pro poruchy prokrvení střeva např. při tzv. cévním ileu (viz. článek) či dlouhotrvající mechanické střevní neprůchodnosti.
  • Terciární - vzniká po nitrobřišních operacích jako komplikace chirurgického výkonu (např. rozpad střevní stěny v místě sešití).
  • Zvláštní  typy - zahrnují tuberkulózní zánět a zánět po ozařování. Hlavními příznaky těchto zánětů jsou spíše poruchy průchodnosti tenkého střeva.

Příznaky

Příznaky zánětu pobřišnice jsou místní a  celkové. Obojí mohou být modifikovány primární příčinou i věkem a celkovým stavem nemocného včetně předchozí léčby. Lze říci, že na počátku převládají místní příznaky, umožňující mnohdy i diagnostické určení výchozího orgánu. S délkou trvání peritonitidy dominují celkové příznaky otravy krve (sepse) a porušené funkce důležitých orgánů. U pokročilé peritonitidy je fyzikální nález na břiše jednotný bez ohledu na to, z kterého výchozího orgánu zánět původně vznikl. Nutno zdůraznit, že důležitější než přesné určení zdroje peritonitidy je včasné rozhodnutí k léčbě (operaci a celkové intenzivní léčbě).

Nejdůležitějším příznakem u nemocných s peritonitidou je bolest břicha. Je stálá, trvalá, pociťovaná v poměrně přesné lokalizaci, alespoň v začátcích nemoci. Stupňuje se při pohybu, zakašlání či otřesech. Nemocný proto typicky zaujímá klidovou polohu vleže v pokrčenýma nohama a povrchně dýchá. Při pohybu někdy bolest vystřelí do ramene; to nastane u podráždění bráničního nervu zánětlivým procesem pod bránicí.

V objektivním fyzikálním vyšetření břicha nalézáme vymizení dýchacích pohybů na břišní stěně, poklepovou a pohmatovou bolestivost přední břišní stěny a „tvrdou břišní stěnu“ způsobenou obranným svalovým stažením. Poslechově nalézáme ticho, protože při pobřišničním zánětu vymizela tzv. peristaltika (svalová činnost střev posouvající střevní obsah směrem ke konečníku). Při vyšetření konečníku prstem je přítomna bolestivost přední stěny konečníku.

Při celkovém fyzikálním vyšetření dominují zrychlení tepu, často i pokles krevního tlaku jako výraz nestabilního krevního oběhu, snížená tvorba moče, zrychlené dýchání a zvýšená teplota.

Pomocná vyšetření

laboratorním vyšetření prokazujeme nálezy odpovídající zánětu: zvýšený počet bílých krvinek v krvi (tzv. leukocytózu), zvýšenou sedimentaci a zvýšenou hladinu bílkoviny CRP (C reaktivního proteinu) v krevním séru. Jak pokračuje zánět pobřišnice a přibývají celkové změny, zvyšují se jaterní testy  jako výraz porušené funkce jater a vznikají změny ve vnitřním prostředí. Žádný z výše uvedených laboratorních nálezů však není typický jen pro peritonitidu (objevuje se u řady dalších onemocnění) ani neumožňuje určení výchozího břišního orgánu.

Dominantní postavení při stanovení diagnózy peritonitidy má vedle objektivního fyzikálního vyšetření ultrazvuk (ultrasonografie - USG). Rozhodující je přitom průkaz volné tekutiny v břišní dutině.

Při všech nejasných bolestech břicha je standardní vyšetřovací metodou také rentgenové vyšetření břicha vstoje. Pro proděravění dutého orgánu svědčí nález volného vzduchu pod bránicí; nejčastěji je tento nález pozitivní při proděravění peptického vředu žaludku či dvanáctníku. Není-li pacient schopen stát, provede se vyšetření vodorovným rentgenovým paprskem při poloze pacienta vleže na boku. Pro komplexní posouzení celkového stavu pacienta provádíme i rentgenové vyšetření hrudníku.

Pokud je diagnóza peritonitidy nepochybná, obvykle není třeba provádět vyšetření počítačovou tomografií (CT). Výjimku představuje počáteční fáze akutního zánětu slinivky břišní (pankreatitidy), kdy průkaz zánětu CT vyšetřením umožní vyhnout se u tohoto onemocnění zbytečné operaci. Naopak v pozdějších stadiích onemocnění, např. při sepsi jako komplikaci pankreatitidy, je CT velmi přínosné, a to nejen diagnosticky, ale i léčebně, protože umožní cílené zavedení drénů do  zánětlivých ložisek ve slinivce.

Léčba

Základními součástmi léčby peritonitidy jsou:

  • Operace: Cílem chirurgické léčby je odstranění nitrobřišního zdroje zánětu (sešití prasklého žaludečního či dvanáctníkového vředu, odstranění žlučníku postiženého těžkým zánětem, odstranění proděravělého červovitého přívěsku slepého střeva, odstranění onemocnělého úseku střeva apod.) a ošetření zánětu pobřišnice (odstranění zánětlivého výpotku z břišní dutiny, výplach břišní dutiny, popř. zavedení drénu). V případě těžkého difúzního zánětu pobřišnice, kdy výpotek v břišní dutině je hnisavý či obsahuje střevní obsah, nestačí jednorázová operace, ale jsou prováděna speciální chirurgická opatření (kontinuální břišní výplach, opakované revize břišní dutiny s odstraňováním zbytků zánětlivých ložisek a hnisu).
  • Antibiotika
  • Opatření intenzivní medicíny: Slouží k předcházení a léčbě selhávajících životně důležitých systémů a orgánů (krevního oběhu, dýchání, ledvin, zažívacího traktu apod.).
  • Podpora obranyschopnosti (imunity)
  • Výživa přirozenou cestou (tzv. enterální výživa): Jde o výživu ústy, žaludeční nebo střevní sondou tak, aby byla co nejdříve obnovena nejen trávicí a vstřebávací funkce tenkého střeva, ale i tzv. bariérová funkce střeva (ochrana organizmu před vlivy zevního prostředí).

 

Ačkoli jednotlivé součásti léčby peritonitidy jsou uplatňovány různou měrou v závislosti na stavu konkrétního pacienta, žádná z nich nesmí být podceněna či opomenuta. Léčbu peritonitidy je nutné zahájit neprodleně již během vyšetřování a směřovat ji k co nejrychlejšímu a nejefektivnějšímu odstranění zdroje zánětu v břišní dutině.

Nejčastější časnou místní komplikací po operacích pro peritonitidu je nitrobřišní absces (ohraničené hnisavé ložisko). Absces je uložen v typických místech břišní dutiny (podbrániční prostory, pánev, popř. mezi kličkami tenkého střeva). Projeví se trváním příznaků sepse. Z pomocných zobrazovacích vyšetření slouží k průkazu abscesu především ultrazvuk a počítačová tomografie. Obě metody umožňují i cílenou punkci (napíchnutí) a drenáž ložiska. Pokud není tato léčba úspěšná, provádí se klasická chirurgická operace.

Prognóza

Prognóza nemocných s peritonitidou je vždy vážná a závisí na vyvolávající příčině zánětu, celkovém stavu pacienta a na včasnosti zahájení správné léčby. Nemocní se selháváním více systémů resp. orgánů mají bez ohledu na vyvolávající zdroj peritonitidy úmrtnost kolem 80 %. Prognóza nemocných s lehčími, resp. počátečními záněty pobřišnice je samozřejmě daleko příznivější.

I po překonání peritonitidy je nositel v dalším průběhu života ohrožen jejími následky, především srůsty v břišní dutině, které mohou být příčinou střevní neprůchodnosti.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události