Emailu
Facebooku
LiveID
Google
Yahoo
Zaregistrovat se
Amyloidóza - Anamneza.cz
Nahrávám ...
Označujeme tak nahromadění různých nerozpustných vláknitých proteinů – tedy bílkovin ( tzv. amyloidu ) ve tkáních v množství dostačujícím porušit normální funkci. Příčina tvorby amyloidu a jeho ukládání ve tkáních není známa. U různých biochemických typů amyloidózy mohou být etiologické mechanizmy ( tedy příčiny vzniku ) rozdílné. Například při sekundární amyloidóze ( viz dále ) může být defekt v metabolizmu prekurzového proteinu – tedy bílkoviny, ze které amyloid vzniká ( tj. sérového albuminu A – tzv. acute – phase – reactant ), zatímco při hereditární ( tj. dědičné ) amyloidóze jde asi o protein s geneticky podmíněnou změnou struktury. Při primární amyloidóze zjišťujeme, že monoklonální populace buněk kostní dřeně produkují lehké řetězce anebo fragmenty ( tj. části ) řetězců, které mohou být abnormálně použity k syntéze anuloidu. Ve světelném mikroskopu je anuloid homogenní, vysoce světlolomná substance s afinitou k barvivu konžské červeni v živých i ve fixovaných tkáních. Elektronová mikroskopie ukáže, že amyloid sestává z lineárních nerozvětvených deset nanometrů dlouhých fibril ( tedy vláken ). Rentgenová difrakce znázorní tzv. zkříženou beta strukturu. Po biochemické stránce byly definovány 3 hlavní typy amyloidu a řada méně běžných forem. Jeden typ má na tzv. N – terminálu sekvenci homologní ( tj. stejnou skupinu ) s částí variabilní oblasti lehkého řetězce imunoglobulinu, nazývá se AL a lze ho zjistit při primární amyloidóze a při amyloidóze u mnohočetného myelomu. Druhý typ má na tzv. N – terminálu specifickou sekvenci neimunoglobulinového proteinu, nazvanou tzv. AA protein, a najde se u pacientů se sekundární amyloidózou. Třetí typ, který nacházíme při familiární ( tj. dědičné ) amyloidní polyneuropatii ( tj. mnohočetném postižením nervů ), je obvykle molekula transtyretinu ( tj. prealbuminu ) se záměnou jediné aminokyseliny. U jiných hereditárních ( tj. dědičných ) anuloidů se zjistilo, že v jedné rodině sestávají z gelsolinů, v jiné rodině z apolipoproteinu a z jiných bílkovin při hereditárním anuloidu arteria cerebralis ( tj. mozkové tepny ). Při amyloidu vzniklém v souvislosti s chronickou hemodialýzou ( tj. při dlouhodobém používání umělé ledviny ) vytvářel bílkovinu anuloidu tzv. beta 2 – mikroglobulin. Amyloid vznikající při stárnutí kůže anebo amyloid endokrinních orgánů může reprezentovat jiné biochemické formy amyloidu. Amyloid nalezený v histopatologických lézích ( tj. v místech poškození tkání ) při onemocnění Alzheimerovou chorobou sestává z beta - - proteinů. Chemické analýzy rozdílných forem amyloidózy vedly k detailnější klasifikaci.
V současné době rozeznáváme tři hlavní systémové klinické formy. Amyloidózu klasifikujeme jako primární neboli idiopatickou ( tzv. AL forma ), pokud není přidružena jiná choroba, a jako sekundární, získanou čili reaktivní ( tzv. AA forma ), pokud je sdružena s chronickou chorobou, ať již infekční ( například s tuberkulózou, bronchiektázií, osteomyelitidou či leprou ) nebo zánětlivou neinfekční ( jako je revmatoidní artritida či granulomatozní ileitida ). Amyloid se vyskytuje i při mnohočetném myelomu ( typ AL ), Hodgkinově chorobě ( typ AA ), jiných nádorech a při familiární ( tj. dědičné ) středozemní horečce ( typ AA ). Amyloidóza může provázet též stárnutí. Třetí hlavní typ se objevuje při familiárních ( tj. dědičných ) formách nesdružených s jinou chorobou, často spojené s charakteristickými typy neuropatie ( tj. onemocnění nervů ), neuropatie ( tj. onemocnění ledvin ) a kardiopatie ( tj. onemocnění srdce ). Při primární ( typ AL ) amyloidóze mohou být postiženy srdce, plíce, kůže, jazyk, štítná žláza a trávicí ústrojí. Lokalizované amyloidní „nádory“ ( nádor ve smyslu zduření tkáně, tedy nikoliv pravé nádory ) lze najít v dýchacím traktu i na jiných místech. Často jsou postiženy parenchymové orgány ( játra, slezina, ledviny ) a cévní systém. Sekundární ( typ AA ) amyloidóza má predilekci ( tj. postihuje převážně ) ke slezině, játrům, ledvinám, nadledvinám a lymfatickým uzlinám. Žádný orgán však není ušetřen a postižení cév může být rozsáhlé. Játra a ledviny jsou často zvětšené, tuhé a gumovité. Řez ledvinou ukáže veliké, průsvitné, voskovité oblasti, kde tzv. Malpighiho tělíska jsou nahrazena bledým amyloidem, který vytváří obraz tzv. ságové ledviny. Hereditární amyloidóza je charakterizována periferní senzorickou a motorickou neuropatií ( tj. postižení okrajových nervů ), často i neuropatií vegetativního nervstva a anuloidem srdce a ledvin. Může se objevit syndrom karpálního tunelu ( tj. postižení oblasti zápěstí ) a abnormality sklivce ( tj. postižení oka ). Amyloid spojený s určitými malignitami ( tj. zhoubným bujením jako například s mnohočetným myelomem ) má tendenci se rozšířit a proniknout do orgánů bez nádoru, při jiných malignitách ( například při medulárním typu karcinomu štítné žlázy ) zůstává spíše lokálně vázán na primární nádor anebo metastázy. Amyloid se často najde u osob, u nichž onemocnění diabetes mellitus ( tedy cukrovka ) začal v dospělém věku.
Projevy amyloidózy jsou nespecifické, determinované ( tj. určené ) postiženým tělesným orgánem nebo systémem, a často zkreslené základní chorobou, která může skončit smrtí pacienta dříve, než podezření na amyloidózu vůbec vznikne. Nejvýraznějším projevem je tzv. nefrotický syndrom. Ten je charakterizován v časných stadiích pouze možným záchytem nevelké proteinurie ( tj. ztrátou bílkovin močí ), později se rozvíjí charakteristický komplex klinických příznaků především s tzv. anasarkou ( tj. povšechným nahromaděním tkáňového moku – tedy edémem –v podkožním pojivu ), dále hypoproteinémií ( tj. nízkou hladinou bílkoviny v krevním séru ) a masivní proteinurií ( tj. ztrátou bílkovin močí ). Amyloid jater vede k hepatomegalii ( tj. zvětšení jater ), ale jen vzácně vyvolá žloutenku. Jsou známy údaje o obrovské hepatomegalii s nálezem zvětšených jater na více než 7 kilogramů. Jaterní funkční testy bývají normální, někdy lze najít abnormální sekreci bromsulftaleinu ( sleduje se však málokdy ) anebo zvýšenou aktivitu enzymu alkalické fosfatázy. Příležitostně se může vyvinout portální hypertenze ( tj. zvýšený krevní tlak v cévním řečišti před játry ) s varixy v jícnu ( tj. rozšířenými žilními městky ) a ascitem ( tj. nálezem tekutiny ve volné břišní dutině ). Kožní léze ( tj. postižení kůže ) mohou být voskovité anebo průsvitné, amyloidóza drobných kožních cév může vyvolat purpuru ( tj. mnohočetná tečkovitá krvácení v kůži a sliznicích ). Postižení srdce je běžné a může se vyskytnout ve formě kardiomegalie ( tj. zvětšení srdce ), srdečního selhání rezistentního ( tj. necitlivého ) na terapii, anebo jakékoli běžné arytmie. Zástava srdečních síní se objevila v četných rodinách i rodech. Amyloid trávicího ústrojí může vyvolat abnormality jícnové motility ( tj. poruchu normální činnosti jícnu ), atonii žaludku ( tj. snížení normálního napětí stěny žaludku ), abnormality motility ( tj. poruchu normální pohyblivosti ) tenkého i tlustého střeva, malabsorpci ( tj. poruchu vstřebávání živin ze střeva ), krvácení nebo syndrom pseudoobstrukce ( tj. příznaky neprůchodnosti střeva bez přítomnosti skutečné překážky ve střevě ). Makroglosie ( tj. nadměrné zvětšení jazyka ) je běžná při amyloidóze primární i sdružené s myelomem. Tuhá symetrická struma ( tj. zvětšená štítná žláza ), která je podobná Hashimotově strumě nebo Riedelově strumě ( podrobně viz příslušná kapitola ), může být následkem amyloidu štítné žlázy. Amyloidová artropatie ( tj. postižení kloubů ) může v některých případech mnohočetného myelomu napodobit onemocnění revmatoidní artritidou. Periferní neuropatie ( tj. onemocnění okrajových nervů ) je běžná při některých familiárních ( tj. dědičných ) amyloidózách a lze ji v některých případech najít i při amyloidóze primární anebo provázející myelom. Pro postižení plic jsou charakteristické fokální ( tj. ložiskové ) plicní uzlíky, tracheobronchiální léze ( tj. postižení průdušnice a průdušek ) nebo různá depozita ( tj. úložiště amyloidu ) v plicních alveolech ( tj. plicních sklípcích ). V rodinách těžce postižených hereditární ( tj. dědičnou ) amyloidózou se objevují amyloidová zakalení sklivce a bilaterálně ( tj. oboustranně ) vroubkované lemy na okraji zornic.
Při sekundární amyloidóze závisí prognóza na úspěšnosti léčení základní choroby. Všechny formy renální amyloidózy ( tj. amyloidózy ledvin ) mají špatnou prognózu, ale s podpůrnou terapií ( například s odstraněním pyelonefritidy – tedy zánětu ledvinové pánvičky ) se pacientův stav může stabilizovat nebo i zlepšit. Amyloidóza provázející mnohočetný mydlím má nejhorší prognózu, pacient při tomto onemocnění obvykle umírá do jednoho až dvou let. Lokalizovaný amyloidní nádor se dá odstranit bez recidivy ( tj. bez opakování nádoru – tedy návratu choroby ). Při amyloidóze myokardu ( tj. amyloidóze srdečního svalu ) je nejčastější příčinou smrti buď srdeční arytmie nebo léčebně neovlivnitelné srdeční selhání. Prognóza familiární ( tj. dědičné ) amyloidózy je v rozdílných rodinách různá.
Podezření na amyloidózu vznikne již na základě klinických příznaků a nálezů popsaných výše, ale onemocnění může potvrdit jenom biopsie ( tj. odběr vzorku tkáně k histologickému vyšetření ). Nejlepším vyhledávacím testem jsou aspirace ( tj. odsátí ) podkožního břišního tuku a biopsie rektální sliznice. Jinými vhodnými místy pro biopsii jsou gingiva ( tj. dáseň ), kůže, nerv, ledviny a játra. Tkáňové řezy se nabarví speciálním barvivem – konžskou červení a v polarizačním mikroskopu se zjišťuje přítomnost charakteristické zelené dvojlomnosti amyloidu.
Terapie se zaměřuje především na základní chorobu. Takové léčení může amyloidózu zastavit. Léčení amyloidózy samotné je všeobecně symptomatické ( tj. směřuje k potlačení obtíží pacienta, ne k radikální léčbě ). U pacientů s ledvinovým amyloidem byla provedena transplantace ledvin, dlouhodobé přežití je srovnatelné se situací u jiných ledvinových chorob, ale mortalita ( tj. úmrtnost ) v prvních letech je vyšší. Amyloid se ale nakonec objeví i v transplantované ledvině, ale mnoha pacientům se dařilo dobře a přežívali až deset let. Běžně se v terapii primární amyloidózy používá program s podáváním léků prednisonu/melfalanu/kolchicinu anebo v některých případech kolchicin samotný. Probíhají klinické testy srovnávající tyto postupy. Podávaný lék digitalis může při amyloidóze srdce vyvolat arytmie a musí se podávat opatrně. Kolchicin se podával k prevenci akutních záchvatů dědičné středozemní horečky a ukázalo se, že u takto léčených pacientů se nový amyloid již nevytváří.
