Wilsonova choroba

Jako Wilsonovu chorobu označujeme vrozenou intoxikaci ( tj. otravu organizmu ) mědí.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Wilsonova choroba je dědičné - autosomálně recesivní onemocnění ( tj. typ dědičnosti), které představuje smrtící poruchu metabolismu mědi ( tj. látkovou výměnu mědi v organismu ). Postihuje jednoho ze 30 000 jedinců z každé etnické skupiny a z každé zeměpisné lokalizace, postižení jsou homozygoti s abnormálním genem - tzv.   „ genem rovnováhy mědi “ neboli „ genem Wilsonovy choroby “, lokalizovaným na chromozomu číslo třináct. Asi 1,1 procent lidské populace, tj. asi 50 miliónů lidí, jsou heterozygotní nosiči genu ( tj. typ genetické dispozice ) Wilsonovy choroby. Již od narození lze najít u každého pacienta s Wilsonovou chorobou desetinásobek až padesátinásobek normální koncentrace mědi v játrech. Až do pátého roku života jsou  jediné další příznaky nemoci: nedostatek látky ceruloplazminu, nenormální mitochondrie v jaterních buňkách a mírná jaterní steatóza ( tj. ztukovění jater )

Chorobopis

 

Klinické projevy intoxikace organismu mědí se mohou rozvinout v kterémkoli věku od 5 do 50 let. Obvykle se však ponejprv objeví v dospívání. U zhruba 40 až 50 procent pacientů se první projevy choroby projeví v játrech. Patologicko - anatomicky může být steatóza jaterní tkáně jedinou zjištěnou abnormalitou v bioptickém vzorku, který byl odebrán z jater při zjišťování příčiny setrvalého a nevysvětleného zvýšení aktivity enzymů aminotransferáz v krvi. Prvním zřetelným onemocněním může být vzplanutí akutní hepatitidy ( tj. zánětu jater )  která je někdy mylně diagnostikována jako infekční mononukleóza. Ať se již takové onemocnění projevilo anebo neprojevilo, patologické postižení jater postupuje postupně od počáteční steatózy k fibróze a konečně k symptomatické ( tj. bezpříznakové ) anebo obtíže vyvolávající cirhóze, kterou ještě může navíc komplikovat akutní nebo dokonce fulminantní ( tj. nesmírně prudce probíhající ) hepatitida. Pro fulminantní hepatitidu bývá příznačné při Wilsonově chorobě její spojení s hemolýzou ( tj. rozkladem krve ). U stejně velkého podílu pacientů ( tj. rovněž u 40 až 50 procent ) se první projevy choroby týkají centrálního nervového systému. U těchto nemocných měď postupně difundovala z jater do krve a odtud do četných tělesných orgánů a tkání, kde téměř nezpůsobí žádné škody, ale  průnik mědi do mozku má katastrofální následky. V centrálním nervovém systému může vyvolat neurologické poškození motorických funkcí, charakterizované nálezem kombinace třesu, dystonie ( tedy porucha rovnováhy vegetativního nervstva charakterizovaná funkčními změnami činnosti různých orgánů ), dysartrie ( tj. porucha řeči ), dysfagie ( tj. porucha polykání ), slintání, nechávání otevřených úst, inkoordinace ( tj. porucha koordinace pohybů ), anebo může prvním projevem toxického působení mědi na centrální nervový systém být výrazné nepřiměřené chování, nejspíše náhlé výrazné zhoršení ve školním prospěchu nebo v práci anebo psychóza ( tj. psychiatrické onemocnění ) nerozeznatelná od onemocnění schizofrenií nebo maniodepresivitou. V průběhu přesunu z jater do mozku se určité množství mědi vždy uloží i v Descemetově membráně ( tj. v části rohovky ) a vytváří nazlátlé nebo zlatozelené Kayserovy – Fleischerovy kroužky anebo půlměsíčky. S výjimkou bolestí hlavy se nevyskytují senzitivní ani senzorické poruchy. U 5 až 10 procent pacientů se choroba může ponejprv projevit Kayserovými – Fleischerovými kroužky, zjištěnými při oftalmologickém ( tedy očním ) vyšetření. Anebo se může projevit amenoreou ( tedy chyběním menstruačního krvácení ) či opakovanými potraty, anebo – v důsledku ukládání mědi v ledvinách – masivní nebo mikroskopickou hematurií ( tj. přítomností krve v moči ) nebo abnormálně vysokým vylučováním aminokyselin, urátů, fosfátů, vápníku či glukózy močí. Ať se již Wilsonova choroba vyvíjí kterýmkoli z těchto způsobů, je vždycky smrtící, obvykle před třicátým rokem života a většinou po letech utrpení, pokud se nezavede včasná, celoživotní, nepřerušovaná specifická terapie.

Rozpoznání / vyšetření

Pokud lékař sám nemá na Wilsonovu chorobu podezření, diagnostikuje ji velmi nesnadno, protože je vzácná. Podezření na ni by mělo vzniknout u každého pacienta mladšího 40 let, který má jinak nevysvětlitelné poruchy jater, neurologické nebo psychické, trvalé symptomatické ( tj. bezpříznakové ) a nevysvětlené zvýšení krevních enzymů aminotransferáz, anebo u každého sourozence, dítěte nebo bratrance ( nebo sestřenice ) pacienta s Wilsonovou chorobou. Pokud je vysloveno podezření na Wilsonovu chorobu, lze diagnózu vyvrátit nebo jednoznačně potvrdit sledováním kritérií uvedených dále v tomto textu. Diagnózu potvrzuje, jestliže je přítomna i jen jediná z uvedených dvojic příznaků: 

  1. silné snížení plazmatického kupriproteinu ceruloplazminu ( méně než 200 mikrogramů na 1 mililitr ) a nadbytek mědi v játrech ( více než 250 mikrogramů na 1 gram v jaterní sušině )  
  2. nedostatek ceruloplazminu a přítomnost tzv. Kayserových - Fleischerových kroužků, potvrzených očním lékařem za použití štěrbinové lampy
  3. přítomnost tzv. Kayserových - Fleischerových kroužků a neurologické abnormality motorického systému, jak byly uvedeny výše
  4. nadměrné množství jaterní mědi a abnormálně nízká inkorporace ( tj. vestavování ) mědi do ceruloplazminu, přestože koncentrace ceroloplazminu v plazmě je normální
  5. nedostatek ceruloplazminu a vylučování více než 100 mikrogramů mědi za 24 hodin bez podání penicilaminu.

Léčba

U každého pacienta s potvrzenou Wilsonovou chorobou, ať již s klinickými příznaky anebo bez nich, je nutné nepřetržité celoživotní léčení. V opačném případě vystavujeme pacienta jisté smrti z poruch jater anebo centrálního nervového systému. Pravidelné periodické kontroly nemocných jsou nezbytné, abychom se ujistili o spolupráci při dodržování léčebného postupu. Penicilamin je lékem volby. Obvyklé dávkování dětem i dospělým je 1 gram denně, podávaný ústy nalačno v rozdělených dávkách 2 krát až    4 krát denně. Pacient musí dostávat také pyridoxin v dávce 25 miligramů denně ústy     ( najednou, nerozdělené ) a musí co nejvíce snížit přívod potravin bohatých na měď      ( například korýšů a měkkýšů, čokolády, jater, hub a ořechů ), ale striktní dodržování diety chudé na měď není nutné. Asi u 20 procent pacientů se v prvních 2 nebo 3 týdnech  vyvine alergická reakce na penicilamin ( s klinickými projevy jako je například horečka, kožní výsev, lymfadenopatie - tj. zvětšení lymfatických uzlin, granulocytopenie - tj. nedostatek určitého druhu bílých krvinek, eventuální trombocytopenie - tj. úbytek krevních destiček ). V průběhu 1. měsíce léčení je třeba 2x týdně kontrolovat teplotu, stav kůže, velikost lymfatických uzlin a laboratorně kompletní krevní obraz. Jestliže se objeví nějaká nežádoucí reakce, je nutné penicilamin ihned vysadit, dokud reakce neodezní, a potom jej začít podávat znovu v postupně stoupajících dávkách (  250 miligramů denně v 1. týdnu, a potom postupně se zvyšující dávky po dobu 3 týdnů, až dosáhneme dávky 1 gram denně ). Po dobu této desenzibilizace bývá prospěšné současně podávat ústy lék prednison ( tj. kortikoidní hormon ) v dávce 20 miligramů denně, při granulocytopenii ( tj. nedostatku bílých krvinek ) se však prednison podávat nesmí. I pokud se alergická reakce objeví znovu, zřídkakdy nás přinutí opustit terapii penicilaminem. V prvních týdnech terapie penicilaminem se mohou zhoršit ( anebo vůbec ponejprv klinicky projevit ) neurologické příznaky. Téměř vždy se neurologické příznaky pak opět zlepší při pokračujícím léčení, ale před zahájením terapie je nutné pacienta na tuto nepříjemnou možnost předem upozornit. Pokud je poškození jater minimální, onemocnění Wilsonovou chorobou samo o sobě nevylučuje úspěšný průběh těhotenství. Ihned po zjištění gravidity je ale nutné snížit dávkování penicilaminu na 0,75 gramů denně, ale podávání tohoto léku musí pokračovat plynule v průběhu celého těhotenství. asi u 5 procent pacientů může penicilamin vyvolávat těžkou alergickou reakci, nejčastěji tzv. nefrotický syndrom, který je provázen silnou proteinurií ( tj. ztrátou bílkovin močí v dávce 1 až 2 gramy denně ). Jestliže nás nežádoucí účinky léčby přinutí ukončit léčení penicilaminem, musíme ihned začít podávat lék hydrochlorid  trientin. Obvyklá dávka je 1 gram denně ústy nalačno, rozděleně do 2 až 4 denních dávek. Stejně jako při podávání penicilaminu a ve stejných časových intervalech, je také zde nutné kontrolovat, zda nevznikají časné alergické nebo pozdní toxické reakce. Ve stavu zlepšení, navozeném předchozím podáváním penicilaminu, se dále podařilo pacienty udržet ve stabilizovaném stavu podáváním solí zinku: a sice síranu, octanu nebo glukonátu zinečnatého v dávkách odpovídajících 150 miligramů kovového zinku denně. Dosud se však nepodařilo prokázat, že by zinek byl při léčbě Wilsonovy choroby bezpečným a dostatečně účinným lékem. Fulminantní ( tj. nesmírně prudce probíhající ) hepatitidu ( tj. zánět jater ), která se vyvinula při Wilsonově chorobě, ať již hned na jejím počátku, anebo později pro nespolupráci pacienta a nedodržování nutného léčebného režimu, lze úspěšně léčit jedině provedením transplantace jater.

Důležité upozornění

Samotný nedostatek ceroloplazminu není dostatečným průkazem pro diagnózu, protože asi 20 procent heterozygotů ( tj. typ dědičnosti ), nositelů genu Wilsonovy choroby, vykazuje nízké hodnoty ceruloplazminu. Klinický obraz Wilsonovy choroby se nikdy nerozvine u heterozygotních nositelů genu, a ti proto také nesmějí být na Wilsonovu chorobu léčeni. Ani samotný nadbytek mědi v játrech není dostatečným diagnostickým kritériem, protože stejně vysoké koncentrace mědi nacházíme při onemocnění primární biliární ( tj. mající původ v onemocnění žlučových cest ) cirhózou i při jiných klinických syndromech spojených s cholestázou ( tedy s blokádou odtoku žluče z     jater ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události