Výdutě tepen

Výduť (aneurysma) je rozšíření krevní cévy. Postihuje nejčastěji aortu (srdečnici) a periferní (menší) tepny. Aneurysma aorty může vzniknout kdekoli v celém průběhu aorty, nejčastěji se nachází v břišní aortě. U vakovitých aneuryzmat se vydouvá část obvodu tepenné stěny, zatímco vřetenovitá aneuryzmata jsou charakterizována rozšířením po celém obvodu tepny. Většina aortálních aneuryzmat je vřetenovitých.

Nejčastější příčinou aneuryzmatu aorty je ateroskleróza, která může oslabovat stěnu tepny a vést k její expanzi. Uvnitř výdutě je obvykle krevní sraženina (trombus). K degenerativnímu aterosklerotickému postižení tepenné stěny přispívá kouření cigaret a vysoký krevní tlak, aneuryzmata aorty mohou mít i vrozený charakter a vyskytovat se v rodině u více jedinců. Aneurysma může vznikat následkem úrazu, při zánětech tepen, u příjice a vrozených onemocněních pojiva (např. Marfanův syndrom).

Kapitoly

Výdutě břišní aorty

Většina (90 %) břišních výdutí začíná pod odstupem ledvinných tepen a obvykle se šíří směrem dolů na jednu nebo obě ilické (kyčelní) tepny.

Příznaky: Aneurysma břišní aorty může být bolestivé. Bolest je pociťována obvykle hluboko v bederní a křížové krajině, ale je neurčitě umístěná, rýpavého charakteru. Obvykle je trvalá, ale může se i zmírňovat při změně polohy. Pacient někdy přichází k lékaři, protože si všimne abnormálního tepání (pulzace) na břiše. Často aneuryzmata dosahují obrovských rozměrů a někdy dokonce praskají bez jakýchkoli předchozích příznaků.

Vyšetření: Pohmatové vyšetření může někdy odhalit abnormálně širokou pulsaci břišní aorty, u otylých osob je však nahmatání výdutě obtížné, někdy prakticky nemožné. Rychle rostoucí výdutě hrozící prasknutím (rupturou) se často vyznačují pohmatovou bolestivostí.

K diagnóze přispívají tato pomocná vyšetření: Rentgenový snímek břicha může zobrazit vápenaté usazeniny (kalcifikace) ve stěně výdutě. Nejefektivnější neinvazivní vyšetřovací metodou je ultrazvukové vyšetření (sonografie). Obvykle podá jasné informace o velikosti a umístění aneuryzmatu. Počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance jsou ještě přesnější, avšak dražší. Před operací je prováděna břišní aortografie (rentgenové zobrazení průsvitu aorty pomocí kontrastní látky), která zobrazí i odstupy cév z aorty.

Průběh: Přirozený průběh aneuryzmatu břišní aorty úzce souvisí s jeho velikostí. Je-li výduť menší než 4 cm, je ruptura vzácná. U výdutí větších než 6 cm je riziko ruptury dramaticky vyšší. Plánovaná chirurgická léčba je proto vhodná obvykle u všech výdutí větších než 6 cm, není-li zásadní důvod pro neprovedení operace (tzv. kontraindikace). U nemocných s nízkých operačním rizikem je plánovaná operace vhodná i u výdutí o střední velikosti (4 až 6 cm).

Léčba: Chirurgická léčba spočívá ve vyříznutí výdutě a náhradě tepny syntetickou protézou. Zasahuje-li výduť dolů na kyčelní tepny, musí být protéza našita až na ně. Pokud výduť zasahovala až nad ledvinné tepny, je nutné tyto tepny všít do protézy, aby nebylo narušeno krevní zásobení ledvin.

Mnozí pacienti s aneuryzmatem břišní aorty mají generalizovanou (povšechnou) aterosklerózu postihující i tepny jinde v těle; proto je nutné před plánovanou operací zhodnotit například stav věnčitých tepen, aby byla vyloučena těžká ischemická choroba srdeční.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je spojena s vysokou úmrtností; operovaní i neoperovaní pacienti umírají celkově v 90 % případů. Ruptura se projeví náhlou krutou bolestí v břiše a zádech provázenou pohmatovou bolestivostí výdutě. Podle závažnosti krvácení může rychle následovat šok z hypovolémie (poklesu objemu cirkulující krve v krevním oběhu) a smrt. Ruptura nebo hrozící ruptura výdutě břišní aorty musí být řešena neodkladnou operací. Operační úmrtnost aneuryzmatu s rupturou je 40 až 50 %.

Výdutě hrudní aorty

Výdutě hrudní aorty, včetně aneuryzmat šířících se ze sestupné hrudní aorty na horní úsek břišní aorty (torakoabdominální aneuryzmata), představují asi ¼ všech aortálních výdutí.

Zvláštní formou výdutě hrudní aorty je rozšíření vzestupné aorty a jejího kořene, které je příčinou nedomykavosti aortální chlopně. Onemocnění se nazývá anuloaortální ektázie.

Výduť je obvykle sdružena s pokročilou aterosklerózou větví aorty (věnčitých tepen, krkavic, ledvinných tepen). Většinou se objeví náhodně na rentgenovém snímku hrudníku. Příznaky vznikají až v pokročilém stádiu a jsou podmíněny útlakem okolních struktur výdutí: bolesti na hrudníku a v zádech při tlaku na hrudní kost a páteř, kašel, dušnost a sípání při útlaku průdušnice, kašel a pískot při tlaku na průdušky, poruchy polykání z útlaku jícnu, chrapot ze stlačení zvratného nervu.

Aneurysma hrudní aorty je obvykle viditelné na rentgenovém snímku hrudníku. Přesné informace o výduti poskytuje počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance. Při úvaze o chirurgické léčbě je nutné provést kontrastní aortografii (rentgenové vyšetření průsvitu aorty kontrastní látkou).

K ruptuře jsou náchylná aneuryzmata projevující se příznaky nebo výdutě s průměrem větším než 6 cm. Z toho vyplývají i kriteria, kdy je již vhodné provést operaci. Operační výkon spočívá v odstranění výdutě a náhradě aorty syntetickou protézou, součástí operace může být i náhrada aortální chlopně při její nedomykavosti a všití věnčitých tepen (normálně odstupujících z kořene aorty a zásobujících srdce) do syntetické protézy.

Disekce aorty

Disekce - „rozpolcení“ aorty (disekující aneurysma - výduť, disekující hematom - krevní výron) je onemocnění s vysokou úmrtností charakterizované trhlinou ve vnitřní vrstvě (intimě) stěny aorty, kterou proudí krev do stěny a odlupuje její střední vrstvu (medii) od zevní vrstvy (adventicie). Zvětšující se krevní sloupec tvoří uvnitř stěny aorty falešný kanál, který se obvykle šíří dolů a méně často nahoru od původní trhliny, a může kdekoli ve svém průběhu opět vstupovat do pravého průsvitu aorty.

Může být omezen krevní průtok kteroukoli tepnou odstupující z aorty v místě výdutě. Následkem disekce kořene aorty může být zasažena aortální chlopeň a vzniknout aortální nedomykavost. Pacient často umírá na rupturu (prasknutí) aorty, obvykle do perikardiálního vaku (osrdečníku) nebo levé pleurální (pohrudniční) dutiny.

Disekce aorty může vzniknout kdekoli v jejím průběhu, nejčastěji však v těchto dvou místech: v počátečním úseku vzestupné aorty do 5 cm od aortální chlopně a dále v sestupné hrudní aortě za odstupem levé podklíčkové tepny.

Příčiny: Ve většině případů jsou přítomny degenerativní změny v hladké svalovině a elastické tkáni střední vrstvy (medie) aortální stěny, někdy i s tvorbou cyst (dutinek s vlastní výstelkou). Tepenné postižení se nazývá cystická medionekróza. Nejčastější příčinou popsané degenerace je hypertenze (vysoký krevní tlak). K dalším příčinám patří dědičná onemocnění pojivové tkáně (např. Marfanův syndrom), vrozené srdečně-cévní vady, ateroskleróza, úrazy a záněty tepen. Disekce může být i iatrogenní, tj. způsobená lékařským zákrokem, např. při katetrizačním vyšetření nebo srdečně-cévní operaci.

Příznaky: Hlavním příznakem je bolest, pokud je pacient při vědomí. Vzniká náhle a je nesnesitelná. Často ji pacienti popisují jako „trhavou“ nebo „škubavou“. Obvykle je pociťována v srdeční krajině, častá je i bolesti v zádech mezi lopatkami, zejména při disekci hrudní aorty. Během příhody se může bolesti přemísťovat tak, jak se disekce šíří v průběhu aorty.

Někdy se disekce projeví příznaky z akutního uzávěru tepny, odstupující z postižené aorty nebo její větve; tak může vzniknout cévní mozková příhoda, srdeční infarkt, infarkt střeva, ochrnutí končetin z přerušení krevního zásobení míchy nebo ischémie (nedokrvení) končetin.

Bývá oslaben tep na velkých tepnách. Někdy je slyšet šelest odpovídající nedomykavosti aortální chlopně. Častý je výpotek v levé pohrudniční dutině. Prasknutí disekované aorty do dutiny osrdečníku způsobí srdeční tamponádu (viz. článek).

Laboratorní a zobrazovací vyšetření: Je velmi důležité odlišení disekce aorty od akutního srdečního infarktu - pomocí elektrokardiografického vyšetření a stanovení hladiny enzymů specifických pro poškození srdeční tkáně. Rentgenový snímek hrudníku může prokázat plynulé rozšíření aorty, odlišné od typického vydutí aorty při klasickém aneuryzmatu. Ultrazvukové vyšetření přes stěnu hrudníku (transtorákální) není příliš spolehlivé, naopak jícnová (transesofageální) ultrasonografie je mimořádně citlivou metodou. Velmi přínosná je i počítačová tomografie s podáním kontrastní látky, kterou lze provést neprodleně. Nukleární magnetická rezonance je pravděpodobně nejlepší neinvazivní zobrazovací metodou, v akutním stavu ji však pro časovou náročnost nelze využít.

Uvažuje-li se o chirurgickém řešení, provádí se aortografie (zobrazení průsvitu aorty kontrastní látkou) pomocí cévky zavedené do aorty z periferní tepny.

Léčba: U pacientů s disekcí aorty je nutné sledovat životně důležité funkce při pobytu na jednotce intenzivní péče. Úmrtnost je nejvyšší v prvních hodinách po začátku příhody. Prvořadou léčbou jsou léky snižující tepenný tlak a frekvenci srdeční činnosti. Podávají se nitráty snižující periferní cévní odpor a tím krevní tlak, především nitroprusid sodný ve formě nitrožilní infuze („kapačky“), a tzv. β-blokátory (blokátory β-adrenergních vazebných míst autonomního nervového systému, který nezávisle na vůli ovlivňuje činnost útrob včetně srdce), zpomalující tepovou frekvenci, např. propranolol, metoprolol, esmolol a další látky. Cílem léčby je otupit pulzové vlny a zabránit tak dalšímu trhání tepny. Co nejdříve po zahájení medikamentózní léčby je nutno potvrdit diagnózu a rozhodnout, zda bude pokračováno podáváním léků nebo bude provedena operace. Rozhodnutí se řídí výsledkem aortografie. Při postižení horního úseku aorty (vzestupné aorty a aortálního oblouku) je nutná urgentní operace. Při postižení sestupné aorty je možné vyčkávat a bedlivě sledovat, neobjeví-li se komplikace, a pokračovat v podávání medikamentózní léčby.

Podstatou operace je vyjmout co možno největší část rozpolcené aorty, uzavřít vstup do falešného kanálu a rekonstruovat aortu syntetickou protézou. Je-li přítomna nedomykavost aortální chlopně, je nutné ji korigovat plastikou chlopně nebo náhradou umělou chlopní.

Všichni pacienti, včetně operovaných, by měli být dlouhodobě léčeni kombinací β-blokátoru s jiným antihypertenzivem (lékem vysokého krevního tlaku), např. enalaprilem, captoprilem (skupina tzv. inhibitorů ACE).

Prognóza onemocnění je i po operaci nejistá. Objevují se pozdní komplikace, např. opětovná disekce aorty, tvorba klasických výdutí v oslabené aortální stěně a postupně se zhoršující nedomykavost aortální chlopně. Kterákoli z těchto komplikací si může vynutit další operaci. Pětileté přežití nemocných, kteří přežili akutní příhodu, činí 60 % případů.

Výdutě periferních tepen

Výdutě mohou vznikat na kterékoli větvi aorty, obvykle jako následek aterosklerózy. Méně častými příčinami jsou úraz, zánět tepny a houbové (mykotické ) infekce.

Nejčastěji se periferní výdutě nacházejí na popliteálních (podkolenních) tepnách. Zde praskají jen vzácně, ale mohou být místem náhlého uzávěru tepny trombem (krevní sraženinou) v místě výdutě, popřípadě může dojít k vmetnutí sraženiny dále do periferie končetiny. Obojí ohrožuje prokrvení dolní končetiny. Podkolenní výdutě se prokazují fyzikálním vyšetřením a pomocí zobrazovacích metod (ultrazvuk, počítačová tomografie). Léčba je chirurgická - odstranění výdutě a náhrada štěpem. Před operací se provádí arteriografické vyšetření (rentgen končetinových tepen).

Výdutě ilických (kyčelních) a femorálních (stehenních) tepen jsou méně častá. Velmi vzácné jsou výdutě podklíčkové tepny horní končetiny.

Vzácná jsou aneuryzmata splanchnických (útrobních) tepen. Nejčastěji postihují lienální (slezinnou) tepnu. Obvykle se prokazují až při prasknutí. Obsahují-li vápenaté usazeniny, mohou být náhodným nálezem na rentgenu. Rozhodnutí o operaci bezpříznakové výdutě závisí věku a zdravotním stavu pacienta, velikosti a umístění výdutě.

Výdutě mozkových tepen

Vrozená sakulární (vakovitá) aneuryzmata nitrolebních tepen jsou důležitou příčinou závažných nitrolebních krvácení pod mozkový obal („plenu“) zvanou pavučnici; jde o tzv. subarachnoideální krvácení. Vrozená aneuryzmata jsou typicky uložena při větvení tepen v blízkosti lební spodiny.

Před krvácivou příhodou nemívají aneuryzmata žádné příznaky. Velmi výjimečně se výduť prozradí tlakem na okolní hlavové nervy, což může vyvolat šilhání, dvojité vidění, ochrnutí očních svalů nebo bolesti v obličeji. Porucha zraku včetně výpadků zorného pole je příznakem útlaku 2. hlavového (zrakového) nervu.

Prasknutí výdutě se projeví akutní krutou bolestí hlavy, někdy s následnou krátkou synkopou (ztrátou vědomí). Někteří nemocní upadnou do bezvědomí, většinou však porucha vědomí nebývá tak hluboká. Častější je neklid nebo spavost. Průnik krve do prostoru pod pavučnici dráždí měkkou mozkovou plenu a způsobuje přetlak v nitrolebních prostoru. To se projeví bolestí hlavy, nevolností, zvracením, změnami dechové a tepové frekvence a někdy křečemi. Během 24 hod se dostaví ztuhnutí šíje (nemožnost předklonu hlavy). V dalších dnech trvají bolesti hlavy, pacient je zmatený, má zvýšenou teplotu. Výpadky funkce (např. ochrnutí končetin) obvykle svědčí pro tříštivé krvácení, které poškodilo mozkovou tkáň, popřípadě pro spazmy (křeče) tepen způsobené ischemií (poruchou prokrvení).

Bezprostřední úmrtnost na první krvácení se pohybuje kolem 35 %. Nemocní jsou nadále ohroženi nebezpečím opětovného krvácení.

Diagnózu subarachnoideálního krvácení lze většinou stanovit z nálezu počítačové tomografie (CT). Pro rozhodnutí o případné neurochirurgické léčně je nutné provést počítačovou tomografii a zpravidla i angiografii.

Léčba zahrnuje klid na lůžku a uklidňující léky (diazepam). Tlumíme silnější bolesti hlavy (kodein, meperidin). Je nutné udržovat nitrolební tlak na normálních hodnotách. Rozvoj akutního hydrocefalu (zmnožení tekutiny v mozkových komorách a v subarachnoidálním prostoru) si někdy vyžádá zavedení zkratu mezi mozkovými komorami a břišní dutinou, kde je přebytečná tekutina pobřišnicí vstřebávána.

Chirurgický výkon spočívá v uzávěru krvácejícího aneuryzmatu svorkami; užívají se i další operační techniky, např. překrytí aneuryzmatu plastem, svalovou tkání apod. Pacienti s dramatickým průběhem jsou operováni neodkladně. Zatím není jednota v názoru, kdy operovat nemocné s méně dramatickým neurologickým nálezem, pravděpodobně je to doba prvních 72 hodin po začátku příhody. Časný chirurgický zákrok snižuje riziko opětovného krvácení (recidivy) a významně zlepšuje přežití nemocných.

Další

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.
0
TOPEva Veselá9. 5. 2013 12:55:58
Bohužel můj manžel (69 let) takové štěstí neměl. Prasklé aneurysma aorty - okamžitá smrt, i když tam byli záchranáři v 5ti minutách!! Celý život byl zdravý, nebral žádné léky, nestonal - vůbec o tom nevěděl.. Je to opravdu velmi zákeřné.

2
1evik.saj@centrum.cz23. 1. 2013 10:49:20
29.1.2013 to bude 7 roků do té doby, co mně praskla výduť na mozku. Bylo to dost velká výduť, kdybych neměla doma dceru, tak bych tady už nebyla. Zároveň se klaním a neustále v duchu děkuji panu primáři nitrochirurgie z Bohunic panu Smrčkovi, k
který mně zachránil a kterému telefonovali tehdyv neděli vpoledne a okamžitě přijel a operoval mně. Pane doktore Smrčku DĚKUJI.
0
2Eva Veselá9. 5. 2013 12:55:58
Bohužel můj manžel (69 let) takové štěstí neměl. Prasklé aneurysma aorty - okamžitá smrt, i když tam byli záchranáři v 5ti minutách!! Celý život byl zdravý, nebral žádné léky, nestonal - vůbec o tom nevěděl.. Je to opravdu velmi zákeřné.
0
3Dana Stadlerová2. 6. 2013 9:41:02
mám dlouholeté potíže se žaludkem,střevy a páteří.už si připadám jako hypochondr.teď v gastro poradně mě lékař řekl,že mě může zlobit břišní aorta.kam se můžu obrátit,pokud bych chtěla vyšetření naCT nebo počítačová tomografie.je mě 61let.užívám Euthyrox,Nolpaza,Kinito,Duspatalin,Detralex,Preductal,Rosucard a na spaní Benosen.Děkuji D. Stadlerová
0
4Marci10. 1. 2014 21:59:10
je možné,aby katetrizace žaludku způsobila disekci aorty?
je možné,aby čtyři lékaři pečující o člověka v jeden den
po téměř 11hod. neznali diagnozu a nepotvrdili,že jde o disekci aorty ?
v péči od 7.00h ráno do 18.00h večer.pouze tři vyšetření,
ekg,rtg a katetrizace ...děkuji M
2
5jenty31. 5. 2015 19:53:28
muj bratranec to stesti nemel operovali ho pak byli komplikace operovali znova a za 5 dni zemrel ve skoro 29letech
0
6Jiří Suchánek18. 4. 2017 6:41:22
Při hloubkovém rentgenu u plicního, (pracoval jsem léta v asbestovém prostředí), mne lékař upozornil na rozšířenou tepnu k srdci. Obvodní mne odmítl poslat k odborníkovi a po monologu z jeho strany mne nasadil měřák a předepsal lék na vysoký tlak. Zakoupil jsem Omron a 9 z 10 ti měření je v normálu. Je nebezpečí, že se rozšířená tepna může negativně projevit na mém zdraví?
Je mi 70 let a neberu žádné léky. Mám denně dosti pohybu a žiji v přírodě a domnívám se že mám správnou životosprávu.
Děkuji za odpověď.
Jiří Suchánek
tel.: 732851747
0
7Albrechtová16. 5. 2017 11:25:18
Dobrý den,na kardiu mi zjistili zvětšující se srdce.Za měsíc o 1cm.Dostala jsem léky a chtěla jsem se poradit ,co v tomto případě mi hrozí a zda se dá s tím něco dělat.Děkuji za odpovědˇAlbrechtová milka58@seznam.cz

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události