Pleurální výpotek

fluidotorax

Pleuru neboli tenkou výstelku v hrudní dutině tvoří ploché buňky a pojivo. Skládá se ze dvou listů, přičemž první obaluje plíce, tzv. viscerální pleura, druhý pak přiléhá ke stěně hrudní, tzv. nástěnná pleura. Při dýchání dochází k jejich tření a zapotřebí je i trocha tekutiny, která snižuje odpor. Vyšší obsah tekutiny pak značí pleurální výpotek, který může objevit lékař na základě vyšetření. Na vině bývá selhávání čerpacích prací srdce, kdy je zároveň zvyšován i tlak v plicním řečišti, čímž je tekutina filtrována do pleurální dutiny. Za výpotek při plicní embolii může ucpání plicní tempy.
Je-li plicní tkáň napadena viry, houbami či bakteriemi, vzniká zánětlivý výpotek, který je nejprve čirý, avšak posléze ho obsazují bílé krvinky a mikroorganismy, čímž se objevuje hnis v hrudní dutině neboli empyém. Ten vzniká v případě, že dojde k provalení dutiny s hnisem (plicní absces) do pleurální dutiny. V případě, že výpotek doprovázejí i otoky končetin a voda v břišní dutině neboli ascites, je na vině nízký příjem bílkovin či porucha tvorby krevních bílkovin, která nastává při jaterních chorobách. Výpotek mohou způsobovat i primární nádory v plicích nebo na pleuře či metastáze jiných nádorů.O pleurálním výpotku hovoříme, je-li v pohrudniční dutině patologicky zvýšené množství tekutiny. Za normálních okolností je pohrudniční dutina jen nepatrnou štěrbinou mezi vnitřním povrchem hrudní stěny a povrchem plíce, vyplněnou minimálním množstvím tekutiny (asi 10 až 20 ml).

Pohrudniční dutina je vystlána pohrudnicí (pleurou). Pleura je tvořena výstelkou a vazivovou vrstvou. Má dva listy: (1) nástěnný (parietální) list - pohrudnici, pokrývající zevnitř pevnou hrudní stěnu a (2) útrobní (viscerální) list - poplicnici, pokrývající povrch plíce, s níž pevně srůstá. Malé množství tekutiny v pohrudniční dutině umožňuje vzájemný posun listů pohrudnice při dýchání.

Tekutina v pohrudniční dutině se složením podobá krevnímu séru s výjimkou nižší koncentrace bílkovin. Do pohrudničního prostoru vstupuje z krevních vlásečnic pleury a odchází mízními cévami nástěnné pleury.

Pleurální výpotek se rozděluje na transsudát a exsudát. Transsudát je nezánětlivý výpotek, který vzniká nejčastěji při zvýšení krevního tlaku v plicních kapilárách (např. při srdečním selhání) nebo při poklesu osmotického tlaku krve (na kterém se podílejí zejm. ionty minerálů, bílkoviny a krevní cukr). Exsudát je zánětlivý výpotek, který se vytváří díky zvýšené propustnosti zanícené pleury pro bílkoviny. K hromadění tekutiny v pohrudniční dutině může přispět také uzávěr mízních cév.

Příčiny pleurálního výpotku jsou velmi četné a navzdory rozsáhlým diagnostickým možnostem moderní medicíny se je nepodaří u 20 % výpotků objasnit.

Následkem zánětu pohrudnice mohou být vazivové změny (fibróza pleury). Stupeň vazivové přestavby nemusí odpovídat závažnosti proběhlého zánětu pohrudnice. Někdy nacházíme ve vazivové tkáni i ložiska zvápenatění. Těžké vazivové změny pohrudniční dutiny omezují pohyby hrudní stěny, posouvají mezihrudí k postižené straně a zhoršují funkci plic.

Kapitoly

Subjektivní příznaky a objektivní nález

Nejčastějšími příznaky pleurálního výpotku jsou dušnost a bolest na hrudi. Mnohdy však pleurální výpotek nevyvolá žádné obtíže a zjistí se až fyzikálním vyšetřením hrudníku nebo rentgenovým snímkem. Při fyzikálním vyšetření je v místě výpotku ztemnělý poklepový zvuk a poslechem zjišťujeme oslabené až vymizelé dýchání. Vzhledem k četnosti příčin pleurálního výpotku je ke stanovení diagnózy nezbytná úplná anamnéza (předchorobí) a fyzikální vyšetření celého těla.

Pomocné diagnostické metody

Rentgenové vyšetření hrudníku je prvořadým zobrazovacím vyšetřením. Nejsou-li mezi nástěnnou a útrobní pleurou srůsty, je pleurální výpotek uložen v nejnižších úsecích pohrudniční dutiny. Na rentgenovém snímku vstoje je možné zjistit přítomnost výpotku o objemu minimálně 300 až 500 ml. Při poloze vleže na boku na straně výpotku je zjistitelné již množství 100 ml. Velký výpotek může způsobit zastření celé poloviny hrudníku a posun mezihrudí na nepostiženou stranu. Při srůstech v pohrudniční dutině může být výpotek uložen atypicky a může imitovat plicní nádor. Jako následek vyhojení výpotku mohou přetrvávat vazivové změny, které se projeví trvalým zastřením na rentgenovém snímku, nejčastěji v oblasti tzv. kostofrenického úhlu (prostor v úhlu mezi bránici a hrudní stěnou).

Počítačová tomografie (CT) může být velmi užitečná ke zjištění stavu plicní tkáně u nemocných s rozsáhlým výpotkem, který na normálním rentgenovém snímku může zakrývat např. plicní zánět, nádor apod. CT poslouží k odlišení plicního abscesu (ohraničeného hnisavého ložiska v plíci) od empyému (hnisavého pleurálního výpotku) a je přínosné také u ohraničeného pleurálního výpotku. Nejlepší metodou ke zjištění ohraničeného výpotku však je ultrazvuk; pod kontrolou ultrazvukem nebo CT je možné provést punkci výpotku (viz. níže).

Pleurální (hrudní) punkci, tj. jednorázové nabodnutí pohrudničního prostoru a vypuštění jeho patologického obsahu dutou jehlou, provádíme z diagnostických důvodů u většiny výpotků, zejména však u výpotku nejasné příčiny (viz. článek Hrudní punkce a drenáž). U výpotku hodnotíme jeho barvu a konzistenci; tekutina může být čirá (serózní), krvavá (sanguinolentní) nebo hustá a neprůhledná (hnisavá - purulentní). Odebíráme vzorky pleurálního výpotku k chemickému rozboru, mikrobiologickému vyšetření (mikroskopické vyšetření, kultivace vzorku na živné půdě k průkazu bakteriální či houbové infekce) a cytologickému vyšetření (průkaz zánětlivých, popř. nádorových buněk).

Např. při zánětu plic (pneumonii) je výpotek obvykle mikrobiologicky sterilní (neprokazuje žádné mikroby) a obsahuje velké množství zánětlivých buněk (bílých krvinek - leukocytů). Při plicním infarktu a nádorovém postižení pleury bývá výpotek krvavého charakteru, u nádorů obsahuje nádorové buňky. U tuberkulózního výpotku nacházíme velký počet tzv. lymfocytů (specifické bílé krvinky, které jsou součástí mízního systému a uplatňují se při imunitních procesech v těle).

Při nejasné diagnóze zánětlivého pleurálního výpotku je třeba provést tzv. biopsii nástěnné pleury. Výkon spočívá v odběru vzorku tkáně z pohrudnice buď pomocí speciální řezací jehly naslepo přes hrudní stěnu (technika provedení je podobná jako při hrudní punkci - viz. článek) nebo v rámci torakoskopie (viz. článek). Získané vzorky tkáně se vyšetřují histologicky (mikroskopicky) a mikrobiologicky (průkaz bakterií a hub v mikroskopu a kultivací na živné půdě). Je-li nutné odebrat větší množství tkáně nástěnné pleury (např. u mezoteliomu), provádí se torakotomie, tj.klasické chirurgické otevření pohrudniční dutiny (tzv. otevřená plicní biopsie).

Bronchoskopii (endoskopické vyšetření dýchacích cest optickým přístrojem) provádíme, je-li příčinou pleurálního výpotku plicní onemocnění, např. nádor.

Příčiny pleurálního výpotku

Srdeční selhání zvyšuje krevní tlak v plicních vlásečnicích a je tak nejčastější příčinou nezánětlivého pleurálního výpotku (transsudátu). Obvykle je oboustranný, větší vpravo.

Příčinou pleurálního výpotku může být hypoalbuminemie (snížená hladina bílkoviny albuminu v krevním séru, která se významnou měrou podílí na osmotickém tlaku séra) z jakékoli příčiny, např. při ztrátách bílkovin ledvinami v rámci tzv. nefrotického syndromu. Výpotek bývá obvykle oboustranný, a pozorujeme otoky z hromadění tekutin i jinde v těle.

Tzv. para-ascitický výpotek: Ascites (tj. hromadění tekutiny v břišní dutině) může být spojen s pleurálním výpotkem, protože dochází k přesunu tekutiny z břišní do pohrudniční dutiny defekty v bránici a mízními cévami. 70 % výpotků je pravostranných. Takto se objevuje výpotek v pohrudniční dutině u nemocných s jaterní cirhózou („tvrdnutím“ jater), nádorech vaječníku nebo akutní pankreatitidou (zánětem slinivky břišní).

Pleurální výpotek může vzniknout i jako komplikace invazivních lékařských výkonů, např. zavedení nitrožilního katetru (cévky) do podklíčkové žíly, pokud dojde k poranění žilní stěny a úniku podávané infuze do pohrudniční dutiny. Také v prvních hodinách po porodu můžeme pozorovat malé pleurální výpotky, které rychle vymizejí.

Zánětlivý pleurální výpotek (exsudát) je typický pro tzv. mykotickou pneumonii (infekční zánět plicní tkáně houbového původu), zejm. pro kokcidioidomykózu a blastomykózu (viz. článek Mykotická pneumonie). Při mykotickém zánětu pohrudnice je typický tvorba zánětlivých uzlíků (granulomů). Houby můžeme prokázat ve výpotku i ve vzorku tkáně pohrudnice.

Tzv. parapneumonický výpotek: Nad ložiskem pneumonie (infekčního zánětu plicní tkáně obvykle bakteriálního, méně často virového původu) dochází obvykle k zánětu útrobní pleury - tzv. poplicnice, který je doprovázen tvorbou pohrudničního výpotku. Výpotek obsahuje četné bílé krvinky a někdy i bakterie.

Empyém (hnisavý pleurální výpotek): Jestliže pacient s pneumonií provázenou výpotkem nedokáže mechanizmy vlastní obranyschopnosti zvládnout infekci, roste počet bílých krvinek i bakterií ve výpotku a výpotek se zakaluje a zahušťuje, až vznikne hnis. Původci většiny empyémů jsou tzv. anaerobní bakterie (žijící za nepřístupu vzduchu).

Empyém může vzniknout také při prasknutí plicního abscesu (ohraničeného hnisavého ložiska) do pohrudniční dutiny; stav může být navíc komplikován vznikem tzv. bronchopleurální píštěle (patologické komunikace mezi průduškou a pohrudniční dutinou). Empyém může být důsledkem poranění hrudníku, průniku infekce z horního úseku břišní dutiny (např. z jater, hnisavých ložisek pod bránicí apod.), proděravění jícnu nebo komplikací hrudní operace.

Pleurální výpotek má asi 40 % nemocných s plicní embolií (Plicní embolie je zanesení krevní sraženiny do plicní tepny, resp. její větve.). Pleurální výpotek se tvoří díky zvýšené propustnosti poplicnice pro tekutiny v úseku plicní tkáně postiženém embolií.

Nádory: Častou příčinou pleurálního výpotku u osob středního a staršího věku je nádorové postižení pleury. Jde nejčastěji o primární nádory plic, na druhém místě prokazujeme plicní metastázy (dceřinná nádorová ložiska) nádorů ženského prsu. Do pleury však mohou metastazovat zhoubné nádory kteréhokoli vzdáleného mimoplicního orgánu. Hlavním mechanizmem vzniku výpotku je uzávěr mízních cév pleury. Výpotek při nádorech bývá často objemný a způsobuje námahovou dušnost. Tekutina bývá krvavá. Diagnózu lze potvrdit cytologickým vyšetřením (mikroskopický průkaz nádorových buněk). Pleurální výpotek bývá komplikací zhoubných nádorových onemocnění z krevních buněk (např. lymfomu) a je přítomen u mezoteliomu (nádoru z výstelky pohrudniční dutiny).

Pleurální výpotek může být přítomen u revmatického onemocnění pohybového ústrojí, např. u revmatoidní artritidy, u selhávání ledvin (urémie), po podání některých léků (hydralazin, prokainamid aj.).

Hemotorax (krev v pohrudniční dutině) vzniká nejčastěji po poranění plíce či hrudní stěny, vzácně může být komplikací poruchy krevní srážlivosti, popř. důsledkem prasknutí velkých cév mezihrudí, např. výdutě aorty (srdečnice).

Chylotorax znamená přítomnost mléčně zkaleného výpotku s vysokým obsahem tuku v pohrudniční dutině. Jeho příčinou bývá nádor postihující mízní uzliny (nejčastěji lymfom) nebo poranění hrudního mízovodu.

Léčba

Základním úkonem při pleurálním výpotku je jednorázová léčebná punkce pleurální dutiny neboli torakocentéza (nabodnutí dutou jehlou a vypuštění tekutiny z hrudníku). Po výkonu dramaticky ustupuje dušnost, zejm. u objemných výpotků.

Vzácnou komplikací punkce může být náhlé zhroucení srdečně-cévního systému s poklesem krevního tlaku, nastává obvykle po punkci velkého objemu tekutiny; najednou proto vypouštíme maximálně 1200 až 1500 ml. Možnou komplikací je i pneumotorax (přítomnost vzduchu v pleurální dutině) při nabodnutí poplicnice (vzduch proniká z plíce) nebo při netěsnosti punkční soupravy (vzduch proniká ze zevního prostředí).

Empyém se léčí vysokými dávkami antibiotik podávaných nitrožilně a většinou uzavřenou drenáží pleurální dutiny (technika výkonu viz. článek hrudní punkce a drenáž). Cílem léčby je vytvoření srůstů mezi poplicnicí a pohrudnicí s maximálním rozepjetím plicní tkáně bez přítomnosti zbytkových dutin v pohrudniční dutině. Jednorázová punkce a vypuštění hnisu může být postačující jen u malého procenta nemocných, je-li hnisavého výpotku málo, je-li hnis řídký a očekáváme-li okamžitou odpověď na antibiotickou léčbu. Pozdě provedená drenáž je nejčastější příčinou léčebných neúspěchů z druhotného opouzdření výpotku.

Při opouzdření empyému vazivovou vrstvou je nutná tzv. dekortikace plíce (chirurgické odstranění vazivového pouzdra hnisavého ložiska až na poplicnici, aby se mohla rozvinout zdravá plicní tkáň). V zanedbaných případech, kdy již dekortikace není technicky proveditelná, je posledním řešením tzv. torakoplastika - odstranění nástěnné pleury a žeber.

Léčba pleurálního výpotku u nádorů, které často nejsou radikálně chirurgicky řešitelné, je obtížná. Cílem léčby je dosáhnout rozvinutí plíce a vytvoření srůstů v pohrudniční dutině, aby se již výpotek neopakoval. Někdy stačí torakocentéza (jednorázové odsátí tekutiny z hrudníku), zejména byla-li zahájena celková protinádorová léčba. Pokud se výpotek hromadí znovu, usilujeme o tzv. pleurodézu - trvalé uzavření pohrudniční dutiny srůsty, která nastane po podání dráždivé chemické látky do pleurální dutiny (např. talku nebo tetracyklinu). Tyto látky lze podat buď hrudním drénem nebo při operaci. Pleurodézu podpoříme i mechanickým zdrsněním (abrazí) pleury. Operační výkon u nádorových výpotků je prováděn miniinvazivním způsobem - torakoskopicky (viz. článek Torakoskopie).

Hemotorax řešíme po zastavení krvácení jednorázovou hrudní punkcí, zřídka je nutné zastavit krvácení otevřenou chirurgickou operací.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události