Pankreatitida

     Pankreatitida je zánět slinivky břišní. Slinivka břišní (pankreas) je orgán uložený v retroperitoneu (prostoru mezi zadní pobřišnicí a zádovými svaly, vně břišní dutiny). Slinivka je tzv. parenchymatózní žláza (složená z buněčné tkáně, neobsahující dutinu), mající funkci jak exokrinní (žláza se zevní sekrecí, produkující trávicí enzymy), tak i endokrinní (žláza s vnitřní sekrecí, produkující hormony, tj. látky vylučované do krve a vyvolávající specifický účinek).

     Z endokrinní funkce slinivky je nejvýznamnější vylučování hormonu inzulinu, ovlivňujícího látkovou přeměnu (metabolizmus) krevního cukru. Produkty exokrinní funkce slinivky jsou cestou pankreatického vývodu transportovány do dvanáctníku, kde se uplatní jejich trávicí funkce. Nejdůležitějšími produkty jsou tzv. lipázy. Jedná se o enzymy (katalyzátory chemických reakcí) nutné při trávení tuků. Dále jsou ze slinivky uvolňovány enzymy štěpící bílkoviny (např. trypsin) a cukry (např. amylázy).

     Anatomicky rozlišujeme na slinivce břišní hlavu s úzkým vztahem k dvanáctníku a žlučovodu, krček (vztah k cévám prokrvujícím střevo), tělo a ocas (vztah ke slezině a levé nadledvině). Anatomické vztahy k okolním orgánům významně ovlivňují příznaky onemocnění slinivky i možnosti jejich chirurgického léčení.

Kapitoly

Příznaky onemocnění slinivky břišní

     Hlavním příznakem onemocnění slinivky je bolest. V typických případech udávají nemocní trvalou bolest v nadbřišku, pásovitě se šířící podél obou žeberních oblouků do zad. Někdy mají nemocní bolesti v zádech, kterým se snaží ulevit polohou vsedě či vkleče.

     Akutní bolesti jsou obvykle spojeny s nucením na zvracení či zvracením, poruchou odchodu plynů konečníkem. Chronické bolesti provází často nechutenství, váhový úbytek, nadýmání a řídká stolice, typicky mastného vzhledu s nestrávenými zbytky potravy. Na chronické onemocnění slinivky břišní nutí pomýšlet i řada nenápadných příznaků jako celková slabost, únavnost, ztráta chuti na maso a zhoršená tolerance alkoholu.

     Vzájemné uložení hlavy pankreatu, žlučovodu a dvanáctníku určují nejčastější specifické příznaky při onemocnění této části slinivky: žloutenku (ikterus) při postižení žlučovodu a poruchy vyprazdňování žaludku při útlaku dvanáctníku. Postižení těla a ocasu slinivky nemají tyto specifické projevy a proto jsou obvykle zjištěna opožděně.

Objektivní fyzikální vyšetření u onemocnění slinivky břišní

     U akutního onemocnění pankreatu jsou hlavními příznaky bolestivost v nadbřišku s různě vyjádřeným obranným napínáním svalů přední břišní stěny. Samotná slinivka je díky svému uložení v retroperitoneu nepřístupná pohmatovému vyšetření, s výjimkou velkých nádorů či cyst (dutin s vlastní výstelkou) u štíhlých pacientů.

Pomocná vyšetření u onemocnění slinivky břišní

     Z laboratorních metod jsou pro akutní onemocnění pankreatu užitečná stanovení aktivity enzymů (amylázy, lipázy) v krevním séru. Zvýšení aktivity enzymů nad trojnásobek normy svědčí pro akutní zánět slinivky. Nálezy však nejsou zcela specifické. Vždy provádíme rutinní vyšetření krevního obrazu,  jaterních testů a dalších biochemických parametrů krevního séra (močoviny, krevního cukru, minerálů), navíc u pankreatitidy vyšetřujeme sérovou hladinu vápníku, tzv. C-reaktivní protein (specifickou bílkovinu séra vypovídající o závažnosti zánětu slinivky) a tzv. acidobazickou rovnováhu (pH - poměr kyselin a zásad ve vnitřním prostředí).

     Ze zobrazovacích metod  je základním, všeobecně dostupným vyšetřením ultrasonografie (ultrazvuk). Vyšetření může prokázat zvětšení slinivky, její neostré obrysy, tekutinu v okolí slinivky či v dutině břišní, rozšíření žlučovodu, případně i pankreatického vývodu.

      Standardním vyšetřením pro onemocnění slinivky břišní je počítačová tomografie (CT). Prokáže rozsah zánětlivého postižení slinivky včetně přítomnosti ložisek odumřelé tkáně (tzv. nekróz).

      Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je zobrazení žlučových cest a pankreatického vývodu kontrastní látkou provedené v rámci endoskopického vyšetření dvanáctníku. Náplň kontrastní látkou prokáže příčinu a lokalizaci překážky ve vývodech (např. kamének ve žlučovodu, který bývá příčinou tzv. biliární pankreatitidy). V rámci vyšetření je možné provést léčebný výkon zvaný papilotomie - protětí svěrače v koncové části žlučovodu v místě tzv. papily (vyústění žlučovodu do dvanáctníku), což má zásadní efekt pro uvolnění přetlaku ve žlučovodech i pankreatickém vývodu.

Akutní pankreatitida

     Akutní pankreatitida (AP) je onemocnění slinivky břišní a okolní tukové tkáně vzniklé na principu samonatrávení (autodigesce) tkáně enzymy produkovanými samotnou slinivkou. V rámci onemocnění dochází k povšechné (generalizované) zánětlivé reakci organizmu.

      Strukturálně můžeme pozorovat širokou škálu změn od překrvení a otoku vmezeřené tkáně slinivky až po rozsáhlou odúmrť (nekrózu) tkáně slinivky i okolní tukové a pojivové tkáně. Stejně tak i příznaky a průběh onemocnění jsou velmi pestré. K diagnóze AP je proto nezbytné připojit klasifikaci tíže AP. Zjednodušená klasifikace AP rozlišuje 2 základní typy onemocnění: (1) Lehká AP (80 % případů) má nekomplikovaný průběh a odezní bez následků při běžné léčbě během 7 - 10 dní.  (2) Těžká AP (20 % nemocných) je závažné onemocnění s výskytem celkových (systémových) a/nebo místních komplikací. Systémové komplikace jsou alespoň v počáteční fázi AP důsledkem generalizované zánětlivé odpovědi (viz. výše) a nejčastěji jde o selhání krevního oběhu (šok), dechovou nedostatečnost, selhávání ledvin a jater, poruchy krevní srážlivosti a psychické poruchy. Místní komplikace vznikají v důsledku nekrózy slinivky a okolní tkáně. Jde např. o infikované nekrózy, abscesy (ohraničená hnisavá ložiska), píštěle, krvácení, uzávěr průsvitu žlučovodu či zažívací roury, které jsou utlačeny zvětšenou slinivkou.

      Výskyt AP je v Evropě odhadován na 10-40 případů / 100 000 obyvatel za 1 rok. Úmrtnost je udávána kolem 2 %, ovšem u nemocných s komplikovaným průběhem stoupá na 20-40 %.

     AP je pravděpodobně vyvolána spolupůsobením několika vzájemně se podporujících faktorů: stimulací slinivky k produkci trávicích enzymů (např. alkoholem, tučným jídlem), přetlakem v pankreatickém vývodu (např. zaklíněním či průchodem žlučového kaménku žlučovodem přes papilu) nebo poruchou prokrvení slinivky  (např. nervového původu). Vzácně může být AP vyvolána léky či úrazem. Alkoholická pankreatitida představuje 40 %  onemocnění a zánět vzniklý v souvislosti se žlučovými kameny (tzv. biliární pankreatitida) je zastoupen také v 40 % případů.

     AP je definována jako onemocnění s akutní bolestí v nadbřišku, doprovázenou alespoň trojnásobným zvýšením hladiny enzymů amyláz v krevním séru. Typický je náhlý začátek po tučném jídle či po alkoholu, trvalá silná bolest pásovitě v nadbřišku vyzařující do zad, nucení na zvracení a zvracení bez úlevy. Pravidlem bývá též zástava odchodu plynů. Pacient je bledý, někdy opocený, zaujímá strnulou polohu. V těžkých případech jsou přítomny zrychlení tepu, pokles krevního tlaku, snížená tvorba moče (oligurie) jako výraz selhávání krevního oběhu, a také prohloubené dýchání.

     Fyzikální nález na břiše neodráží vždy závažnost celkového stavu a kolísá od pouhé bolestivosti v nadbřišku a vzedmutí břicha až po prknovité stažení svalů přední břišní stěny, vyvolané chemickým drážděním pobřišnice výpotkem při těžké AP. Poslechově je „ticho v břiše“ při ochrnutí střeva nervového původu (tzv. paralytická střevní neprůchodnost -  ileus).

     V laboratorním vyšetření nacházíme zvýšenou sérovou hladinu enzymů amyláz; u biliární pankreatitidy jsou zvýšené jaterní testy včetně žlučového barviva bilirubinu. Sérová hladina bílkoviny zvané C-reaktivní protein odráží závažnost akutní pankreatitidy.    

     Ze zobrazovacích metod je užívána ultrasonografie a počítačová tomografie, při podezření na uzávěr žlučovodu je vhodné ERCP (viz výše).

     Léčba AP je nejčastěji konzervativní (nechirurgická); operaci vyžadují některé komplikace onemocnění.

     Lehká AP se úspěšně léčí několikadenním omezením stravy a podáním protibolestivých léků ze skupiny tzv. spasmolytik, např. Algifenu. U nemocných se žlučníkovými kameny (cholecystolitiázou) je po zklidnění zánětu slinivky, ještě během pobytu v nemocnici, vhodné odstranění žlučníku s kameny (cholecystektomie), obvykle laparoskopicky. Operace žlučníku je prevencí opakování (recidivy) biliární pankreatitidy.

     Nemocní s těžkou AP jsou od počátku hospitalizováni na jednotce intenzivní péče (JIP) či na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO), kde je zajištěno nepřetržité sledování funkce krevního oběhu, dýchání, vylučování moče ledvinami (diurézy). Základem léčby těžké AP je protišoková léčba (nitrožilní infuze náhradních roztoků či plazmy, léky podporující činnost srdečního svalu, např. Dobutrex) s cílem zlepšit prokrvení tkání, zajištění okysličení organizmu (inhalace směsi obohacené kyslíkem, popř. dýchání s pomocí dýchacího přístroje), léčba bolesti a chirurgické odstranění žlučníku s kameny u biliární pankreatitidy.

     Operace je prováděna u nemocných s odúmrtí (nekrózou) slinivky a okolní tukové tkáně, u kterých se objevují příznaky otravy krve (sepse) - teploty nad 38 ˚C, zrychlený tep a dech, zhoršování orgánových funkcí navzdory intenzivní léčbě. Důvodem operace může být také infekce v nekrózách; vzorky tkáně na vyšetření jsou odebírány cíleným napíchnutím (punkcí) pod kontrolou CT.

     Principem operace je odstranění nekróz (nekrektomie) a  zavedení drénů do okolí slinivky, které slouží k výplachům této oblasti.

     Komplikace AP: Absces slinivky je hnisavé ložisko ohraničené vlastní stěnou; vyžaduje vyčištění a zavedení drénů. Může dojít ke  krvácení ze slinivky či okolní tkáně, vyžadující chirurgické zastavení krvácení. Tzv. pseudocysta (rozpadová dutina v tkáni slinivky) vzniká za 4 - 6 týdnů od začátku nemoci; je důvodem k operaci v případě útlaku okolních orgánů pseudocystou. Rozsáhlé poškození tkáně slinivky může mít za následek vznik cukrovky (diabetu). Některé případy AP přecházejí do chronické pankreatitidy (viz. níže).

Chronická pankreatitida

     Chronická pankreatitida (CHP) je zánět slinivky břišní, jehož základním strukturálním znakem je přestavba funkční tkáně slinivky (produkující trávicí enzymy i hormon inzulin) ve vazivo. Tkáňové změny nejsou provázeny (na rozdíl od akutní pankreatitidy) bakteriální infekcí. Onemocnění se buď trvale zhoršuje nebo probíhá v jednotlivých epizodách.

     Většina případů choroby je spojena s nadměrnou konzumací alkoholu, vzácně s poruchami látkové přeměny vápníku nebo vrozenými vlivy.

     Základním příznakem CHP je bolest, typicky pociťovaná v nadbřišku a vyzařující do zad. Může být přítomna prakticky trvale nebo přicházet v jednotlivých epizodách, které je někdy obtížné odlišit od akutní pankreatitidy. Jen malá část nemocných s CHP nemá žádné bolesti. Dalšími příznaky jsou plynatost, objemné řídké stolice, nevolnost, nechutenství, pocit plnosti po jídle a tlaku v nadbřišku.

     CHP je typická pro muže středního věku (40 až 50 let) s nadměrnou konzumací alkoholu v předchorobí a s horším stavem výživy. Mimo akutní záchvaty může být fyzikální nález na břiše chudý. U pokročilé CHP bývá někdy přítomna žloutenka, způsobená útlakem žlučovodu.

     Ze zobrazovacích vyšetření má pro průkaz CHP největší význam endoskopické vyšetření ERCP (zobrazí tvarové změny pankreatických vývodů) a počítačová tomografie (zobrazí ložiskové strukturální změny ve slinivce, zvápenatělá ložiska - kalcifikace, rozšíření vývodu slinivky). I prostým rentgenovým snímkem břicha lze u 50 % pacientů prokázat zvápenatělá ložiska.

     Léčba CHP je většinou konzervativní (neoperační), jen při neúspěchu léčby nebo komplikacích v dalším průběhu onemocnění je vhodná operace. Dosud není známa léčba, která by řešila příčinu choroby (tzv. kauzální léčba), ale provádí se  léčba příznaků (tzv. symptomatická léčba).

     Základem symptomatické léčby je dieta s omezením tuků a zákaz alkoholu a hrazení nedostatku enzymů produkovaných slinivkou (Pancreolan). Asi u 30 % nemocných  vzniká v rámci onemocnění  chronickou pankreatitidou cukrovka, kterou je nutné léčit dietou, v těžších případech tzv. antidiabetiky (tj. léky snižujícími hladinu krevního cukru) či léčivy obsahující hormon inzulin.  Nejobtížnější je léčba bolesti; bolest je zřejmě úzce svázána s přetlakem v pankreatickém vývodu. Uvolnění přetlaku lze dosáhnout  zavedením  plastikové trubičky (tzv. stentu) do vývodu slinivky.

     Operace u nemocných s chronickou pankreatitidou se provádí u těžké, nezvládnutelné bolesti, u zúžení žlučovodu a dvanáctníku při vazivových změnách v hlavě slinivky, u pseudocyst (rozpadových dutin vznikajících následkem zánětu) vyvolávajících útlak okolních orgánů nebo při podezření na zhoubný nádor slinivky.

     Operace pro CHP je buď drenážní (vytětí klínu tkáně slinivky a napojení vývodu slinivky na kličku tenkého střeva) nebo resekční (odstranění  hlavy, části těla slinivky, části žaludku,  dvanáctníku).

     Výsledky operací jsou u CHP velmi dobré, zejména v ovlivnění bolesti. Pacienti však po operaci vyžadují trvalé sledování. Zatím není jasné, zda lze průběh nemoci úplně zastavit nebo jenom zpomalit. Případná pooperační léčba je u CHP zaměřena jen na léčbu příznaků nemoci.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1korsovai@srznam.cz1. 4. 2016 15:40:47
co je lymfadenoidní tkáň na slinivce

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události