Menopauza

ztráta menstruace po přechodu

Jako menopauza se označuje fyziologické ( tedy zcela přirozené ) vymizení menstruačního cyklu ( menstruační cyklus začíná prvním dnem krvácení a končí těsně před příštím menstruačním obdobím ) v důsledku snížené ovariální funkce ( tedy následkem snížení produkce hormonů vaječníky ). Jedná se většinou o retrospektivní diagnózu ( tedy určení zpětně ), na základě faktu, že se menstruace u ženy neobjeví po dobu jednoho roku. Menopauza může být ovšem nejen přirozená ( v důsledku stárnutí organizmu ), ale také arterficiální ( tedy uměle vyvolaná ) nebo předčasná.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Přirozená menopauza se v průměru objevuje u žen v 50 až 51 letech věku. Se stárnutím vaječníků se snižuje odpověď na vyloučené hypofyzární gonadotropiny ( tedy v mozku v oblasti podvěsku mozkového – tj. v tzv. hypofýze - vylučované hormony folikuly stimulující a luteinizační ). Tato snížená odpověď organizmu na hypofyzární gonadotropní hormony ze začátku projevuje především zkrácením folikulární fáze, a tím i zkrácením celého menstruačního cyklu ( tzv. folikulární fáze menstruačního cyklu začíná prvním dnem menstruačního krvácení, označuje se tak období, ve kterém ve vaječníku začínají růst tzv. folikuly, které obsahují dozrávající pohlavní buňky - tedy vajíčka ), dále se projevuje menším počtem ovulací ( tedy menším počtem uvolněných vajíček z vaječníků ), sníženou produkcí hormonu progesteronu a větší nepravidelností menstruačního cyklu. Eventuálně folikul ve vaječníku nereaguje vůbec na vyloučené hypofyzární gonadotropní hormony a bez zpětné vazby na jinak normálně následně vyloučené hormony estrogeny se hladina hormonů gonadotropinů v cirkulující krvi v organizmu značně zvyšuje. Přitom koncentrace hormonů estrogenu a progesteronu v cirkulující krvi je značně snížena; hladina hormonu androgenu ( tj. androstendionu ) se snižuje na polovinu, ale hladina hormonu testosteronu se v cirkulující krvi snižuje jenom mírně. Tato přechodná fáze začíná před menopauzou a pokračuje po ní, kdy žena přechází ze svého reprodukčního stádia, a správně se nazývá klimaktérium, i když většina lidí hovoří již také o menopauze. Termínem předčasná menopauza označujeme stav, který odpovídá ovariálnímu selhání ( tedy nedostatečné produkci hormonů vaječníky ) z neznámé příčiny, které se objeví u ženy před 40. rokem věku. S časnou menopauzou je spojeno také kouření. Expozice záření, cytostatikům ( tedy lékům, které potlačují obranyschopnost organizmu ) a chirurgickému zákroku, který zhoršuje krevní zásobení vaječníků, může také uspíšit nástup menopauzy. Termínem arterficiální menopauza používáme k označení stavu, který následuje po ovarektomii ( tedy po chirurgickém odstranění vaječníků ) nebo po léčebném ozáření pánve, včetně ovarií radioaktivním ozářením, které poškodí vaječníky.

Chorobopis

Ženy v menopauze mohou být buďto zcela asymptomatické ( tedy bez jakýchkoliv zjevných klinických příznaků ) nebo mohou mít naopak závažné klinické příznaky. Návaly horka a pocení vzniklé sekundárně ( tedy druhotně ) důsledkem vazomotorické nestability ( tedy nestabilního napětí stěny krevních cév ) postihují až 75 procent žen. Většina žen má návaly horka déle než 1 rok a 25 až 50 procent déle než 5 let.  Psychologické a emoční příznaky únavy, iritability ( tedy podrážděnosti ), nespavosti a nervozity se mohou vztahovat jak k vzniklému nedostatku hormonů estrogenů v těle ženy, tak ovšem také i ke stresu vyplývajícímu ze stárnutí a změněné životní role. K únavě a podrážděnosti přispívá nedostatek spánku v důsledku opakovaných návalů horka. Mohou se objevit intermitentní ( tedy občasné, krátkodobé ) závratě, parestézie   ( tak se označuje pocit mravenčení, je to abnormální pocit brnění bez podráždění nervu vnějšími příčinami např. dotykem ) a kardiální příznaky ( tedy příznaky nesprávné funkce srdce ), jako jsou palpitace ( tedy bušení srdce ) a tachykardie ( tedy rychlá srdeční akce ). U žen v menopauze se také zvyšuje pravděpodobnost výskytu srdečních onemocnění. Dále se vyskytují dyspareunie ( tak se označuje bolestivý nebo obtížný pohlavní styk ), zvýšená relaxace pánve ( tedy uvolnění pánve ), močová inkontinence   ( tj. porucha funkce močového měchýře a/nebo svěrače močového měchýře provázená mimovolním únikem moči ), cystitida ( tedy zánět močového měchýře ) a vaginitida     ( tj. zánětlivý stav postihující poševní sliznici ). Běžnými obtížemi jsou nauzea ( tj. nevolnost ), flatulence (  tak se označuje plynatost, což znamená nadýmání spojené s odchodem plynů –větrů, odborně se tomuto stavu říká také meteorismus ), zácpa, průjem, artralgie ( tj. bolesti kloubů ) a myalgie ( tedy bolesti svalů ). Hlavní zdravotní riziko v období menopauzy pro ženy představuje riziko rozvoje onemocnění osteoporózou ( což je metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně, v kostech se vytvářejí póry, dochází v nich k úbytku vápníku a jiných minerálů ). Přitom nejohroženější jsou ženy štíhlé, bílé rasy, které kouří, užívají hormonální léky za skupiny glukokortikoidů nebo jsou fyzicky málo aktivní. Ztráta kostní tkáně činí po menopauze v průměru 1 až 2 procenta ročně a má za následek četné zlomeniny. Místem primárního postižení jsou především páteřní obratle, které kolabují vpředu, což vede k hrbení pacientky a k bolestem zad. Dalším místem postižení bývají kyčle ( dle literatury až  200 tisíc případů za rok v USA ) a zápěstí. Zlomeniny kostí v těchto případech mohou nastat i při drobném poranění a u žen ve vyšším kalendářním věku dokonce i zcela spontánně bez jakéhokoliv poranění.

Rozpoznání / vyšetření

Rozpoznání, že pacientka je postižena menopauzou, je obvykle zcela zřejmé již při prvním kontaktu nemocné s lékařem. U mladších pacientek je diagnóza podložena nálezem zvýšené koncentrace hypofyzárního gonadotrofního folikuly stimulujícího hormonu. Je ovšem třeba nejprve vyloučit endokrinní poruchy ( tedy poruchy žláz s vnitřní sekrecí, které produkují hormony ), například onemocnění štítné žlázy nebo diabetes mellitus ( tedy postižení onemocněním cukrovkou ). Pacientky se symptomatickou osteoporózou ( tj. s osteoporózou, která se u postižené ženy projevuje manifestními klinickými projevy ) by se měly vyšetřit na jinou možnou příčinu choroby, než je menopauza ( například se může jednat o onemocnění hyperparatyreózou – tedy o postižení nemocného nadměrnou činností příštitných  tělísek )

Léčba

Léčba pacientek postižených menopauzou musí probíhat několika směry podle manifestních klinických příznaků. Konzultace ženy v menopauze s lékařem, týkající se objasnění fyziologických příčin a obav, strachu a stresů ve vztahu k této nové životní fázi, jsou velice důležité. Jestliže u pacientky dominují psychické faktory, je indikována psychoterapie, a pokud je to nezbytné, lze jako pomocnou léčbu při depresích, úzkosti, podrážděnosti a nespavosti podat  některé léky ze skupiny antidepresiv, nebo trankvilizérů se slabší účinností a nebo léků ze skupiny sedativ se slabším účinkem. Substituce ( tedy náhrada ) hormonů estrogenů, které vaječníky v období menopauzy produkují v nedostatečném množství, je jedinou důslednou a uspokojující léčbou k udržení tělesných systémů závislých na ovariální hormonální sekreci a k odstranění návalů horka.

K zahájení léčby hormonální substitucí je ovšem nutný výběr vhodných pacientek, je dále nutné stanovit poměr na jedné straně  rizika a na druhé prospěchu této substituční léčby estrogeny a v celém průběhu hormonální léčby je nutné pečlivé sledování pacientek. Jestliže se sníží intenzita manifestních klinických příznaků ( jako jsou návaly horka a následná nespavost a únava z nočního probouzení ), pocit spokojenosti těchto žen se zpravidla navrátí. V takových případech, kdy je hormonální léčba s podáváním estrogenů kontraindikována ( tedy nemůžeme ji z nějakých důvodů použít ), zahrnuje léčba snižující návaly horka u žen v menopauze použití některých léků ze skupiny sedativ a hypnotik ( například se používají léky ze skupiny barbiturátů nebo benzodiazepinů ), dále léky ze skupiny progestinů ( například se používá lék medroxyprogesteron acetát v dávce 10 miligramů na 24 hodin podávaný ústy nebo v dávce 100 až 150 miligramů podávaný 1x za měsíc nitrožilní injekcí, nebo se používá lék megestrol acetát podávaný ústy v dávce 40 miligramů na 24 hodin ) nebo také lék klonidin ( v dávce 0,1 miligramů transdermálně – tedy přes kůži ).

Některé klinické příznaky mohou být po nasazení substituční hormonální léčby s podáváním estrogenů reverzibilní ( tedy je možno je vyléčit ), patří sem například symptomatická atrofie pochvy ( atrofie znamená zmenšení normálně vyvinutého orgánu, podmíněné úbytkem buněk nebo zmenšením jejich velikosti, může se jednat o proces fyziologický – tedy přirozený ), vaginitida ( tedy zánět sliznice pochvy ) a atrofické změny dolního močového traktu - zvláště se jedná o zmenšení uretry – tedy močové trubice - a trigona močového měchýře ( trojúhelník tvořený vyústěným dvou močovodů a močové trubice do močového měchýře se nazývá trigonum, tedy doslova trojúhelník ) doprovázených klinickými obtížemi, jako jsou polakisurie ( což znamená  opakované vyprazdňování malého objemu moči v krátkých časových intervalech ) nebo dysurie ( což je pálivá a řezavá bolest vycházející z močové trubice nebo jejího okolí při močení ) a v některých případech dokonce inkontinencí ( tj. poruchou funkce močového měchýře a/nebo svěrače močového měchýře provázenou mimovolním únikem moči ). Prevence hlavního zdravotního rizika pro ženy v menopauze, tedy osteoporózy, vyžaduje rozsáhlou náhradu hormonů estrogenů, jejichž množství přítomné v organizmu u žen v tomto období je nedostatečné. K preventivním opatřením, které pomáhají zabránit vzniku osteoporózy, nezbytně patří vedle pravidelného cvičení, které má vést u ženy ke snížení tělesné hmotnosti, také vhodná odpovídající výživa, zahrnující alespoň základní množství kalcia ( tj. vápníku v množství 1000 miligramů na 24 hodin pro ženy v období před nástupem menopauzy a pro ženy v menopauze léčené substitucí hormony estrogeny, dávka 1500 miligramů vápníku na 24 hodin pak představuje tu nejnižší potřebnou dávku pro ženy v postmenopauzálním období, které nejsou doposud nijak léčeny ). 

Pro ty ženy, které nejsou dlouhodobě v  průběhu běžného dne přiměřeně vystaveny expozici slunečního záření, je indikováno podávání suplementace vitaminu D ( v dávce 600 j dvakrát denně ). Účinnost a bezpečnost preventivních léčebných opatření, spočívajících v podávání nejrůznějších jiných preparátů, doposud nebyla stanovena ( zkouší se například účinnost podávání fluoridu sodného, kalcitriolu, kalcitoninu, slabých androgenních anabolických steroidů, thiazidů, difosfonátů a 1 – 34 paratyreoidálního hormonu ). K prevenci pádů je nutné zvážit nežádoucí účinky všech léčiv, které žena v období menopauzy případně užívá, rovněž by se mělo na minimum snížit jakékoliv riziko pádu v domácnosti.  Stále zřetelněji se rýsují léčebné účinky substituce nedostatečného množství estrogenů v organizmu na kardiovaskulární onemocnění u žen v postmenopauzálním období. Dokumentované zlepšení morbidity    ( tj. výskytu zdravotních komplikací ) a mortality ( tedy počtu pacientů zemřelých na tato onemocnění ) svědčí o tom, že kardiovaskulární mortalita je o třetinu nižší u žen užívajících hormonální substituci estrogeny než u těch, které substituci estrogeny neužívají.

Z velké části je tento příznivý léčebný efekt substituce estrogeny přičítán výslednému zvýšení koncentrace HDL lipoproteinů ( vysokodenzitní lipoprotein - z angličtiny HDL—high density lipoprotein - je jedním z pěti druhů lipoproteinů umožňujících transport tuků a v nich rozpustných látek v krvi, HDL lipoproteiny zajišťují odsun nadbytečného cholesterolu do jater ). I když se u některých žen užívajících estrogeny zvyšuje krevní tlak, což není právě pozitivní efekt této hormonální substituce, toto zvýšení tlaku neznamená současné zvýšení rizika pro cévní mozkovou příhodu.  Podávání hormonální substituce estrogeny probíhá u pacientek v naprosté většině případů cyklicky. Jestliže pacientka nepodstoupila operační odstranění dělohy ( tj. hysterektomii ), přidávají se do cyklu  navíc  hormony progestiny. Hormon estrogen ( zpravidla se používá ve formě konjugovaného estrogenu v dávce 0,3 až 1,25 miligramů na 24 hodin nebo ethinyl estradiolu v dávce 0,02 až 0,05 miligramů na 24 hodin ) se užívá ústy jednou denně od 1. do 25. dne každý měsíc. Hormony progestiny ( například se používá medroxyprogesteron acetát v dávce 5 nebo 10 miligramů nebo lék norethisteron acetát v dávce 2,5 až 5 miligramů ) se podávají rovněž ústy jednou denně, a to pouze od 15. do 25. dne cyklu.

Jestliže nastane u pacientky menstruační krvácení, mělo by se objevit pouze v období, kdy je podávání hormonální substituce vysazeno. V případě, že se krvácení projeví jindy, měla by se provést biopsie endometria ( tedy odběr vzorku tkáně výstelky dělohy k provedení histologického vyšetření ). Někteří lékaři doporučují provést biopsii endometria před zahájení hormonální léčby estrogeny a potom opět znova v pravidelných ročních intervalech. Jiní lékaři však doporučují provést tuto biopsii endometria pouze pokud má pacientka nějaké obtíže, protože se jedná o nepříjemný výkon, který navíc zvyšuje náklady na léčbu a má přitom jenom velice nízkou výtěžnost u asymptomatických žen   ( tedy u žen bez manifestních klinických příznaků ). Podávané dávky hormonů estrogenů se mohou v průběhu substituční léčby zvyšovat nebo naopak i snižovat podle pozorovaných klinických příznaků obtíží. Jestliže se projeví během konce cyklu u ženy návaly horka, dny bez podání léku estrogenu můžeme snížit o 1 den každý měsíc, dokud nenastane úleva. Alternativní léčebné režimy zahrnují podávání konjugovaných estrogenů v dávce 0,3 až 0,625 miligramů na 24 hodin nebo léku ethinyl estradiolu v dávce 0,02 až 0,05 miligramů na 24 hodin zároveň společně s podáváním hormonálních léků medroxyprogesteronu acetátu v dávce 2,5 miligramů na 24 hodin kontinuálně ( tedy dlouhodobě ).

Špinění ( ve smyslu nevelkého menstruačního   krvácení ) je minimální nebo při tomto léčebném režimu vymizí po několika měsících. Jinou léčebnou možností je substituce estrogenu formou podávání tohoto hormonu transdermálně ( tedy přes kůži ) dvakrát týdně s každodenní nebo cyklicky opakovanou aplikací hormonu progestinu ústy. V tom případě, že je pacientka po operačním odstranění dělohy, stačí jí podávat samotné estrogeny. Lokální podávání estrogenů        ( jako například ve formě krému s obsahem konjugovaného, přirozeného nebo syntetického estrogenu ) lze použít u atrofických vaginálních změn ( tj. u změn pochvy ve smyslu zmenšení její velikosti ) a u dyspareunie ( tj. při bolestivém nebo obtížném pohlavním styku ). Lokálně se estrogeny podávají zpravidla následujícím způsobem: jeden aplikátor na noc následně po 5 nocí, poté polovina aplikátoru na noc každodenně po dobu jednoho měsíce, a pak následně čtvrtina aplikátoru 2 až 3krát týdně. Taková forma léčby napravuje atrofické změny pochvy a udrží zdravý, zrohovatělý vaginální epitel ( tedy poševní výstelku ). Hormon estrogen se po aplikaci rychle absorbuje z poševní sliznice do celého těla. Podávání injekčního estrogenu ( podává se ve formě preparátu estradiol valerátu v dávce 10 až 20 miligramů injekčně nitrosvalově každé 4 týdny ) je indikováno jenom v ojedinělých případech, takovou výjimku tvoří stav po ooforektomii ( tj. po chirurgickém odstranění vaječníků ). Kontraindikace léčby estrogeny zahrnují údaj, že se u pacientky v předchozím období vyskytlo některé z těchto onemocnění: estrogen dependentní neoplázie endometria nebo prsu ( tedy nádorové onemocnění postihující výstelku dělohy nebo prs, které je závislé na vlivu hormonu estrogenu ), tromboflebitida ( tj. zánět povrchových nebo hlubokých žil ) nebo tromboembolie ( tímto termínem se souborně označuje postižení pacienta hlubokou žilní trombózou, většinou postihující hluboké žíly na dolních končetinách, a jejími komplikacemi, jako jsou plicní embolie či postflebitický syndrom ) nebo těžká jaterní choroba, která u pacientky proběhla v minulosti či probíhá v přítomnosti. Existují ještě další relativní kontraindikace hormonální léčby estrogeny.

U všech žen po menopauze by se měla rutinně provádět mamografie ( tj. speciální rentgenové vyšetření prsů ), obzvláště důležitá je pro kontrolu žen, které podstoupily hormonální substituční terapii s podáváním estrogenů. Většina důkazů nasvědčuje pro to, že substituční hormonální estrogenní léčba nezvyšuje u žen v menopauze riziko vzniku onemocnění karcinomem prsu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události