Kardiopulmonální resuscitace

kříšení, oživování

Kardiopulmonální resuscitace znamená obnovu nebo podporu základních životních funkcí - krevního oběhu a dýchání.

Akutní zástava krevního oběhu a dýchání je nejakutnější příhodou v medicíně, která vyžaduje okamžité rozhodování. Zástava krevního oběhu probíhá pod obrazem synkopy (ztráty vědomí), zástavy dýchání, cyanózy (modrofialového zbarvení kůže a sliznic), poklesu krevního tlaku spojeného s nehmatným tepem na velkých tepnách a většinou i rozšíření zornic. Neléčená zástava krevního oběhu a dýchání trvající déle než 3 až 5 minut vede k nezvratnému zničení mozku.

Kardiopulmonální resuscitace musí být zajištěna záchrancem inned po zjištění zástavy oběhu a dýchání. Vyškolená osoba může poskytnout pomoc kdekoliv a bez pomůcek.

Kapitoly

Srdeční zástava

Bezprostřední příčinou zástavy krevního oběhu jsou chybějící nebo nedostatečné kontrakce (stahy) srdečních komor - srdeční zástava. Srdeční zástava může vzniknout z několika příčin:

  • ze srdečních příčin (selhání elektrické nebo mechanické funkce srdce)

  • při zhroucení krevního oběhu (oběhovém šoku)

  • při poruše dýchání

Jako první může nastat selhání plic nebo srdce, oba stavy však spolu těsně souvisejí.

Elektrická porucha srdeční funkce je nejčastějším mechanizmem náhlé srdeční smrti (80 %). Její podstatou je nejčastěji porucha srdečního rytmu zvaná fibrilace komor (viz. článek). Fibrilace komor nastává často při akutním srdečním infarktu, může nastat také jako „primární“ fibrilace komor následkem zhoršení chronických poruch srdečního rytmu, při elektrickém šoku 110 až 220 V po dobu 2 až 3 s, při iontové nerovnováze (zejména draslíku a vápníku), při tonutí v sladké vodě nebo při hlubokém podchlazení (méně než 28 ˚C). Asystolie je úplné chybění elektrické aktivity na elektrokardiogramu, spojené s úplným přerušením krevního oběhu a vymizením tepu. Nastává při těžké ischemii (nedokrvení) srdeční svaloviny, závažných iontových poruchách (snížení hladiny draslíku, hořčíku v séru) nebo při prasknutí srdečních komor. Mechanická porucha funkce srdeční svaloviny (tzv. elektromechanická disociace) je příčinou asi 20 % náhlých srdečních smrtí. Nastává při prasknutí srdce, akutní tamponádě (nahromadění tekutiny v dutině osrdečníku), akutním srdečním infarktu nebo chronickém srdečním selhání.

Příčiny oběhového šoku jsou různorodé:

  • snížení objemu cirkulující krve - tzv. hypovolémie (např. při masivním krvácení, těžkých popáleninách, těžkém akutním zánětu slinivky břišní)

  • ztráta napětí stěny cév systémového řečiště, která snižuje návrat žilní krve do srdce (např. při sepsi - „otravě krve“, těžkém podchlazení, poškození mozku, předávkování narkotik)

  • překážka plnění nebo vyprazdňování srdečních komor (např. srdeční tamponáda - nahromadění výpotku v dutině osrdečníku, masivní plicní embolie - vmetnutí krevní sraženiny do plicního oběhu)


Zástava dechu může být primární, způsobená neprůchodností dýchacích cest, sníženou aktivitou dechového centra v mozku nebo slabostí dýchacích svalů, nebo sekundární následkem samotné srdeční zástavy. Úplná zástava dechu se klinicky projevuje chyběním spontánních dýchacích pohybů u osoby v bezvědomí, ale může vzniknout i akutně u osoby při vědomí následkem ucpání dýchacích cest cizím tělesem. Trvá-li zástava dýchání určitou dobu, následuje srdeční zástava, protože rychle se prohlubující nedostatek kyslíku zhoršuje funkci srdce.

Nejčastější příčinou neprůchodnosti horních dýchacích cest u osob v bezvědomí je zapadnutí jazyka do hltanu při ztrátě svalového napětí, která provází bezvědomí. Mezi další příčiny neprůchodnosti horních dýchacích cest patří hlen, krev, zvratky nebo cizí těleso, otok hlasivkových vazů a zánětlivé, nádorové nebo úrazové změny v hltanu a hrtanu. Neprůchodnost dolních dýchacích cest může nastat po vdechnutí žaludečního obsahu, rozsáhlé křeči průdušek např. u astmatu, u těžkého zánětu plic, otoku plic nebo plicního krvácení.

Nedostatečná ventilace (tj. výměna vzduchu mezi zevním prostředím a plicními sklípky) může vzniknout následkem útlumu dechového centra v mozku (vlivem léků, poruchou prokrvení, nitrolebním přetlakem při nádoru nebo poranění mozku a lebky), špatnou funkcí alveolárního prostoru (plicní sklípky) a hrudní stěny, např. při pneumotoraxu - přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině s následným „splasknutím“ plíce, mnohočetných zlomeninách žeber apod.

Metody kardiopulmonální resuscitace

U osob v bezvědomí je třeba okamžitě zjistit stav dýchání a krevního oběhu. Mezi stanovením diagnózy zástavy dýchání a oběhu a zahájením kardiopulmonální resuscitace (dále jen KPR) by mělo uplynout jen několik málo sekund. Nedostatek kyslíku trvající déle než 4 až 6 minut může vést k nevratnému poškození mozku. Prognóza se však značně liší v závislosti na věku, příčině zástavy a dalších okolnostech. KPR je proto nutné provádět do té doby, dokud se nestabilizuje srdeční činnost a dýchání, není konstatována smrt pacienta nebo nelze v KPR pokračovat pro vyčerpání záchrance. Po těžkém podchlazení je třeba pokračovat v KPR až do prohřátí pacienta (až několik hodin).

Resuscitace se rozděluje na základní podporu životních funkcí (basic life support, BLS) a rozšířenou podporu životních funkcí (advanced life support, ALS), zahrnující úkony rozšířené o podání léků, sledování srdeční činnosti monitorem a další postupy.

Základní podpora životních funkcí (BLS)

Po zjištění, že oběť nereaguje, zavolá záchrance pomoc a uloží postiženého do vodorovné polohy na tvrdý povrch. KPR zahajujeme jedním až dvěma údery zatnutou pěstí z výšky 10 až 30 cm na hrudní kost, čímž můžeme zrušit fibrilaci komor. Pak je třeba provést tři navazující zákroky KPR:

A - „airway“ - uvolnění dýchacích cest: Je nejvyšší prioritou při nedostatečném dýchání i při zástavě dechu nebo oběhu. Uvolnění dýchacích cest někdy stačí k obnovení spontánního dýchání i oběhu; za těchto podmínek pak nebude třeba nepřímé srdeční masáže. K zajištění průchodnosti dýchacích cest provedeme trojitý hmat záklonem hlavy, předsunutím dolní čelisti a otevřením úst s event. vyčištěním ústní dutiny (odstranění soust, zvratků, krve apod.). Zabraňujeme tak ucpání vstupu do hrtanu zapadlým jazykem, uvolněným měkkým patrem či cizím tělesem. Záklon hlavy provádíme tlakem jedné ruky na čelo, zatímco druhou rukou zvedáme šíji pacienta. Při záklonu hlavy dojde obvykle i k otevření úst postiženého. Předsunutí dolní čelisti dosáhneme oběma rukama, když se palce záchrance opírají o dolní čelist v pacientových ústech, až se dolní přední zuby pacienta dostanou před jeho horní přední zuby. Ostatními prsty obou rukou uchopí záchrance úhly dolní čelisti a zvedá ji nahoru.Ústní dutinu vyčistíme vytřením nebo odsátím. Pootočíme hlavu ke straně a zjednáme si přístup do ústní dutiny (např. tlakem zkřížených prstů obou rukou).

Odstranění umělého chrupu může zhoršit těsnost kontaktu při dýchání z úst do úst, a pokud jsou úvodní pokusy o uvolnění dýchacích cest výše uvedenými způsoby úspěšné, měli bychom nechat zubní protézu na místě. Při poranění krční páteře je záklon hlavy absolutně nepřípustný; v tomto případě držíme hlavu a krk v neutrální pozici, zatímco čelist vysunujeme kupředu.

Po provedení trojitého hmatu a vyčištění ústní dutiny zavedeme, je-li k dispozici, vzduchovod (speciální trubička oddalující kořen jazyka od zadní stěny hltanu).

Po uvolnění dýchacích cest pátráme po známkách spontánního dýchání tak, že záchrance pozoruje, zda se hrudník postiženého zvedá a klesá, a poslouchá, zda uniká vzduch při výdechu z úst pacienta. Trvá-li zástava dechu i při průchodných dýchacích cestách, zahajujeme neprodleně umělé dýchání.

B - „breathe“ - umělé dýchání: Umělé dýchání z úst do úst zahajujeme 2 až 3 umělými vdechy. Začínáme umístěním dlaně jedné ruky na čelo postiženého, abychom udrželi záklon hlavy, a současně palcem a ukazovákem téže ruky ucpeme nos, abychom zabránili unikání vzduchu. Zachránce široce rozevře ústa, zhluboka se nadechne, přitiskne pevně rty kolem úst postiženého a vydechne. Každý výdech trvá 1 až 1,5 s, tj. je to celkem 12 až 15 dechů za minutu.

U dospělého stačí k udržení dostatečného sycení krve kyslíkem a k „vydýchání“ kysličníku uhličitého umělé vdechy asi o objemu 1 litr, což je asi dvojnásobek normálního dechového objemu. U dětí je zapotřebí menšího objemu a u kojenců vdechujeme jen obsah vlastní ústní dutiny.

Přenos HIV slinami nebyl prokázán. Nicméně je-li k dispozici, lze s výhodou použít roušky, náústku a resuscitačního vaku. V případě možnosti přidáváme přes masku resuscitačního vaku 100 % kyslík.

Při správném dýchání se zdvihá hrudník. Nesmí se nadouvat břicho, znamenalo by to dýchání do jícnu ! Jestliže se hrudník nezvedá, je nutné předpokládat, že dýchací cesty jsou dosud neprůchodné. V tom případě převalíme postiženého do polohy naznak a provádíme tzv. Heimlichův manévr: manuální stlačení břicha, u těhotných nebo extrémně otytých pacientů stlačení hrudníku. K uvolnění cizího tělesa z dýchacích cest může být zapotřebí 6 až 10 stlačení. Záchrance nikdy nepřikládá ruku na mečovitý výběžek nebo na dolní část hrudního koše, aby nedošlo k poranění hrudních orgánů a jater. Postaví se obkročmo nad postiženým. Umístí dlaň ruky na oblast nad pupkem, druhou ruku položí na první a stlačí břicho prudce směrem vzhůru. Při stlačení hrudníku leží postižený na zádech a poloha rukou záchrance se podobá poloze při zevní srdeční masáži. U malých dětí se manévr provádí jemněji. Kojence držíme v poloze hlavou dolů a záchrance jej udeří čtyřikrát do zad mezi lopatky.

Umělé dýchání z úst do nosu provádíme tehdy, není-li možné otevřít ústa pro svalovou křeč, deformitu nebo otok. Při vdechu záchrance rukou zavírá ústa postiženého, při pasivním výdechu necháváme ústa postiženého otevřená.

Kombinované dýchání z úst do nosu a úst se používá u kojenců a malých dětí.

Ihned po předání pacienta vyškolenému personálu jsou dýchací cesty zajištěny tzv. endotracheální intubací (zavedení rourky do průdušnice).

C - „circulation“ - zevní (nepřímá) srdeční masáž:

Po zahájení umělého dýchání je dalším krokem vyšetření tepu na velkých tepnách (obvykle krční tepny - karotické artérie). Není-li tep na karotidách hmatný, je nutné okamžitě synchronně s umělých dýcháním zahájit zevní srdeční masáž.

Při KPR jedním záchrancem připadají u dospělých 2 vdechy na 15 stlačení srdce. Při KPR dvěma záchranci připadá 1 vdech na 5 stlačení srdce. U kojenců a dětí je třeba 2 vdechů na 5 stlačení srdce bez ohledu na počet záchranců.

Zevní srdeční masáž spočívá v stlačení srdce mezi hrudní kostí a páteří, čímž provádíme umělou systolu; diastola je pasivní.

K účinnému provádění srdeční masáže musí být postižený uložen do vodorovné polohy na pevný rovný povrch. Záchrance položí jednu ruku dlaní na dolní třetinu hrudní kosti záchrance a druhou ruku položí dlaní na hřbet své první ruky. Tlak vyvinutý záchrancem má působit přímo kolmo na hrudní kost postiženého, aby nedošlo ke zlomeninám žeber. Hrudní kost se má stlačit o 3 až 5 cm. Stlačení má trvat stejně dlouho jako uvolnění. Frekvence stlačení je 80 až 100/min bez ohledu na počet záchranců. Při uvolnění zůstávají ruce na hrudníku.

U dětí ve věku 1 až 8 let stlačujeme hrudní kost jen jednou rukou. U kojenců se ke stlačení hrudníku používá špičky ukazováku a prostředníku ve střední části hrudní kosti (protože je srdce uloženo výše) do hloubky asi 1,3 až 2,5 cm rychlostí 100/min.

 

Účinnost KPR je třeba během resuscitace průběžně sledovat. Tep na krkavicích se hmatá za minutu po zahájení základní podpory životních funkcí, při příchodu druhého záchrance, a dále každých 4 až 5 minut. Cílem je zjistit, zda se obnovil spontánní krevní oběh. V ideálním případě by zevní srdeční masáž měla vyvolat hmatný tep. Dosažený systolický krevní tlak by měl být větší než 80 mmHg, přestože srdeční výdej (tj. objem krve vypuzený levou komorou do systémového oběhu) je jen 30 až 40 % normálu. Obnovení zornicové reakce je povzbudivým důkazem dostatečného mozkového krevního oběhu a okysličení.

 

Rozšířená podpora životních funkcí (ALS)

Rozšířená podpora životních funkcí je prováděna ve spojení se základními resuscitačními zákroky. Zahrnuje medikamentózní léčbu, sledování srdeční činnosti na monitoru a další speciální postupy k obnovení a udržení účinného okysličování a krevního oběhu.

Je-li nemocný monitorován, okamžitě vidíme příčinu srdeční zástavy. Asi u 85 % srdečních zástav je příčinou fibrilace komor. Hlavním faktorem určujícím přežití při fibrilaci komor je rychlá defibrilace. Proto je třeba u všech pacientů v bezvědomí připravit defibrilátor ještě před registrací elektrokardiogramu. Defibrilaci můžeme provést raději i naslepo, při asystolii pacientovi neuškodí.

Defibrilace je elektrický výboj s použitím defibrilačních elektrod, přikládaných na hrudník v oblasti srdce. Zákrok je prováděn pouze vyškoleným zdravotnickým personálem. První defibrilace má intenzitu 200 J. Není-li úspěšná (tj. nedojde-li k obnově normálního srdečního rytmu), opakujeme defibrilace po 30 až 45 s celkem třikrát o vyšší intenzitě (300 až 400 J). Pokud není úspěch, podá se 1 mg adrenalinu nitrožilně nebo 2 mg adrenalinu do průdušnice Pokračuje KPR a po uplynutí 1 minuty při neúspěchu opět defibrilujeme. Tento postup se může opakovat třikrát. Trvá-li fibrilace komor dále, podáváme nitrožilně amiodaron nebo bretyliumtosylát.

Při asystolii se při neúspěchu adrenalinu zavádí zevní kardiostimulace (pacemaker, laicky „budík“) a při jejím neúspěchu je podána vyšší dávka adrenalinu.

Při zástavě oběhu a dýchání a během KPR uniká tekutina vlivem nedostatečného okysličení organizmu z cévního řečiště a snižuje se pH (zvyšuje se kyselost) vnitřního prostředí. Nejlepším regulátorem kyselosti vnitřního prostředí je dostatečné dýchání, proto co nejdříve napojíme pacienta na dýchací přístroj s kyslíkem. Podání hydrogenuhličitanu sodného pomůže udržet kyselost v únosných mezích. K doplnění objemu cirkulujícího v cévním řečišti podáváme nitrožilně náhradní roztoky.

 

Výsledky kardiopulmonální resuscitace

Je-li KPR úspěšná, objeví se spontánní srdeční a dechová aktivita, zornice se zúží a začnou reagovat na osvit. Nemocný se vrací k vědomí. Zacházíme s ním jako s nemocným v šoku. Korigujeme sníženou hladinu kyslíku, koncentraci iontů, objem krve cirkulující v krevním řečišti. Při nízkém krevním tlaku podáváme dopamin, noradrenalin, při pomalých srdečních arytmiích zavádíme srdeční stimulaci (pacemaker). Při poruchách dýchání je pacient připojen na dýchací přístroj a dostává kyslík.

Vzniklo-li během KPR poškození mozku k ischémie (nedokrvení) nebo edém (otok) mozku, přetrvává bezvědomí. Stav léčíme řízených dýchání na přístroji ve speciálním režimu, podáváme manitol, kortikoidy, barbituráty. Léčíme selhání jednotlivých orgánů, pokud k nim došlo.

U starších lidí dochází během srdeční masáže ke zlomeninám žeber, které však nejsou považovány za důsledek technicky špatného postupu.

Není-li KPR úspěšná během 10 minut, naděje na úspěch se snižuje. Resuscitaci přerušujeme, jsou-li splněna kritéria srdeční smrti: na monitoru byla během KPR po dobu 30 minut čára bez reakce (asystolie) na mechanické podněty (srdeční masáž), elektrické podněty (defibrilace, srdeční stimulace) i na léky. Není-li nemocný monitorován, přerušujeme KPR až při vzniku jistých známek smrti (ochlazení, ztuhlost, skvrny).

Na hranici doby 5 až 8 minut se může stát, že dojde k obnově oběhu a případně dýchání, avšak mozek je již nezvratně poškozen. Jde o tzv. decerebraci (perzistující vegetativní syndrom, apalický syndrom): pacient zůstává v bezvědomí, případně je odkázán na dýchací přístroj, má spontánně fungující srdeční činnost a krevní oběh.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

1
1zálešak zdeněk20. 2. 2013 14:49:37
co se dělá na resuscitačni oddělení,čí se zabyvá.děkuji
9
2semeniuc16. 3. 2014 18:21:15
Chci se zeptat když u maminky trvala resuscitace 30 min . je možné že bude mít poškozený mozek
Děkuji za odpověd
7
3iveta zapletalova29. 5. 2016 12:46:28
otce resuscitovaly 40 min,jaká je šance
5
4Kdzurkova770@gmaill.com25. 7. 2017 18:08:10
Můj 5 lety syn se topol byl oživování 15 min jakou šanci ma na normální život
Nínije mimo ohrožení života ale dosut v komatu
0
5JirjaVBCZ28. 12. 2017 12:08:23
Moje matka byla resustitována 30 min je nějaká naděje

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události

GRADA - studuješ medicínu?