Atelektáza

     Atelektáza je nevzdušnost plíce. Může být akutní nebo chronická, úplná nebo částečná. Postižená oblast obsahuje často kombinaci nevzdušnosti, bronchiektázií (trvalého rozšíření průdušek; viz. článek) a fibrózy (vazivové přeměny) plicní tkáně.

Kapitoly

Příčiny

     U dospělých je hlavní příčinou akutní nebo chronické atelektázy uzávěr průsvitu průdušky (tzv. obstrukce), často zátkou z vazkého výměšku(sekretu) průdušek, nádorem, cizím tělesem nebo granulomem (uzlík tvořený zánětlivou tkání). Atelektáza může vzniknout také následkem deformace nebo vinutosti průdušek, zevním stlačením průdušek zvětšenými mízními uzlinami, nádorem nebo tepennou výdutí nebo stlačením plicní tkáně patologickým obsahem pohrudniční dutiny (tekutinou nebo vzduchem, viz. články Pleurální výpotek a Pneumotorax).

     Vnitřní povrch plicních sklípků pokrývá tzv. surfaktant, složitá směs tuků a bílkovin, která snižuje povrchové napětí a přispívá k trvalému rozepjetí sklípků. Tvorba a funkce surfaktantu jsou narušeny při intoxikaci kyslíkem (dlouhodobě nadměrná koncentrace kyslíku ve vdechované směsi), otoku plic, plicní embolii (viz. článek), tzv. syndromu dechové tísně dospělých nebo novorozenců (viz. článek) a pravděpodobně i při celkovém znecitlivění a umělém dýchání na přístroji (tzv. řízené ventilaci).

     Atelektáza může vzniknout jako komplikace chirurgického výkonu, nejčastěji po operacích v nadbřišku a po srdečních operacích prováděných v tzv. mimotělním oběhu. Vznik atelektázy podporují velké dávky opiátů a sedativ (látky tlumící centrální nervový systém) nebo vysoké koncentrace kyslíku při celkovém znecitlivění. Zvýšený nitrobřišní tlak (např. rychlé vytvoření velkého množství výpotku, roztažení břicha při laparoskopických operacích) „zvedají“ bránici, omezují pohyblivost hrudníku a vedou ke zhoršenému dýchání a odkašlávání, takže dochází častěji k hromadění vazkého výměšku v dýchacích cestách s následnou obstrukcí průdušky a atelektázou plicní tkáně. Mělké dýchání pozorujeme také u nemocí spojených s útlumem centrálního nervového systému, bolestivých onemocněních hrudní stěny, nervosvalových poruchách a poruchách vnitřního prostředí, např. při zvýšené kyselosti u špatně léčené cukrovky).

Strukturální a funkční poruchy při atelektáze

     Po uzavření průsvitu průdušky se vzduch z plicních sklípků uložených periferně od místa obstrukce dýchacích cest vstřebá do krve a následné smrštění plic vede během několika hodin k nevzdušnosti. Svráštění plíce může být při nepřítomnosti infekce úplné.

     Zpočátku je nevzdušná plíce normálně prokrvena cévami plicního řečiště, takže vzniká nedostatečné okysličení krve (hypoxémie). Nedostatek kyslíku v plicní tkáni se může projevit plicním otokem, při kterém se sklípky plní tekutým obsahem.

     Při rozsáhlé atelektáze je posunuta bránice směrem nahoru a hrudní stěna může být oploštělá. Může nastat posun srdce a mezihrudí k postižené straně.

     Strukturální změny v plíci vyvolají pokles tlaku kyslíku v tepenné krvi. Okysličení krve se postupně, často již během 24 hodin zlepšuje, pravděpodobně s tím, jak organizmus přizpůsobí plicní krevní řečiště aktuálnímu stavu vzdušnosti plicních sklípků: klesá krevní průtok v oblasti atelektázy.

     Po uvolnění obstrukce průdušek se vzduch vrací do plicních sklípků, odezní většinou infekce a plíce se vrací do normálního stavu. Trvá-li však obstrukce delší dobu, a je-li přítomna infekce, rozvíjejí se postupně fibróza abronchiektázie (viz. výše).

Subjektivní příznaky a objektivní nález

     Příznaky i objektivní nález závisejí na rychlosti uzávěru průdušek, rozsahu postižení plicní tkáně a přítomnosti infekce.

     Rychlá obstrukce s rozsáhlou atelektázou, zejména je-li provázena infekcí, vyvolává bolest postižené strany hrudníku, náhlý vznik dušnosti a cyanózy (modravého zbarvení kůže a sliznic), pokles krevního tlaku, zrychlení tepu, zvýšenou teplotu a někdy šok (selhání krevního oběhu). Pomalu vznikající atelektáza nemusí vyvolat žádné nebo jen nevelké příznaky.

     Na rentgenovém snímku hrudníku nacházíme stín v místě nevzdušné plíce, jehož velikost, tvar a umístění závisejí na postižené průdušce; často stín bývá trojúhelníkového tvaru s hrotem směřujícím ke střední čáře. Při obstrukci hlavní průdušky je nevzdušné celé plicní křídlo; v tom případě jsou průdušnice a srdce posunuty k postižené straně, bránice bývá výše uložená a prostory mezi žebry jsou zúžené.

Stanovení diagnózy

     Diagnózu stanovíme obvykle na základě subjektivních příznaků, objektivního fyzikálního nálezu a rentgenového vyšetření. Vždy je třeba hledat příčinu nevzdušnosti. K tomu poslouží především bronchoskopie (endoskopické vyšetření průsvitu průdušek, obvykle ohebným optickým přístrojem), k diagnóze může přispět i počítačová tomografie.

     Je nutné odlišit atelektázu následkem obstrukce průdušky od atelektázy při stlačení plíce fluidotoraxem (tekutinou pohrudniční dutiny), pneumotoraxem (vzduchem v pohrudniční dutině) nebo pozánětlivou jizvou plicní tkáně. V případě patologických procesů v pohrudniční dutině je srdeční stín na snímku přetlačen na nepostiženou stranu.

Léčba

     Při akutní atelektáze (včetně rozsáhlé pooperační atelektázy) je nutné co nejdříve odstranit mechanickou překážku v průduškách. Pacienti by se měli, pokud to jejich stav dovolí, co nejvíce otáčet na lůžku, s převahou polohy na nepostiženém boku. Pacienta nutíme zhluboka dýchat a správným způsobem odkašlávat. Vždy odsáváme dýchací cesty. Někdy provádíme fyzikální léčbu poklepem hrudníku ručně nebo vibrátorem).

     Nedosáhneme-li úspěchu po 24 hodinách intenzivní dechové a fyzikální rehabilitace, nebo není-li pacient schopen při ní spolupracovat, je třeba provést bronchoskopii. Často tak lze odstranit hlenové zátky a zahuštěné výměšky bronchoskopicky a postižená plíce se znovu rozepne, je však třeba nadále pokračovat v intenzivní dechové a fyzikální rehabilitaci. Při podezření na vdechnutí cizího tělesa je třeba bronchoskopii provést okamžitě; k odstranění cizího tělesa je někdy nutný neohebný přístroj.

     V případě infekce podáváme antibiotika se širokým spektrem účinku, např. ampicilin nebo klindamycin, pokud možno cíleně podle mikrobiologického vyšetření sputa (obsahu dýchacích cest). Vznikne-li atelektáza z vdechnutí cizího tělesa, podáváme antibiotika ihned, bez ohledu na přítomnost infekce.

     Chronická atelektáza: Čím déle zůstává plíce nerozepnutá, tím větší je pravděpodobnost vzniku fibrózy a bronchiektázií. Atelektáza se nezávisle na příčině časem infikuje, takže jakmile se zvětší objem sputa nebo sputum začne být hnisavé, je třeba zahájit léčbu širokospektrým antibiotikem (ampicilinem, tetracyklinem nebo jiným lékem podle výsledku mikrobiologického vyšetření).

     O chirurgickém odstranění úseku plíce postiženého chronickou atelektázou uvažujeme v případě, že má pacient opakovaně těžké plicní infekce nebo opakované krvácení z postižené oblasti. Je-li příčinou obstrukce nádor, volíme nejlepší způsob léčby podle buněčného typu a velikosti nádoru, celkového stavu pacienta a jeho plicních funkcí (operaci nebo nechirurgickou onkologickou léčbu - ozařování, léčbu cytostatiky, tj. léky zastavujícími růst nádorových buněk). U chirurgicky neodstranitelných nádorů lze v některých případech zmenšit obstrukci průdušky nádorovými hmotami pomocí laseru.

Prevence

     Chronický zánět průdušek a silné kouření zvyšují riziko pooperační atelektázy. Proto se snažíme, aby pacient před operací přestal kouřit a provádíme nácvik správného odkašlávání. U rizikových pacientů se při celkovém znecitlivění vyhýbáme dlouhodobě tlumícím narkotikům, protože potlačují kašlací reflex a po operaci provádíme ihned intenzivní dechovou rehabilitaci (hluboké dýchání, odkašlávání). Pacienta nutíme k obracení na lůžku, časnému vstávání a chůzi. Snažíme se zlepšit toaletu dýchacích cest také vdechováním aerosolu s obsahem vody a tzv. mukolytik (látek zkapalňujících sputum a usnadňujících odkašlávání). Odsáváme dýchací cesty (průdušnici) pomocí odsávacího zařízení. Přínos fyzikální léčby, zejm. poklepové masáže hrudníku je předmětem diskuzí; někdy může poklep hrudníku u pacienta po operaci naopak zvyšovat riziko atelektázy, pokud zvyšuje bolestivost a vede ke ztuhnutí svalů.

     U nemocných se zvlášť vysokým rizikem vzniku atelektázy (deformity hrudníku, nervosvalové poruchy, onemocnění centrálního nervového systému, pacienti dlouhodobě připojení na dýchací přístroj) aktivně pátráme po jejích možných příznacích, jako jsou zrychlené dýchání, pokles tlaku kyslíku v tepenné krvi a projevy na rentgenovém snímku a ihned zahajujeme léčbu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události