Skleróza progresivní systémová

sklerodermie

Progresivní systémová skleróza se také označuje jako sklerodermie. Jedná se o chronické onemocnění, které vzniká z doposud neznámé příčiny. Choroba je charakterizována difúzní fibrózou ( tedy povšechnou tvorbou vaziva ), degenerativními změnami a cévními abnormality, a sice především v kůži ( nazývá se skleroderma ), dále v kloubních strukturách a ve vnitřních orgánech ( zejména v jícnu, střevním traktu, plicích, srdci a ledvinách ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Příčiny vzniku onemocnění progresivní systémovou sklerózou nejsou známé. Choroba se vyskytuje asi čtyřikrát častěji u žen než u mužů a jedná se o poměrně vzácné onemocnění u dětí.

Chorobopis

Onemocnění progresivní systémovou sklerózou se vyznačuje velmi rozdílnou závažností případ od případu a také různou progresí. Stupeň postižení přitom může kolísat od generalizovaného ztluštění kůže ( progresivní systémová skleróza s difúzním sklerodermatem – v USA se nepoužívá termín sklerodermie, nýbrž skleroderma, který je užší a znamená výhradně postižení kůže ) s rychle progredujícím a často nevyhnutelně smrtelným viscerálním postižením ( tedy s postižením vnitřních orgánů ) až po formu s omezeným postižením kůže lokalizovaným pouze na určitou oblast ( mnohdy se jedná pouze o postižení kůže na prstech rukou a v obličeji ) a s velmi pomalým průběhem nemoci ( nemoc může trvat třeba i několik desítek roků ) než se plně rozvine charakteristické viscerální postižení. Postupně se vyvíjí tzv. syndrom CREST: ( C ) kalcinóza; ( R ) Raynaudův fenomén ( což je stažení drobných tepének obvykle v prstech rukou, někdy však se může vyskytovat i v jiných akrálních – tedy konečných – částech těla, jako jsou například nos nebo jazyk, s intermitentním – tedy záchvatovitým, přerušovaným – zblednutím nebo cyanózou – tedy s modrofialovým zabarvením - sliznice a kůže ); ( E ) ezofageální dysfunkce ( tedy nejrůznější poruchy funkce jícnu ); ( S ) sklerodaktylie ( zatuhnutí kůže prstů rukou v důsledku změn vaziva při sklerodermii, vytváří se tzv. „drápovitá ruka“ ); ( T ) teleangiektázie ( tedy rozšíření drobných konečných cév ). Kromě toho existují překryvné syndromy. Mezi tyto syndromy patří například sklerodermatomyozitida ( tento syndrom je charakterizován změnami kůže a svalovou slabostí, přitom tyto klinické příznaky nejsou prakticky odlišitelné od onemocnění polymyozitiou ( viz příslušná kapitola ), dále sem patří tzv. smíšená choroba pojiva ( viz příslušná kapitola ), a konečně také svalově kosterní syndrom vyvolaný chemicky kontaminovaným olejem ( označuje se jako tzv. toxický olejový syndrom ), který se vyskytl v roce 1981 ve Španělsku ve městě  Madridu a postihl tehdy na 20 000 lidí. Nedávno byl  popsán  syndrom  invalidizujících  myalgií ( tedy svalových bolestí ) spojených s nálezem eozinofilie ( tedy nálezem zvýšeného počtu eozinofilů – tj. určitého typu bílých krvinek v krvi pacienta ), jehož vznik byl spojený s požíváním aminokyseliny L – tryptofanu v potravě. Přesná příčina vzniku tohoto onemocnění však bohužel není doposud známa. Mezi počátečními manifestními klinickými příznaky je nejčastěji vyskytující tzv. Raynaudův fenomén ( viz výše ).

Dalším časným klinickým příznakem onemocnění progresivní systémovou sklerózou je pozvolné zduření konečných částí končetin spojené s postupným ztluštěním kůže prstů rukou. Nápadnou počáteční obtíží jsou také polyartralgie ( tedy současně se vyskytující bolesti více kloubů v těle pacienta ). V ojedinělých případech mohou být prvním projevem onemocnění progresivní systémovou sklerózou různé poruchy trávicího traktu ( například pálení žáhy a dysfagia – tj. obtíže s polykáním ) nebo obtíže dechové ( například se vyskytuje dušnost ). Kožní změny při onemocnění progresivní systémovou sklerózou se projevují indurací kůže ( tj. zatvrdnutím kůže, které je způsobené zmnožením vaziva v podkožní tkáni ). Tato indurace kůže bývá souměrná a může být omezena na prsty rukou ( pak mluvíme o sklerodaktylii ) a na distální ( tedy koncové ) části horních končetin, nebo naopak může postihovat většinu tělesného povrchu pacienta. S dalším postupem choroby se kůže stává napjatou, lesklou a hyperpigmentovanou ( tedy s nadměrným množstvím usazeného barviva ). Obličej takto postiženého pacienta působí dojmem masky; na prstech rukou, a také na hrudníku, v obličeji, na rtech a na jazyku se objevují teleangiektázie ( tj. rozšíření drobných konečných krevních cév ). Také se postupně vyvíjejí podkožní kalcifikace ( tj. ložiska s usazeninami vápníku ) – tzv. calcinosis circumscripta, a to obvykle na špičkách prstů rukou a nad kožními výčnělky. Biopsie ( tedy odběr vzorku tkáně k provedení histologického vyšetření ) postižené indurované kůže ukáže zmnožení kompaktních kolagenních vláken v retikulární části dermis ( tedy v části kůže ), dále  ztenčení epidermis ( tedy zevní vrstvy kůže ), vyhlazení papil a atrofii kožních adnex ( tedy zmenšení původně normálně vyvinutých kožních adnex, tj. vlasových míšků, mazových a potních žlázek ).

V dermis a subcutis ( tedy v kůži a v podkoží ) mohou být různě velká ložiska nahromaděných T – dependentních lymfocytů ( tedy jednoho určitého typu bílých krvinek ), a tam se také může nacházet rozsáhlá fibróza ( tj. velký úsek vazivově přeměněné tkáně ). Onemocnění progresivní systémovou sklerózou postihuje rovněž svaly a kosti. Nad klouby vznikají hmatné třecí šelesty ( především nad kolenními klouby ), podobné šelesty vznikají i nad šlachovými pochvami ( je to v důsledku rozvoje tzv. tendovaginitidy – tj. zánětu šlachových pochev ) a také nad velkými burzami ( tj. tíhovými váčky ). Tyto šelesty  vznikají v  důsledku  ukládání fibrinu na synoviálních površích ( tj. na nitroblánách kloubních – tedy na výstelkách kloubních dutin ). Jako následek tvořící se fibrózy synoviálních membrán a periartikulárních struktur ( tedy struktur kolem kloubů ) se vyvíjejí flekční kontraktury   ( tj. trvalá postavení kloubů v ohnutí s omezením jejich pohyblivosti ) prstů, zápěstí a loktů. Běžný je výskyt trofických vředů, a to zejména na špičkách a nad klouby prstů rukou. Nejčastějším klinickým příznakem postižení trávicího traktu onemocněním progresivní systémovou sklerózou je dysfunkce ( tedy porušená normální funkce ) jícnu, která se vyvíjí u většiny nemocných s tímto onemocněním. Běžná je dysfagie ( tj. porucha polykání ), dále reflux kyseliny ze žaludku v důsledku nedomykavosti dolního svěrače jícnu a konečně peptická ezofagitida ( tj. zánět sliznice jícnu způsobený zpětným pronikáním kyselého žaludečního obsahu do jícnu ), s eventuální ulcerací sliznice jícnu ( tj. s tvorbou vředů v jícnu ) a s následnou strikturou ( tj. s následným zúžením průsvitu jícnu ). Tzv. Barretova metaplazie sliznice v  jícnu ( tj. charakteristická přeměna výstelky jícnu ) se vyskytuje asi u třetiny všech nemocných s onemocněním progresivní systémovou sklerózou.  U těchto nemocných pak existuje zvýšené riziko možného rozvoje některých komplikací, jako jsou striktura ( tedy    zúžení ) jícnu a nebo vznik adenokarcinomu ( tj. zhoubného nádoru ) v  jícnu . Hypomotilita tenkého střeva ( tj. snížená pohyblivost ve smyslu snížené propulzní funkce střeva ) může být sdružena s malabsorpcí ( tj. s porušeným vstřebáváním živin ze střeva ), která je způsobena přerůstáním anaerobních bakterií ( tedy bakterií, které jsou schopny existence za nepřístupu vzduchu ) ve střevech. Také se může vyskytnout tzv. pneumatosis cystoides intestinalis ( tedy vytváření drobných dutinek s plynem ve střevní stěně ) jako následek degenerativních změn ve svalové vrstvě střevní sliznice a jako následek pronikání vzduchu do podslizniční vrstvy střevní stěny. V tračníku a v konečné části tenkého střeva ( tj. v ileu ) se následkem atrofie hladkého svalstva( tedy zmenšením původně normálně vyvinutého hladkého svalstva ) v určitých úsecích střevní stěny vytváří široce nasedající vakovité vychlípeniny ( tzv. divertikly ).

U nemocných se syndromem CREST ( podrobně viz výše ) se často vyskytuje biliární cirhóza ( podrobně viz příslušná kapitola ). Z postižení kardiorespiračního systému( tedy z postižení srdce a plic ) onemocněním progresivní systémovou sklerózou se vyskytuje především velmi závažná plicní fibróza. Nejvýraznějším klinickým příznakem plicní fibrózy je námahová dušnost, která je záhy spojena s poruchou výměny dýchacích plynů. Dále se může vyskytovat suchá pleuritida ( tedy zánět pohrudnice ) a exsudativní perikarditida ( tedy nahromaděním tekutinového výpotku provázený zánět perikardu – tj. osrdečníku – tedy obalu srdce ). Nové studie prokazují povšechně neovlivnitelnou progresi plicního postižení při velké individuální variabilitě případ od případu. V důsledku dlouhotrvající intersticiální a peribronchiální fibrózy, tedy v důsledku vazivové přeměny vmezeřené tkáně ( tj. řídkého pojiva plicní tkáně, v němž probíhají cévy a nervy, a která se přímo nezúčastňuje vlastní plicní činnosti ) a vazivové přeměny tkáně v okolí průdušek nebo následkem hyperplazie intimy  drobných plicních tepének ( tj. následkem ztluštění vnitřní vrstvy stěny tepének způsobené zmnožením počtu všech jejích buněk ) se může postupně vyvinout plicní hypertenze ( tedy zvýšený tlak krve v plicních krevních cévách ). Hyperplazie intimy tepen bývá zpravidla spojena s výskytem syndromu CREST ( podrobně viz výše ). Při postižení srdce onemocněním progresivní systémovou sklerózou jsou běžným nálezem  nepravidelnosti srdečního rytmu ( srdeční arytmie ), dále poruchy vedení elektrických vzruchů v srdci a jiné abnormality EKG. Ambulantní elektrokardiografické vyšetřování nemocných s postižením srdce nebo plic odhaluje komorové extrasystoly až v  67 procentech případů. V těchto případech nález komorových extrasystol na EKG úzce koreluje s náhlou smrtí pacientů. Následkem plicní hypertenze ( tedy vysokého krevního tlaku v plicním krevním řečišti ) s druhotným vývojem cor pulmonale ( tj. s vývojem následných přeměn srdce v důsledku plicního poškození ) nebo při postupující difúzní náhradě srdečního svalu fibrózní ( tedy vazivovou ) tkání se může vyvinout až i srdeční selhání. Toto selhání srdce bývá chronické a jenom málo reaguje na léčbu běžně podávaným lékem digitalis. Při onemocnění progresivní systémovou sklerózou se může objevit také postižení ledvin. Závažné postižení ledvin se zpravidla vyskytuje jako následek hyperplazie intimy ( tj. ztluštění vnitřní vrstvy stěny krevní cévy v důsledku zmnožení počtu všech jejích buněk ), a to interlobulárních ( tj. plicních mezilalůčkových ) a obloukovitých tepen, a obvykle jej signalizuje náhlý začátek akcelerované neboli maligní hypertenze ( tedy zhoubného zvýšení krevního tlaku ). Jestliže není vysoký krevní tlak u nemocných adekvátně léčen, následuje záhy rychlý rozvoj progredující a nezvratné ledvinové nedostatečnosti, která po několika málo měsících končí neodvratnou smrtí pacienta. Výsledkem soudobé agresivní léčby vysokého krevního tlaku u těchto nemocných je dosažení dnes již běžného přežívání pacientů dva a více roků. Bohužel však všichni nemocní takto příznivě nezareagují a někteří dospějí  stejně  i  přes uvedenou léčbu  do  konečného stadia ledvinného selhání, a  to navzdory úspěšnému zvládnutí vysokého krevního tlaku.

Průběh onemocnění systémovou progresivní sklerózou je velice rozmanitý a naprosto nepředvídatelný. Často dochází k pozvolné progresi onemocnění. U většiny nemocných s onemocněním systémovou progresivní sklerózou se nakonec vyvinou známky viscerálního  postižení   ( tj. postižení vnitřních orgánů pacienta ). Jestliže se projevy postižení srdečního, plicního a ledvinového vyvinou u pacienta záhy, je prognóza onemocnění vždy špatná. Tato choroba však také může zůstat ohraničená a po dlouhou dobu neprogredovat, a to u nemocných s vyvinutým syndromem CREST ( viz. výše ); někdy se vyvine i postižení jiných orgánů ( a to včetně plicní hypertenze, tedy vysokého krevního tlaku v plicních cévách, který se vyvíjí v důsledku postižení plicních cév, nebo zvláštní formy biliární cirhózy ), avšak průběh této formy onemocnění systémovou progresivní sklerózou je často pozoruhodně benigní ( tj. nezhoubný ).

Rozpoznání / vyšetření

Kromě typických výše uvedených manifestních klinických příznaků jsou velmi důležité pro stanovení diagnózy onemocnění progresivní systémovou sklerózou laboratorní nálezy. Vyšetření revmatoidních faktorů ( podrobně viz příslušná kapitola ) bývá pozitivní až u třetiny nemocných s onemocněním progresivní systémovou sklerózou; v  krevním séru u více než 90 procent nemocných lze prokázat přítomnost antinukleárních protilátek ( tj. protilátek proti jádru buňky ) a/nebo antinukleolárních protilátek ( tj. protilátek proti buněčnému jadérku ). V krevním séru značné části nemocných se syndromem CREST ( podrobně viz výše )  se vyskytuje protilátka reagující s proteinem centromerů ( tj. protilátka proti centromerům ). Antigen označovaný SCL – 70 ( tzv. topoizomeráza I ) je protein, který váže DNA ( tj. deoxyribonukleovou kyselinu ) a je citlivý na nukleázy. Provedené studie prokázaly, že až u 26 procent nemocných s onemocněním progresivní systémovou sklerózou lze v  krevním séru prokázat přítomnost protilátky anti – SCL – 70 ( označované ASCL – 70 A ) a u 22 procent nemocných nacházíme v krevním séru přítomnost protilátky proti centromerům  ( označované ACA ). Avšak u žádného nemocného s onemocněním progresivní systémovou sklerózou nebyla v krevním séru prokázána přítomnost obou těchto protilátek současně. Dvě třetiny nemocných s přítomností protilátky ASCL – 70 A měly difúzní sklerodermii, avšak pouze 33 procent všech nemocných s difúzní sklerodermií mělo tuto protilátku. Nález protilátky ASCL – 70 A v krevním séru bývá sdruženo s postižením periferních cév a s nálezem plicní intersticiální fibrózy ( tj. s vazivovou  přeměnou vmezeřené plicní tkáně ), avšak nemívá prognostický význam pro srdeční nebo ledvinové postižení a délku přežití. Přítomnost protilátky proti centromerům ( označované ACA ) bývá prokazována téměř výlučně ( až v 92 procentech případů ) u nemocných s limitovaným ( tedy s rozsahem omezeným ) sklerodermatem nebo se syndromem CREST, avšak na druhou stranu až 57 procent pacientů s limitovaným sklerodermatem tuto protilátku vůbec nemělo v krevním séru přítomnou. Analýza jednotlivých typů HLA ( tedy jednotlivých genotypů ) ukázala významnou korelaci pouze mezi onemocněním progresivní systémovou sklerózou a nálezem HLA – DR 5 a dále zvýšený výskyt HLA – DR 1 u nemocných se syndromem CREST. Při onemocnění lokalizovanou formou progresivní systémové sklerózy se vyskytují v těle pacienta ohraničená ložiska postižení ( tzv. morfea ) nebo lineární skleróza integumenta ( tj. rovné povlaky na povrchu kůže ) a bezprostředně přiléhajících tkání, avšak bez celkového postižení organizmu. Často u těchto pacientů nacházíme v krevním séru přítomnost antinukleárních protilátek ( tedy protilátek proti jádrům buněk ). Z překryvných syndromů je nejcharakterističtější  smíšená  choroba pojiva ( podrobně viz příslušná kapitola ), při které sklerodermie a další projevy onemocnění progresivní systémovou sklerózou, jako je například Raynaudův fenomén ( který spočívá v záchvatovitém stažení drobných tepének, obvykle v prstech a někdy i v jiných akrálních – tedy koncových – partiích těla, například v nose nebo jazyku, které je provázeno následným zblednutím kůže či sliznice nebo jejich cyanózou – tj. modrofialovým zbarvením kůže či sliznice – okrajových částí těla ) a nebo jícnová dysfunkce ( tedy porušená normální funkce jícnu ) se vyskytují společně s klinickými a sérologickými rysy takových onemocnění, jako jsou systémový lupus erythematodes, polymyozitida a/nebo revmatoidní artritida. Nemocní, kteří trpí smíšenou chorobou pojiva, mají zpravidla v krevním séru přítomné extrémně vysoké titry sérové protilátky, která reaguje s ribonukleoproteinem obsaženým v buněčných jádrech.

Léčba

Bohužel užití žádného léku doposud nedokázalo ovlivnit přirozený průběh onemocnění systémovou progresivní sklerózou. Řada léků se však uplatňuje při ovlivňování specifických obtíží nebo porušené funkce orgánových systémů při tomto onemocnění. Hormonální léčba pomocí podávání glukokortikoidů může pomoci pacientovi ulevit při výskytu invalidizující myozitidy ( tj. při zánětu příčně pruhovaných svalů, který způsobuje trvalý nebo dočasný stav poruchy zdraví a který pacienta vyřazuje ze zaměstnání ) nebo při onemocnění smíšenou chorobou pojiva ( podrobně viz. příslušná kapitola ). Někteří badatelé upozorňují na to, že dlouhodobé ( tj. více než jeden a půl roku trvající ) podávání léku penicilaminu ( v dávce 0,5 až 1,0 gramů na 24 hodin ) příznivě u pacientů se systémovou progresivní sklerózou působí tím, že ztenčuje ztluštělou kůži a může zpomalit vznik nového viscerálního postižení ( tj. poškození vnitřních orgánů pacienta ). Lék penicilamin však mnozí pacienti velmi špatně snášejí a navíc dlouhodobé výsledky takovéhoto způsobu léčení jsou přinejlepším pochybné. Při léčení onemocnění systémovou progresivní sklerózou se zkouší použití také léku kolchicinu a také různých imunosupresivních léků ( tedy léků, které potlačují obranyschopnost organizmu pacienta ), avšak dosavadní výsledky se zatím rozcházejí. Nedávná dvojitě slepá studie provedená u 65 nemocných ukázala, že ani po tři roky trvající imunosupresivní léčbě s podáváním léku chlorambucilu nebyl zaznamenán žádný úspěch. Raynaudův fenomén ( tedy záchvatovité stažení drobných tepének v koncových partiích těla způsobující zblednutí kůže nebo akrocyanózu – tedy modrofialové zbarvení kůže  ) může pomoci zvládnout podávání léku nifedipinu ( podává se obvykle v dávce 20 miligramů 3 krát denně ). Refluxní ezofagitidu ( tedy zánět jícnu způsobený zpětným pronikáním kyselého žaludečního obsahu do jícnu ) zmírní podávání častých malých dávek jídla a dále léků anacidu a cimetidinu ( a to v dávce 300 miligramů 4 krát denně, a to vždy 30 minut před jídlem a před spaním ) a dále také to, že nemocný spí na lůžku, které je v horní části zvednuto, tak aby zaujímal pacient při spaní polohu v polosedě. Vzniklé jícnové striktury ( tedy zúženiny jícnu ) mohou vyžadovat pravidelné léčebné dilatace ( tedy léčebné pokusy o rozšíření zúžených míst jícnu ). Eventuálně existující gastroezofageální reflux ( tedy zpětné pronikání kyselého žaludečního obsahu do jícnu ) je možné chirurgicky upravit provedenou plastickou operací – tzv. gastroplastikou. Podávání antibiotika tetracyklinu ( a sice v dávce 1 gram na 24 hodin v tabletách ústy ) nebo jiného antibiotika se širokým spektrem účinku potlačuje mikrobiální střevní flóru, a může tak zmírnit pacientovy obtíže způsobené střevní malabsorpcí ( tedy porušeným vstřebáváním živin ve střevech ). Fyzioterapie může přispět k zachování svalové síly, je ale naprosto neúčinná při prevenci vzniku kloubních kontraktur ( tedy trvalého postavení kloubu v určité poloze s omezením jeho pohyblivosti ). Při postižení ledvin při onemocnění systémovou progresivní sklerózou jsou lékem volby inhibitory enzymu acetylcholinesterázy ( tzv. ACE – inhibitory ) – například se podává lék captopril. S určitým úspěchem byla používána i jiná léčiva ze skupiny vazodilatancií – tedy ze skupiny léků majících za účinek rozšíření krevních cév ( například se podává lék minoxidil ) - nebo ze skupiny beta – adrenergních blokátorů. Všechny tyto léky dokáží zvládnout hypertenzi ( tedy vysoký krevní tlak ) a pomáhají zachovávat normální funkci ledvin. Jestliže již nelze vzniku terminálního ledvinového poškození zabránit, lze ještě ke zlepšení osudu pacientů s onemocněním systémovou progresivní sklerózou použít dialýzu ( tedy filtraci krve pacienta pomocí umělé ledviny ) a eventuálně také provést transplantaci ledviny, ačkoliv mortalita ( tedy úmrtnost ) pacientů v tomto stádiu onemocnění je i přes uvedenou léčbu stále vysoká.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události