Polypy tračníku a rekta

Termínem střevní polyp označujeme jakýkoli tkáňový útvar, který vystupuje ze střevní stěny a který protruduje do střevního lumen ( tedy vystupuje ze stěny směrem dovnitř střeva ). Přitom střevní polyp je klinický termín bez patologicko-anatomického významu. Střevní polypy mohou být široce přisedlé nebo stopkaté a mají velice rozdílné rozměry. Histologicky se klasifikují jako cylindrické adenomy, cylindrickovilózní adenomy ( neboli tzv. viloglandulární polypy ), vilózní ( papilární ) adenomy ( s adenokarcinomem anebo bez něho ), hyperplastické polypy, hamartomy ( jako hamartom se označuje nádoru podobný útvar, který vznikl z tkáňového odštěpu, jenž se dostal na počátku vývoje organizmu jedince na úplně jiné místo, než kam příslušná tkáň normálně v těle patří ), juvenilní polypy, polypoidní karcinomy, pseudopolypy, lipomy, leiomyomy anebo jiné vzácné nádory ( vysvětlení jednotlivých pojmů viz níže ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Incidence střevních polypů ( incidence je statistický ukazatel v epidemiologii, který zachycuje podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období - tedy zcela nových případů onemocnění - a počtu všech jedinců ve sledované populaci; oproti prevalenci, která popisuje daný stav v určitý čas, incidence poukazuje na dynamiku onemocnění v populaci ) se pohybuje mezi 7 až 50 procenty celé populace. Přitom údaj kolem 50 procent zahrnuje i výskyt velice drobných polypů ( jedná se převážně zpravidla o hyperplastické polypy nebo adenomy – vysvětlení viz níže ), které bývají nalezeny jako zcela nahodilý nález při posmrtné pitvě zemřelého. Střevní polypy, které bývají velmi často mnohonásobné, se nejčastěji objeví v rektu ( tj. v konečníku ) a v sigmoideu ( tedy v části tlustého střeva, která se nazývá esovitá klička ), dále směrem k céku ( tedy k první části tlustého střeva, která se nazývá slepé střevo ) se frekvence jejich výskytu postupně snižuje. Je velmi důležité na tomto místě také zmínit, že přibližně u kolem 25 procent pacientů trpících onemocněním rakovinou tlustého střeva lze nalézt současně „satelitní“ ( tedy současně se vyskytující ) adenomatózní střevní polypy.

Riziko rakoviny u nemocných při nálezu cylindrických adenomů ( adenom je nezhoubný nádor vzniklý ze žlázového epitelu, adenom se svou strukturou podobá žláze, ze které vychází, a dokonce může mít i zachovanou funkci ) je sice sporné, ale jsou silné náznaky, že tyto nádory se mohou maligně zvrhnout ( tj. dojde ke vzniku a růstu nádorového zhoubného bujení ). Přitom riziko malignity těchto střevních polypů je závislé na rozměru nádoru: cylindrický adenom o průměru 1,5 centimetru má přibližně 2 procentní riziko přeměny na zhoubný nádor. Jestliže se rozměry cylindrického adenomu zvětšují, pak dostávají žlázy vilózní charakter ( adenom je nezhoubný nádor, slovem vilózní je popsán jeho vzhled, na povrchu tohoto nádoru jsou drobné výrůstky jakési "vlásky" ). V případě, že vilózní přestavbu má více než 50 procent žlázek ve střevním adenomu, útvar se potom nazývá viloglandulární polyp. Potenciální malignita ( tedy riziko zvrhnutí nezhoubného nádoru ve zhoubný adenokarcinom ) viloglandulárního polypu je stejná jako v případě cylindrického adenomu. Jestliže ovšem je vilózních žlázek ve střevním polypu více než 80 procent, považujeme tento polyp za tzv. vilózní adenom, a ty podléhají zvrhnutí ve zhoubné nádorové bujení ( tedy stávají se maligními ) až dokonce ve 35 procentech případů.

Riziko malignity pro vilózní adenomy se také zvětšuje se zvětšováním rozměru nádoru, a je vždycky vyšší než v případě cylindrického adenomu srovnatelných rozměrů. Juvenilní polypy nebývají zpravidla neoplastické ( tedy nebývají obvykle nádorového původu ). Velice často při svém růstu přerostou možnosti svého krevního zásobení, a když dospívající jedinec postižený juvenilními polypy dosáhne věku období puberty, podlehnou tyto polypy autoamputaci ( tedy samovolně se oddělí a odpadnou ze střevní stěny ). Léčení juvenilních polypů bývá nutné pouze v případě jejich krvácení, anebo v tom případě, jestliže dojde k jejich intususcepci ( intususcepce neboli invaginace neboli také vchlípení střeva je forma střevní neprůchodnosti, při které dochází k zasunutí jednoho úseku střeva do druhého v důsledku například polypu, který vyrůstá ze střeny střevní do jeho lumen a je normální střevní činností posouván směrem ke konečné části střeva  ).

Hyperplastické polypy jsou nejčastějšími nenádorovými polypy,  dosahují velikosti do 1 centimetru, a představují vlastně proliferaci střevní sliznice ( termín proliferace je odvozen z latinského: proles – potomstvo, fero – nesu a znamená hojné množení, bujení, novotvoření, například skupiny buněk ) s částečně zachovanými žlázovými strukturami. Vyskytují se převážně při chronických střevních zánětech. Hyperplastické polypy, které nejsou neoplastické (tj. nemají nádorový původ ), se běžně vyskytují v tlustém střevě a rektu ( tj. v konečníku ). Zánětlivé polypy a pseudopolypy se objevují při chronické ulcerózní kolitidě  nebo při postižení pacienta Crohnovou chorobou tlustého střeva.( jedná se o dvě různá specifická zánětlivá onemocnění tlustého střeva  -  podrobně viz. příslušná kapitola ). Výskyt mnohočetných střevních polypů můžeme u nemocného pozorovat při onemocnění tzv. familiární polypózou ( což je dědičné onemocnění charakteristické výskytem 100 nebo i více adenomatózních polypů v tlustém střevě ) nebo při tzv. Gardnerově syndromu ( jedná se o variantu onemocnění familiární polypózou, při které navíc kromě polypů v tlustém střevě a konečníku nacházíme další sdružené nádory umístěné různě po těle především v kůži a dále kostní nádory v lebečních kostech a v dolní čelisti společně s výskytem mazových cyst ) a dále také při postižení pacienta tzv. Peutzovým – Jeghersovým syndromem ( jedná se o vrozené onemocnění s mnohonásobnými polypy v žaludku, tenkém i tlustém střevě, postižení jedinci mají melanotické pigmentace - tj. tmavě hnědé barevné skvrny -  kůže a sliznice, zejména v oblasti rtů a dásní ).

Chorobopis

Střevní polypy v naprosté většině případů nevyvolávají pacientovi žádné manifestní klinické obtíže. Pokud ano, pak nejčastější stížností nemocných se střevními polypy bývá krvácení z konečníku. Jestliže postižený jedinec udává i další klinické obtíže, jako jsou například křečovité bolesti v břiše anebo klinické známky střevní obstrukce ( tedy ucpání či neprůchodnosti střeva ), mohou být tyto příznaky známkou rozsáhlého postižení střeva. V některých případech polyp, který vyrůstá ze stěny střevní a je na dlouhé stopce, může prolabovat ( tedy vyhřezávat ) i směrem navenek z řitního otvoru. Vilózní adenomy ( vysvětlení viz výše ), které jsou velkých rozměrů, mohou vyvolávat u pacienta vodnaté průjmy, a ty následně mohou vést ke ztrátě velkého množství iontů, především kalia ( tj. draslíku ) a posléze vyústit v hypokalémii ( tedy v nízkou hladinu draslíku v krvi ). 

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení diagnózy onemocnění pacienta střevními polypy bývá v naprosté většině případů možné až po endoskopickém vyšetření střeva. Někdy se přítomnost rektálních polypů ( tedy polypů, které se vyskytují v konečníku ) podaří zjistit palpačně ( tedy pohmatem prsty ) při vyšetření postiženého jedince per rektum ( tj. konečníkem ). Dále je možné někdy přítomnost střevních polypů prokázat rutinním rentgenovým vyšetřením využívajícím podání rentgenkontrastní látky klyzmatem ( tedy přímým vpravením této látky hadičkou zavedenou konečníkem do střeva a následným provedením rentgenových snímků ), většinou se za tímto účelem používá baryové klyzma. Tímto způsobem lze ovšem prokázat střevní polypy jenom asi u 5 procent pacientů. Přesnější metodou je použití rentgenologického vyšetření s využitím baryového klyzmatu s dvojím ( tj. vzduchovým ) kontrastem. Při rentgenovém vyšetření s podáním baryového klyzmatu má polyp na pořízeném rentgenovém snímku vzhled kulovitého defektu výplně. Vyšetření dvojitým kontrastem ( pneumokolon označuje nafouknutí střeva vzduchem ) je velmi cenné, ale koloskopické vyšetření flexibilním fibrosigmoideoskopem je spolehlivější.

V naprosté většině případů je možné spolehlivě odhalit přítomnost střevních polypů u nemocného pouze endoskopickým vyšetřením za použití flexibilního fibrosigmoideoskopu nebo kolonoskopu (  jedná se o endoskopické metody, při nichž se zavádí endoskop do těla pacienta řitním otvorem ). Na rozdíl od kolonoskopie prohlíží lékař při sigmoideoskopii jen levou část tlustého střeva - cca 60 cm, tedy konečník a esovitou kličku tlustého střeva. Protože jsou ovšem velmi často střevní polypy mnohonásobné a navíc mohou být kombinovány u téhož nemocného se současně se vyskytujícím onemocněním rakovinou tlustého střeva, je ve všech případech nutné provedení kompletního kolonoskopického vyšetření ( tedy endoskopické vyšetření tlustého střeva v celé jeho délce ), a to i v takovém případě, kdy místo postižení střeva bylo již zjištěno při předchozím vyšetření flexibilním sigmoideoskopem.

Léčba

Přístup k pacientovi se střevními polypy se liší podle jejich typu. Například juvenilní polypy nebo hyperplastické polypy ( ovšem jestliže nejsou neoplastického původu ) nebo zánětlivé polypy a pseudopolypy nejsou zpravidla indikovány k léčení, pokud ovšem nezpůsobují komplikace jako krvácení nebo intususcepci. Jiné typy polypů, anebo pokud si nejsme jisti histologickou klasifikací střevních polypů, je nutno kompletně odstranit. Zpravidla se k tomuto účelu používá jejich odříznutí kličkou anebo elektrochirurgickými bioptickými kleštěmi v průběhu vyšetřování totální kolonoskopií. Je třeba pamatovat, že elektrokauterizaci ( tedy přepálení kličkou nebo upálení střevního polypu ) nesmíme v žádném případě provádět v nepřipraveném střevě ( před vyšetřením kolonoskopií se provádí přípravný výplach střeva iontovými roztoky, které pacient buďto vypije, nebo se střevo vyplachuje klyzmaty podávanými přímo do střeva hadičkou zavedenou konečníkem ), protože je nebezpečí vybuchnutí směsi plynů vodíku a metanu vytvářené střevní mikroflórou uvnitř střeva. Jestliže je ovšem střevní polyp široce přisedlý ke stěně střevní, a proto se jeho odstranění v průběhu kolonoskopie nezdařilo, je třeba pomýšlet na odstranění polypu operační metodou ( tedy provedení chirurgického výkonu s otevřením dutiny břišní přímo tj. laparotomií nebo laparoskopicky ).

Vilózní adenomy, zejména jestliže dosahují velkých rozměrů, mají vysokou potenciální malignitu ( tedy existuje vysoké riziko jejich zvrhnutí ve zhoubný nádor ) a musejí se tedy vždy kompletně odstranit vyříznutím. Terapie maligně zvrhlého polypu se odlišuje v jednotlivých případech podle následujících měřítek: typ léčby závisí jednak na hloubce invaze ( tedy prorůstání ) anaplastického epitelu ( tedy nediferencované střevní výstelky ) do stopky polypu, dále na vzdálenosti ( nebo blízkosti ) endoskopicky dosažitelné linie resekce a na stupni diferenciace ( tj. rozlišení ) maligní tkáně ( tj. tkáně zhoubného nádoru ). Jestliže je anaplastický epitel omezen pouze na oblast nad tzv. lamina muscularis mucosae ( stěna tenkého střeva je tvořena 4 vrstvami: lamina mucosa, lamina submucosa, lamina muscularis externa a serosa; lamina mucosa je pak složena z epitelu – jedná se o jednovrstevný cylindrický epitel, lamina propria mucosae  jedná se o řídké kolagenní vazivo, lamina muscularis mucosae  - jedná se o hladký sval, který odděluje vazivo lamina propria od vaziva submucosy ), dále jestliže je místo postižení dobře diferencované nebo jestliže je zřetelná přiměřená linie resekce ve stopce polypu, potom by měla být endoskopická excize ( tedy odříznutí střevního polypu v průběhu kolonoskopického vyšetření ) s následným endoskopickým pravidelným sledováním pacienta naprosto dostačujícím postupem. Invaze ( tedy prorůstání ) nediferencovaného epitelu skrze vrstvu muscularis mucosae otevírá přístup nádorového bujení k lymfatickým cévám a zvyšuje možnost metastáz maligního nádoru do lymfatických uzlin ( tedy možnost tvorby druhotných zhoubných nádorových ložisek v lymfatických uzlinách ).

Po excizi ( tedy vyřiznutí ) střevních polypů se špatnou diferenciací buněk jejich epitelu anebo bez jasné a přiměřené resekční linie v jejich stopce musí následovat co nejdříve operační výkon, který spočívá v resekci celého segmentu tlustého střeva, ze kterého byl polyp odstraněn. Schémata dalšího sledování pacientů po provedené střevní polypektomii ( tedy po vyříznutí polypů ) jsou velmi nejednotná. Většina autorů klinických studií doporučuje vždy po jednom roce ( nejméně 2x po sobě ) sledování celého tlustého střeva provedením endoskopického vyšetření ( tj. totální kolonoskopií ) anebo rentgenovým vyšetřením tlustého střeva s využitím podání baryového klyzmatu ( v případě, že kolonoskopie není možná ), následované odstraněním případně nově vzniklých střevních polypů. Jestliže po dvou letech sledování pacienta ( s provedením kolonoskopického vyšetření tlustého střeva vždy s odstupem jednoho roku ) je nález případných nových polypů stále negativní, doporučuje se následné sledování pacienta s prováděním kolonoskopického vyšetření v intervalu vždy po dvou a třech letech.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události