Bolest na hrudi je mnohoznačným nespecifickým příznakem signalizujícím nevýznamné poruchy i závažná onemocnění. Může mít původ v postižení hrudní stěny, nitrohrudních orgánů i okolních oblastí (krk, ramena, nadbřišek).
Rozlišení původu hrudních bolestí je možné na základě informací z předchorobí (charakter bolesti a okolnosti jejího vzniku, doprovodné příznaky), fyzikálního vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech), elektrokardiogramu (EKG), laboratorních testů a zobrazovacích vyšetření (rentgen, ultrazvuk, počítačová tomografie, popř. endoskopické vyšetření).
Existují zásadní rozdíly v charakteru hrudní bolesti, které jsou dány rozdílným nervovým zásobením jednotlivých hrudních struktur, z nichž bolest vychází. Bolest hrudní stěny je ohraničená a dobře lokalizovaná, pociťovaná obvykle povrchově. Bolest vycházející z nitrohrudních orgánů (viscerální - útrobní bolest) je neohraničená, difúzní, je pociťována v hloubce. Je vedena útrobními (vegetativními) nervy, které ovlivňují činnost vnitřních orgánů nezávisle na naší vůli.
U bolesti hodnotíme její charakter (tlaková, bodavá, vrtavá, pálivá apod.), intenzitu a dobu trvaní (záchvatovitá nebo dlouhotrvající).
Tato hrudní bolest vychází nejčastěji ze svaloviny a kostí. Je většinou jasně závislá na pohybu, zhoršuje se při hlubokém dýchání nebo kašli. Taková bolest může vzniknout již při prosté nadměrné námaze hrudních svalů, např. i při silném dráždivém kašli. Při poranění hrudní stěny (pohmoždění měkkých tkání, zlomenině žeber) je přítomna ohraničená tlaková bolestivost hrudní stěny. Spíše vzácně může dojít ke zlomenině žebra či natržení svalových vláken hrudní stěny při úporném kašli. Zduření, tlaková bolestivost a spontánní klidová bolest v oblasti spojení kostěné části horních (především 2. a 3) žeber s chrupavkou v místě úponu na hrudní kost svědčí o tzv. Tietzově syndromu; jde o zánětlivé onemocnění nejasného původu; v místě postižení nacházíme typické vřetenovité zduření, které je pohmatově bolestivé.
Vždy je velmi důležité odhalit příčinu postižení mezižeberního nervu. Častým důvodem obtíží jsou degenerativní procesy páteře s postižením meziobratlových kloubů - tzv. spondylartróza. Příčinou nevysvětlitelné bolesti hrudní stěny může být pásový opar - onemocnění virového původu - v době před výsevem kožní vyrážky. Nádory a záněty vycházející z páteře a žeber vyvolají místní bolest nebo bolest ve vzdálenější oblasti nervově zásobené příslušným mezižeberním nervem.
Častá bolest hrudníku vychází z pohrudnice (parietální pleury) - tzv. pleurální bolest. Je vedena mezižeberními nervy. Vyvolávajícím momentem je tření postižené nástěnné pleury. Pleurální bolest je píchavého či bodavého charakteru, většinou je dobře lokalizovaná a ohraničená. Zvětšuje se v nádechu, při kašli a zívání a lze ji zmírnit znehybněním hrudníku, např. když se pacient drží za hrudník, mělce dýchá a potlačuje kašel. V průběhu onemocnění, např. při vzniku výpotku v pohrudniční dutině může bolest vymizet, protože zanícená pohrudnice se oddělí od přiléhající plicní tkáně, resp. poplicnice. Při postižení přední a střední částí bránice vystřeluje bolest do ramene. Dráždění dolních částí pohrudnice se projeví bolestí břicha.
Povrchové, většinou ohraničené bolesti hrudní stěny se mohou objevit i při onemocnění vnitřních orgánů (tzv. bolestivé vyzařování - Haedovy zóny). Bolesti průdušnice a velkých průdušek se projikují do oblasti horní části hrudní kosti, bolesti srdce do oblasti nad prsními bradavkami, především vlevo, ale i do oblasti levého ramenního kloubu. Haedova zóna na levé straně zad ukazuje na onemocnění žaludku, bolesti zad vpravo odpovídají postižení východové části žaludku (vrátníku) a dvanáctníku, nejčastěji při vředové chorobě. Také nemoci slinivky břišní a jícnu mohou vyvolat ohraničenou, jedno- nebo oboustrannou bolest v zádech nebo v ramenech. Bolest vyzařuje do ramen prostřednictvím bráničního nebo bloudivého nervu.
Bolesti na hrudi vznikají při postižení sliznice průdušnice. Postižení vlastní plicní tkáně a poplicnice (tzv. viscerální pleury tj. blány pokrývající plíci) působí jen hluboko usazenou, neurčitou, tupou bolest vznikající drážděním nervových čidel rozepjetím plicní tkáně (tzv. viscerální - útrobní bolest). U zánětu průdušnice pacient pociťuje palčivou až řezavou bolest za hrudní kostí, zvětšující se při kašli.
Bolesti na hrudníku srdečního původu jsou pociťovány často velmi dramaticky. U onemocnění srdce jsou údaje z předchorobí o subjektivních obtížích nemocného ještě mnohem důležitější než v jiných oborech vnitřního lékařství a dalších medicínských oborech, protože pacient může trpět velmi závažnou život ohrožující srdeční chorobou (typickým příkladem jsou některé formy tzv. ischemické srdeční choroby), ačkoli základní pomocná vyšetření (ekg, laboratorní testy) mohou přinést normální výsledky, a teprve koronarografie (rentgenové zobrazení věnčitých tepen prokrvujících srdeční sval) potvrdí závažné onemocnění.
Naopak někdy jsou bolesti srdečního původu vnímány atypicky spíše jako „tíseň“, a mnohdy ji pacient sám ani nezmíní, pokud se na ni cíleně nezeptáme.
U každého pacienta s bolestí na hrudníku podezřelé ze srdečního původu je nutné pátrat po všech dalších možných doprovodných příznacích - dušnosti, bušení srdce, krátkodobých poruchách vědomí při náhlé poruše srdeční funkce (synkopách), namodralém zbarvení kůže a sliznic (cyanóze), otocích a vykašlávání krve (hemoptýze).
Jako u každé bolesti musíme zjistit především její charakter, lokalizaci, šíření a faktory, které ji zmírňují či zhoršují.
U anginy pectoris (uzávěrového onemocnění věnčitých tepen projevujícího se epizodami bolestí na hrudi - tzv. stenokardiemi, typicky vyvolanými námahou a ustávajícími v klidu nebo po podání nitroglycerinu) je obraz bolesti na hrudi velmi variabilní. Nejčastěji je pociťována za hrudní kostí. Bolest může být neurčitá, sotva vnímaná, tupá; někdy naopak vzniká náhle velmi těžká, zdrcující bolest. Může vyzařovat do levého ramene a dolů do levé horní končetiny až do prstů, nebo přímo do zad, do krku, čelistí, zubů a někdy až do pravé paže, dokonce mohou být bolesti pociťovány i v nadbřišku. Méně často se angina pectoris projeví bolestí v srdeční krajině vlevo od hrudní kosti.
Angina pectoris je typicky spouštěna fyzickou aktivitou a obvykle netrvá déle než několik minut. Ustává v klidu. Bolestivou reakci na námahu lze obvykle předpovídat. Námahová angina se zhoršuje po jídle, v chladném počasí a ve větru. Záchvat anginy pectoris může vyvolat také první kontakt s chladným vzduchem při opuštění vytopené místnosti nebo divoký noční sen či jiný silný zážitek, spojený se zrychlením dýchání, tepu a kolísáním krevního tlaku. Frekvence záchvatů anginy pectoris se pohybuje v rozmezí od několika za den po sporadické epizody v intervalu několika týdnů, měsíců nebo i let.
Frekvence záchvatů může během života narůstat nebo naopak ubývat, až i úplně vymizet, jestliže se v srdečním svalu vytvoří dostatečný náhradní (tzv. kolaterální) krevní oběh nebo převládne-li srdeční selhání, které limituje fyzickou námahu. Projevy anginy pectoris u konkrétního pacienta se obvykle nemění; jakákoli změna obtíží (častější, delší, silnější záchvaty), označovaná jako nestabilní angina pectoris, je závažná a může být předzvěstí akutního srdečního infarktu.
Srdeční infarkt (infarkt myokardu) je odúmrť části srdečního svalu, vzniklý následkem prudkého snížení krevního průtoku věnčitými tepnami v určitém úseku srdce. Asi u 2/3 pacientů se několik dní až týdnů před příhodou objevují nespecifické příznaky - únavnost, zhoršené dýchání či zhoršení anginy pectoris. Prvním příznakem srdečního infarktu bývá tupá nebo tlaková bolest za hrudní kostí, často vyzařující do zad, čelisti nebo levé paže. Bolest má podobný charakter jako u anginy pectoris, avšak obvykle bývá intenzivnější, trvá déle a v klidu nebo po podání nitroglycerinu pod jazyk se zmírňuje jen částečně nebo přechodně. I u srdečního infarktu (asi u 20 % pacientů) mohou být obtíže velmi mírné nebo úplně chybět a pacient jim nevěnuje žádnou pozornost. Naopak při silných bolestech se může objevit úzkostný pocit z předtuchy blížící se smrti. Jako komplikace srdečního infarktu se mohou objevit příznaky selhávání levé komory provázené dušností, šokový stav s výrazným poklesem krevního tlaku či závažné poruchy srdečního rytmu provázené mj. bezvědomím.
Disekující aneurysma hrudní aorty (srdečnice) je akutní výduť tepny s rozpolcením její stěny a průnikem krevního proudu do stěny. Výdutí jsou postiženy odstupující tepenné větve, kterými přestává proudit krev. Hrozí riziko prasknutí cévy v zeslabeném místě výdutě. Onemocnění se nejčastěji objevuje na tepně postižené „kornatěním“ (aterosklerózou).
Bolest na hrudi při tomto závažném onemocnění je obvykle velmi intenzivní, lokalizací i charakterem podobná bolesti při srdečním infarktu. Vzniká většinou velmi náhle - během vteřin (u infarktu se rozvíjí během minut), propaguje se do zad nebo i do břicha. Diagnózu jednoznačně potvrdíme počítačovou tomografií hrudníku.
Také zánět osrdečníku (perikarditida) je provázen tupou bolestí v srdeční krajině, trvající řadu hodin až dnů. Charakteristická je obvykle úleva od bolesti v poloze vsedě a zhoršení vleže. Někteří nemocní proto spí v křesle. Typické je také prudké „píchnutí“ při kašli nebo hlubokém dýchání.
Bolesti na hrudi nebo v zádech jsou druhým nejčastějším příznakem onemocnění jícnu (po poruchách polykání). Rozdělují se na pálení žáhy a bolesti při polykání. Pálení žáhy (pyróza) je palčivá bolest pociťovaná za hrudní kostí, stoupající ze žaludku nahoru do hrudníku, někdy vyzařující až do krku, hrdla nebo i obličeje. Je způsobena okyselením jícnu díky navracení žaludečního obsahu při tzv. refluxní chorobě jícnu. Dostaví se obvykle po jídle nebo po ulehnutí.
Bolest při polykání (odynofagie) provází zánět jícnu (ezofagitidu) nejrůznějšího původu - při refluxní chorobě jícnu, při bakteriálních, virových a houbových infekcích jícnu, poškození jícnu chemickými látkami (poleptání kyselinami, louhy) a poruchy hybnosti jícnu - např. při tzv. achalazii. Pacient často popisuje tuto bolest jako palčivý pocit nebo svírání za hrudní kostí, v typickém případě vyvolávané velmi horkou nebo studenou potravou či nápojem. Bolest následuje bezprostředně po polknutí. Trvalá silná bolest pociťovaná za hrudní kostí je typická pro nádory jícnu.
janys26. 4. 2013 15:15:10
Emailu
Zaregistrovat se
