Vyšetření konečníku

Popis vyšetřovací metody

Vyšetření konečníku neboli jinak také vyšetření per rectum  či  indagatio per rektum ( tj. vyšetření pacienta prstem přes konečník) patří mezi základní vyšetření. Jedná se o velice důležité, avšak bohužel poměrně často opomíjené vyšetření. Nejedná se totiž o vyšetření příjemné pro pacienta ani pro lékaře, přesto však má svoje opodstatnění a zkušený lékař může díky němu získat řadu cenných informací. Přitom se jedná o vyšetření rychlé, levné a vysoce efektivní. Záchyt závažných patologických stavů ( například záchyt nálezu kolorektálního karcinomu – tedy zhoubného nádoru postihujícího tlusté střevo a konečník ) tímto vyšetřením je rozhodně nezanedbatelný. Vyšetření konečníku se používá u nemocného zejména při podezření na onemocnění konečníku nebo prostaty.

Jeho provedení je důležitou podmínkou pro včasný záchyt nádorů. V rámci komplexní lékařské prohlídky pacienta by je měl provádět každý lékař, také se dnes vyšetření per rectum běžně provádí jako součást přijímacího vyšetření při hospitalizaci pacienta na oddělení, ať už jsou příčiny hospitalizace jakékoliv. Vyšetření konečníku patří k nejstarším lékařským vyšetřením. Toto vyšetření se provádělo již ve starověkém Egyptě. V Řecku a Římě se k tomu účelu používala speciální kovová zrcadla. Vyšetřovací nástroje pro vyšetření konečníku se postupně zdokonalovaly. Základním a nejjednodušším způsobem používaným i v moderní medicíně zůstává vyšetření pomocí prstu. Vyšetření konečníku musí předcházet důkladný pohovor lékaře s pacientem ( tj. odebrání tzv. anamnézy – tedy předchorobí ), při kterém se lékař vyptává zejména na existenci případného krvácení z  konečníku, bolestí konečníku, na existenci případné protruze konečníku neboli prolapsus recti, či procidentia recti, což znamená výhřezu konečníku, který je viditelný jako kónický útvar vyčnívající z řitního otvoru, v němž dochází k městnání krve, nemocní si při protruzi konečníku zpravidla stěžují na bolesti, inkontinenci stolice ( tj. samovolné odcházení stolice ) a krvácení.

Dále se lékař vyptává pacienta na případnou sekreci – tedy výtok tekutiny z  konečníku, otok konečníku, nenormální pocity v oblasti konečníku, vyptává se na charakter defekace ( tedy na průběh a frekvenci vypuzování  stolice ), na charakter stolice, na případnou nutnost užívání projímadel nebo klyzmat pro zácpu, a také pátrá po případných obtížích břišních a močových. Vyšetření konečníku se musí dít jemně a za dobrého osvětlení. Sestává se ze zevní prohlídky, palpace ( tedy vyšetření pohmatem ) perianální oblasti ( tedy oblasti v okolí řitního otvoru ) a intrarektální palpace ( tedy vyšetření konečníku prstem ), dále rektovaginální bidigitální palpace u žen ( tedy vyšetření konečníku a pochvy dvěma prsty současně ), anoskopie ( anoskopie je vyšetření konečníku, přesněji řitního tedy análního kanálu, pomocí speciálního přístroje – anoskopu, anoskop je krátká neohebná trubice, která umožňuje prohlídku celého kanálu a přilehlé části sliznice konečníku nad svěrači, anoskop umožňuje vyšetření konečníku přímým pohledem a pohledem do strany )  a sigmoideoskopie ( sigmoideoskopie je endoskopická metoda, při níž se zavádí endoskop do těla pacienta řitním otvorem, na rozdíl od kolonoskopie prohlíží lékař při sigmoideoskopii jen levou část tlustého střeva - cca 60 cm, tedy konečník a esovitou kličku tlustého střeva, a to  pomocí přístroje sigmoideoskopu ). V indikovaných případech odebíráme při vyšetření konečníku materiál ( tedy vzorky tkání ) na biopsie, nátěry ( tedy na vyšetření tkání patologem ) a kultivaci ( tedy vyšetření mikrobiologické ) a eventuálně ordinujeme rentgenové vyšetření.

Patologická příměs ve stolici ( to znamená přítomnost krve nebo hlenu ) zjištěná při vyšetření konečníku vzbudí vždy podezření na krvácení do zažívacího traktu. Na základě výsledků vyšetření per rectum se lékař rozhoduje pro provedení dalších složitějších vyšetření. Samotné vyšetření konečníku obvykle žádné přesné informace nepodá, ale může být vodítkem pro další vyšetřovací postupy, které mohou vést ke zjištění příčin nenormálního nálezu. Hlavní výhodou vyšetření je, že je rychlé, většinou nebolestivé a jeho výsledek (ve smyslu normální a nenormální nález) zná lékař okamžitě.

Kapitoly

Indikace vyšetření

Vyšetření per rectum ( tj. vyšetření konečníku ) by mělo být součástí každého komplexnějšího vyšetření, každé preventivní prohlídky. Dále pak se vyšetření konečníku provádí při podezření nebo screeningu ( screening je jedinečné vyšetření, které slouží k diagnostice přítomného onemocnění již ve fázi bez klinických příznaků )  takových patologických stavů, jako jsou náhlá příhoda břišní ( tedy akutně vzniklé nitrobřišní onemocnění, které velice vážně, náhle a často z plného zdraví ohrožuje zdraví i život pacienta ), nebo také meléna nebo enteroragie ( tedy známky krvácení do trávicího traktu ), screening kolorektálního karcinomu – tedy zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku ( každý muž nad 50 let by měl vyšetření per rectum podstupovat pravidelně – minimálně každé 2 roky), screening karcinomu prostaty          ( tedy zhoubného nádoru prostaty ) či benigní hyperplazie prostaty ( tedy nezhoubného zvětšení prostaty ).

Vyšetření konečníku a krajiny v jeho okolí pohledem ( tj. inspekce ) je indikováno kdykoliv, jestliže se v této oblasti u pacienta vyskytují nějaké výrůstky, praskliny, či rozšířené žilní městky ( tj. hemoroidální uzly ). Vyšetření konečníku pohmatem ( tj. indagací ) je indikováno v každém případě, pokud si pacient stěžuje na bolestivost konečníku. To může být například při zánětech v dutině břišní, nebo při poraněních a dalších chorobách oblasti konečníku. Indagací per rektum je možné rovněž nahmatat eventuální přítomnost nějaké překážky  ( například přítomnost tuhé stolice u jedince trpícího zácpou, nebo přítomnost polypu nebo nádorové hmoty, jestliže pacient trpí na rakovinu tlustého střeva ). Samozřejmě je takto vyšetřitelný jenom velice krátký úsek vzhledem k celkové délce tlustého střeva ( prstem lze dosáhnout asi až do hloubky 10 centimetrů střeva ). Indagací prstem je možné rovněž posoudit tonus    ( tedy svalové napětí ) análních svěračů ( tj. svalů, které ovládají vyprazdňování stolice ), což je indikováno při jejich nedostatečné funkci ( ta se projeví inkontinencí stolice – tedy samovolným odchodem stolice ) nebo naopak při jejich křečovitém stahu ( což se projeví bolestmi při vyprazdňování stolice nebo přímo nemožností pro bolest vyprázdnit stolici ).

Vyšetření konečníku indagací je dále indikováno při jakémkoliv onemocnění prostaty u mužů, u žen v případě onemocnění postihujících děložní čípek. Pohmatem může zkušený lékař (obzvláště urolog) ověřit podezření na nezhoubné zvětšení prostaty či na rakovinu prostaty. Vyšetření per rektum indagací je rovněž indikováno, jestliže je třeba posoudit pacientem udávanou nenormální konzistenci a barvu stolice (zvláště při udávané přítomnosti krve nebo hnisu ve stolici).

Příprava pacienta před vyšetřením

Vyšetření konečníku je možné v případě potřeby provést i bez předchozí přípravy a v každé ambulanci. Konečník je totiž za běžných podmínek prázdný. Není nutná žádná zvláštní příprava pacienta před vyšetřením konečníku pohledem a pohmatem ( tedy indagací ). Pokud není konečník u pacienta vyprázdněn, je vhodné před vyšetřením anoskopem ( vysvětlení viz výše ) a zejména před provedením sigmoideoskopie ( vysvětlení metody rovněž viz výše v  části věnované popisu vyšetřovací metody ) podat nemocnému konečníkem očistné fosfátové klyzma, které vyčistí konečník a esovitou kličku tlustého střeva od zbytků střevního obsahu, a tím umožní důkladné vyšetření střevní stěny těmito endoskopickými metodami.

Postup vlastního vyšetření

Nemocného vyšetřujeme zpravidla v poloze na kolenou a loktech, k  poloze genupektorální ( tedy k tzv. poloze kolenoprsní, což znamená polohu, při níž pacient klečí na kolenou s opřením o prsa při pokrčených loktech a s prohnutím v bederní páteři ) se přechází až při nutnosti endoskopického vyšetření, protože při endoskopickém vyšetřování je tato poloha pro nemocného únosnější. Méně obvyklá je poloha vyšetřovaného pacienta na levém boku, ke které se obyčejně uchylujeme jenom v takovém případě, jestliže je genupektorální poloha pro pacienta nemožná. Vyšetřující stojí po levé straně nemocného. Pacienta je také možné vyšetřovat v poloze na zádech    ( tzv. gynekologická poloha ), a to obyčejně na stole s podpěrami pro dolní končetiny. Při všech těchto různých polohách je třeba dodržovat jednotné označování pro lokalizací případných nálezů. Před každým krokem ve vyšetřování je třeba nemocného dopředu podrobně a sruzumitelně informovat. Vyšetření konečníku začíná inspekcí ( což znamená pohledem ).

Krajina hráze ( tzv. regio perinei či regio perinealis ) má tvar zhruba čtyřúhelníkovitý a dělí se na dva trojúhelníky myšlenou čarou spojující sedací hrboly ( linea interischiadica ): přední trojúhelník – tzv. trigonum urogenitale , zadní trojúhelník – tzv. trigonum anale ( tzv. regio analis ). Regio analis dosahuje vzadu ke kostrči, po stranách tvoří její hranice hrboly sedacích kostí a ligamenta sacrotuberalia ( tj. pánevní vazy ).  Ve střední čáře se prohlubuje v rýhu ( tzv. crena ani ), v jejíž spodině, zhruba uprostřed trojúhelníku, je řitní otvor. Od hrotu kostrče je vzdálen asi 4 cm. Řitní otvor má u mužů tvar víceméně podélné štěrbiny, k níž se sbíhají kožní řasy. Mluví se o přední a zadní komisuře. U žen má řiť tvar spíše kruhovitý, k němuž se kožní řasy sbíhají hvězdicovitě. Hloubka řitního otvoru v řitní rýze je variabilní: někdy je nálevkovitě vtažen, jindy nápadně přečnívá nad okolí. Tento tvar vzniká tehdy, jestliže přesahuje dolní okraj vnitřního svěrače hluboko kaudálním směrem ( tedy směrem dále od středu těla ). Pro přesnější orientaci a popis chorobných útvarů se regio analis rozděluje na čtyři kvadranty: pravý přední, pravý zadní, levý přední a levý zadní. Dělítkem je jednak střední čára, jednak linea transversa ani ( tzv. Salmonova čára ) procházející řitním otvorem. K podrobnější orientaci se používá dělení obvodu řiti podle hodinového ciferníku. Číslujeme v poloze nemocného na zádech tak, že na nemocném číslo 12 je vpředu ve střední čáře, číslo 6 vzadu, číslo 3 vlevo a číslo 9 vpravo od řiti.

Při vyšetřování pacienta v jiné poloze než na zádech ( tj. v poloze genukubitální nebo genupektorální nebo v poloze na boku ) je ovšem třeba si toto uvědomit a „přetočit“ si v duchu čísla tak, jako by nemocný ležel na zádech. Inspekci začínáme vyšetřením perineální krajiny – okolí řiti: popisuje se její konfigurace ( tj. nepravidelnosti tvaru, případné zduřeniny ) a vzhled ( barva kůže, otok kůže,  případně přítomné jizvy, píštěle, ekzémy, nebo také ragády – tedy praskliny, kondylomy – tj. kožní výrůstky ). Pak vyšetříme řitní otvor ( řiť ). K řádnému vyšetření je často třeba odtáhnout od sebe hýždě, a jestliže chceme zahlédnout i vstup do řitního kanálu, musíme roztáhnout řitní otvor, nejlépe pomocí mulových roušek, které si podložíme pod prsty. Zaznamená se: uložení otvoru – zda je vpadlý nebo vystouplý, tvar otvoru – zda je podélně štěrbinovitý, okrouhlý, případné deformace, nepravidelnosti, otok kůže při řitním otvoru, případné jizvy nebo otvory píštělí, výčnělky, kožní řasy, prolabující uzly, polypy, fisury, ragády, vředy, výtok z řiti, funkce svěračů ( tedy svalů uzavírajících řitní kanál na konci ): sleduje se, jestli anus dovírá, zeje, zda dochází k aktivnímu stažení svěračů. Všechny nalezené útvary se popíší – jejich umístění, tvar, velikost a barva. V některých případech je třeba také vyšetřit konečník popřípadě při zatlačení na stolici nebo i po stolici. Dále je nutné také vyšetřit sakrokokcygeální krajinu ( tedy krajinu křížově – kostrční ): popisují se případně zde přítomné jizvy, otvory sinu ( tedy dutiny ). Po vyšetření oblasti konečníku pohledem náleduje vyšetření pohmatem: nejprve se provádí vyšetření okolí řiti – to se vyšetřuje prstem suchým, bez lubrikancií ( tj. bez pomocných látek zajišťujících vlhkost, klouzavost povrchu prstu ). Zjišťujeme rezistenci – tedy zatvrdlinu ( což mohou být infiltráty, hlízy = abscesy , nádory ) a jizvy.

U píštělí můžeme velmi často sledovat pohmatem jejich průběh pod kůží. Zvláště při nálezu jednoduchých píštělí se vyšetření pohmatem zpravidla hned kombinuje se sondáží píštělí. Při vyšetření perineální krajiny ( tedy oblasti v okolí genitálu a řiti ) se někdy osvědčuje tzv. bidigitální vyšetření, které se provádí jedním prstem zevně a druhým prstem současně zavedeným per rektum ( tedy konečníkem ), obyčejně se k bidigitálnímu vyšetření používá palce a ukazováku. Toto bidigitální vyšetření se používá i  pro vyšetření útvarů hmatných v řitním kanálu nebo v jeho sousedství. Vyšetření per rektum ( indagace ) se provádí prstem smočeným lubrikantem. Před zavedením prstu je výhodné lubrikačním přípravkem potřít i okraj řiti, usnadní se tak zavedení prstu. Nejdříve vyšetřující lékař pozorně prozkoumá řitní kanál. V řitním kanálu zjišťujeme především případnou bolestivost. Stupeň bolestivosti pak určujeme podle intenzity reakce vyšetřovaného. Normálně by  vyšetření konečníku nemělo pacienta bolet. Jestliže udává pacient při vyšetřování konečníku bolest, určuje se lokalizace bolesti – především ve kterém směru je tlak prstu vyšetřujícího lékaře nejbolestivější. Dále určujeme tonus ( tj. přítomné svalově napětí ) svěračů – může být normální, zvýšený, spazmus ( tedy křeč ), hypotonický ( oslabený ), atonický ( ochablý ), dále případné zúžení jizvou, zánětlivým infiltrátem, nádorem, případnou rezistenci – tj. zánětlivý infiltrát, hlízu = absces, zhoubný nádor, polyp, anální papily, trombózované hemoroidální uzly ( tedy rozšířené žilní městky v oblasti končeníku, které jsou ucpané krevními sraženinami ). Dále vyšetřujeme rektální ampulu ( tedy téměř konečnou rozšířenou část tlustého střeva, která se nachází těsně před análním kanálem a která slouží jako rezervoár ke shromažďování stolice ). Její dosah při vyšetření prstem zavedeným konečníkem je různý.

Hloubka, kam až můžeme tímto způsobem rektální ampulu vyšetřit, je závislá na délce vyšetřujícího prstu, závisí také na případné obezitě vyšetřovaného, na způsobu utváření řiti a také na napětí svěračů. Průměrně dosáhneme do hloubky 7 - 8 cm. Dosah indagace prstem lze zvýšit několika způsoby až na 10 cm a někdy i více, a sice zatlačením ruky na hráz, vyšetřením nemocného v poloze na bobku, aby vyšetřovaný „dosedl“ na prst, položením nemocného na pravý bok a vyšetřováním levým ukazovákem. Vyšetřením ohledáme horní plochu svalu levátoru ani ( tj. svalu sloužícího ke zdvihání konečníku, jedná se o sval-zdvihač konečníku, jeho pravé a levé strany, který tvoří přední a boční úseky nálevkovité pánevní přepážky = diaphragma pelvis ), eventuálně jeho případný spazmus – tedy křečovité stažení ( například při tzv. kokcygodynii, což je označení pro bolesti v oblasti kostrče způsobené křečí levátorové svaloviny ). Dále u mužů vyšetřujeme prostatu ( její velikost, povrch, symetrii laloků, konzistenci, bolestivost ). Prostata anatomicky naléhá u mužů na přední stěnu konečníku a přes tuto stěnu lze prostatu pohmatově vyšetřit. Správně má být prostata měkká, pružná a velikosti malého kaštanu. Pohmatem může zkušený lékař (obzvláště urolog) učinit podezření na nezhoubné zvětšení prostaty a na rakovinu prostaty. Při rakovině je prostata na pohmat tuhá a tvrdá jako kámen,  při zánětu prostaty je vyšetření velmi bolestivé.

Dále u mužů vyšetřujeme vesiculae seminales ( tj. semenné váčky ), kostrč a křížovou kost, u žen pak vyšetřujeme čípek dělohy, eventuálně retroflektovanou dělohu ( tj. jestliže je děloha nakloněna v lidském těle dozadu, může být přehnuta vzad, až se dotýká děložního hrdla ). Dále u pacientů vyšetřuje lékař stěnu ampuly rekta ( pátráme po případném zde přítomném zánětlivém infiltrátu, nebo hlíze neboli abscesu, vředu, nádoru, případných okrscích s granulovanou sliznicí, či po jizevnatém zúžení ). Jestliže vyšetřující lékař zde objeví nádor, soustředí se na jeho popis, na určení dolní a horní hranice nádoru, jeho rozsah po obvodu, lokalizaci podle kvadrantů, pohyblivost nádoru, průchodnost ampuly rekta. Dále se hodnotí případný obsah ampuly rekta – zda je zde přítomna stolice, krev, hnis, cizí těleso, koprolit ( tzv. koprolit je střevní kámen, tedy ztvrdlá část stolice v tlustém střevě či konečníku, vznikající zpravidla při chronické zácpě ), také hodnotíme případnou existující hmatnou rezistenci mimo střevo a tzv. Douglasův prostor ( tak se označuje slepý prostor uložený u žen nejníže v malé pánvi, který je ohraničený zpředu dělohou, zezadu konečníkem a vystlaný pobřišnicí ).

V  Douglasově prostoru se pátrá po  přítomnosti bolestivosti, eventuálním nahromadění hnisu – tedy přítomnosti tzv.hlízy = abscesu nebo metastázy. U ženy je často třeba vyšetření per rektum kombinovat s vyšetřením per vagínám ( tedy s provedením pohmatového vyšetření pochvou ) – a to k průkazu nebo vyloučení přítomnosti nádorů přední stěny konečníku nebo výskytu rektovaginálních píštělí ( tedy jakýchsi nenormálních komunikačních spojek – kanálků mezi rektem a pochvou ). Při objevení píštělí v perineální krajině, které mají otevřené ústí v okolí řiti, se provádí jejich sondáž paličkovou kovovou sondou ( případně lakrimální sondou - tj. slzní sondou – tedy sondou používanou v očním lékařství, a sice v případě výskytu píštělí s velmi úzkým ústím ). Po vytažení prstu z konečníku musí vyšetřující lékař prozkoumat zbytky stolice na rukavici. To znamená, že se musí na použitou rukavici podívat a zhodnotit, čím je pokrytý prst. Klasicky je pokryt zbytky hnědé stolice. Nenormálním nálezem pak může být, jestliže je na rukavici krev, která se může vyskytovat jako černá natrávená ( tzv. meléna ), nebo jako čerstvá světlá červená krev    ( tzv. hematochézie ). Příčinou těchto nálezů je krvácení do trávicího traktu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

3
1Alena Rybová8. 10. 2016 10:32:53
Dobrý den,
potřebovala bych poradit - který lékař takto pečlivě vyšetření konečníku (anoskopem) provádí. Dosud jsem se s takovým postupem nesetkala, přestože bych potřebovala již několik let pomoci. Můžete mi podat informaci - jméno a adresu - ordinaci - takového lékaře? Nejlépe v Ústí nad Labem nebo v Praze. Děkuji. A. Rybová

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události