Bronchoskopie

Bronchoskopie je endoskopické vyšetření dýchacích cest, kdy pomocí optického přístroje vyšetříme průsvit hrtanu, průdušnice a průdušek.  Dnes jsou ve většině případů používány ohebné (flexibilní) bronchoskopy (tzv. bronchofibroskopy) o průměru 2,5 až 6 mm, které jsou šetrnější k dýchacím cestám, nemocnými jsou lépe tolerovány a umožňují vzhledem k menší velikosti vyšetřit i užší, periferní průdušky. Navíc jsou dnes přístroje vybaveny přídatnými kanálky pro odsávání a zavedení pracovních nástrojů k odběru materiálu - tekutého obsahu i tkáňových vzorků.

Ohebné bronchoskopy prakticky vytěsnily dříve široce užívané neohebné (rigidní) bronchoskopy; což jsou duté trubice s koncovým osvětlením, které je vzhledem k širšímu průměru možné zavést nejdále do velkých průdušek. Rigidní přístroje se dnes užívají jen ve výjimečných situacích, např. u masivního krvácení nebo u mimořádně velkých cizích těles v dýchacích cestách.

Kapitoly

Léčebné důvody bronchoskopie

Bronchofibroskop lze užít k odsátí tekutého obsahu dýchacích cest - hlenu, hnisu či krve - ať již jde o pacienta při vědomí, který není schopen řádně odkašlávat, nebo o pacienta v bezvědomí na dýchacím přístroji, u něhož z různých důvodů není dostatečně proveditelné odsátí dýchacích cest standardním odsávacím zařízením. K dokonalejší toaletě dýchacích cest je možné provést výplach (laváž). Bronchoskopie také umožňuje odstranění cizích těles a cílené podání léků do určité části plic.

Diagnostické důvody bronchoskopie

Bronchoskopie je využívána k vyšetření řady chorobných stavů dýchacích cest a plic; vždy ji předcházejí jednodušší vyšetřovací metody, včetně získání informací z předchorobí, fyzikálního lékařského vyšetření, laboratorních testů (krevní obraz, biochemické vyšetření krve, mikrobiologické a cytologické vyšetření sputa, tj. „chrchlů“, spontánně vykašlaných z dýchacích cest) a prostého rentgenového snímku hrudníku v zadopřední a boční projekci.

Diagnostickou bronchoskopii provádíme u těchto stavů:

  • rentgenologicky zjištěné nevzdušnosti části plíce,

  • nehojícího se zápalu plic,

  • chronického kašle nejasné příčiny,

  • krvácení z dýchacích cest (hemoptýzy) nejasné příčiny,

  • plicních nádorů zjištěných jinými metodami,

  • k cílenému odběru sputa na mikrobiologické vyšetření (zjištění původce infekce dýchacích cest - bakterií, plísní),

  • k tzv. bronchoalveolární laváži (výplachu průdušek a plicních sklípků) za účelem získání buněk na cytologické vyšetření a materiálu k mikrobiologickému vyšetření,

  • k tzv. brush biopsii (kartáčkovému stěru) ze sliznice dýchacích cest,

  • k přímé biopsii (odběru vzorku sliznice z viditelných chorobných ložisek),

  • k tzv. transkarinální punkční biopsii (odběru vzorku tkáně z mízních uzlin uložených vně dýchacích cest pod rozvětvením průdušnice, napíchnutím před její stěnu),

  • k tzv. transbronchiální plicní biopsii (odběru vzorku plicní tkáně napíchnutím přes stěnu průdušky, popř. vzorku tkáně speciálními klíšťkami z plicních sklípků).

Provedení bronchoskopie

Jde o invazivní vyšetření prováděné na specializovaném pracovišti zabývajícím se plicními chorobami. Pacient by měl před výkonem minimálně 4 hodiny lačnět. Výkon je prováděn vleže, je zavedena kanyla do žíly. Výkon je možné provádět u ambulantních i hospitalizovaných pacientů. Před výkonem jsou podány nitrožilně léky k zábraně nežádoucích bezděčných reakcí (reflexů) včetně kašle (atropin, kodein), a je provedeno místní znecitlivění sliznice nosohltanu a hltanu ve formě spreje. Výkon je možné provádět také v celkovém znecitlivění, dokonce i u pacienta dlouhodobě připojeného k dýchacímu přístroji.

Flexibilní přístroj je zaváděn zevním nosním průchodem (nosní dírkou) po předchozím místním podání znecitlivující látky ve formě gelu. Druhou nosní dírkou je podáván kyslík.

Po výkonu je nemocný sledován po dobu 8 až 24 hodin, podle toho, jaké pomocné výkony byly prováděny. Je nutno provést kontrolní rentgenové vyšetření plic, aby bylo možné vyloučit případný pneumotorax (proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny při poranění plíce); tato komplikace hrozí zejm. po transbronchiální a transkarinální biopsii (viz. výše). Po bronchoskopii je pacient lačný 4 hodiny, nebo dokud se neobnoví plná citlivost nosohltanu.

Bronchoskopii nelze provádět u nespolupracujícího nebo agresivního pacienta. Neměla by se provádět u nemocných v nestabilním stavu po stránce srdečně - cévní, tj. při poklesu krevního tlaku, srdečním selhávání, poruchách srdečního rytmu nebo nestabilních formách ischemické srdeční choroby. Opatrnosti je třeba u nemocných s průduškovým astmatem, poruchách krevní srážlivosti, těžké chudokrevnosti a přecitlivělosti na znecitlivující látky.

Komplikace bronchoskopie nejsou časté, nicméně mohou nastat. Jedná se nejčastěji o pneumotorax (viz. výše), krvácení po odběru vzorku tkáně, poruchy srdečního rytmu, poruchy krevního oběhu (pokles tlaku), horečku po výkonu, vzácně o vyvolání záchvatu u pacienta s průduškovým astmatem, křeč hlasivek (laryngospasmus) nebo zavlečení infekce do plic.

Postup vlastního vyšetření

Bronchoskopie se provádí na speciálním sálku nebo ambulanci, které jsou k tomuto účelu vhodně vybaveny. Samotný výkon lze provádět u ambulantních i hospitalizovaných pacientů i u lůžka nebo u pacientů na podpůrné mechanické ventilaci na JIPu ( tedy i v období, kdy je nemocný hospitalizován na jednotce intenzivní péče ).  V průběhu bronchoskopického vyšetření je vyšetřovaný v poloze vleže na zádech, méně často vsedě. Samotná bronchoskopie se provádí v naprosté většině případů vždy v lokální anestézii ( tedy v místním znecitlivění oblasti krku, hlasivek a nosního průchodu), pacient je tedy zpravidla v průběhu prováděného zákroku při vědomí.

Jestliže je to nutné, je pacientovi aplikováno sedativum (uklidňující lék). Jenom výjimečně je případně pacient uveden do celkové anestézie. Před samotným vyšetřením zajišťujeme vyšetřovaného zavedením nitrožilního katétru ( tedy musí být zajištěn nitrožilní přístup pro případ případné naléhavé nutnosti podání některých léků ). Ideální je mít k dispozici rentgenový skiaskopický přístroj s nastavitelným rentgenovacím ramenem. Výhodné je rovněž mít k dispozici také barevnou záznamovou kameru, kterou je možné připojit k bronchofibroskopu a vytvořit tak záznam nálezů. Pacienta premedikujeme zpravidla nitrožilním podáním léku atropinu v dávce 0,011 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy pacienta a léku kodeinu v dávce 60 miligramů injekčně nitrosvalově k potlačení kašle. Podání jiných léků ze skupiny hypnotik, sedativ nebo narkotik není zapotřebí a navíc pouze by pouze zvedalo morbiditu ( tedy nemocnost vyšetřovaných ). Každý pacient dostává kyslík proto, aby se saturace kyslíku v jeho krvi udržela v průběhu prováděného bronchoskopického výkonu na úrovni nad 90 procent. Kyslík se zpravidla dodává upravenou nosní kanylou do nosních dírek ( nebo do té nosní dírky, která nebude využita k zavedení bronchoskopu ). Parciální tlak kyslíku v krvi vyšetřovaného může během výkonu a následně až v období do 8 hodin po skončení bronchoskopie klesnout o 20 až 25 milimetrů rtuťového sloupce a proto by měli ohrožení pacienti dostávat kyslík v průběhu a ještě až 8 hodin po skončení tohoto diagnostického výkonu. V  průběhu celého vyšetření bronchofibroskopem by vyšetřovaný měl být monitorován, a sice především EKG a kontinuálním pulzním oxymetrem ( pulzní oxymetrie je neinvazivní metoda monitorování kyslíkové saturace, která poskytuje informaci o problémech s transportem kyslíku do tkání ). Flexibilní bronchoskop se zavádí opatrně buďto nosem nebo ústy.

Při zavádění přístroje nosem se nejprve zevní nosní průduch potře 2 procentním lidokainovým gelem, následuje plná nebulizační anestézie hltanu a hlasivek lidokainem. Již při zavádění lékař hodnotí průsvit a pohyblivost dýchacích cest, charakter sliznice. Po prohlédnutí nazofaryngu a laryngu vyšetřující lékař proniká hlouběji bronchoskopem hlasivkami v průběhu nádechu pacienta a pomocí přídatného kanálu fibroskopu vstřikuje během výkonu dle potřeby znovu roztok lidokainu. Je nutné, aby použitá celková dávka roztoku lidokainu nepřesáhla 300 miligramů. Dále vyšetřující vstupuje flexibilním bronchoskopem do trachey ( tj. do průdušnice ), kariny ( vysvětlení viz výše ) a všech segmentálních bronchů ( tj. průdušek pro jednotlivé laloky plic ) a soustavně je vyšetřuje. Vyšetřující lékař zaznamenává všechny nenormální nálezy.  Po zavedení endoskopu na požadované místo lékař oblast opticky zhodnotí, odebere potřebné vzorky ze suspektních míst, provede dokumentaci, odstraní cizí tělesa či ošetří zdroje krvácení. Podle potřeby provádí vyšetřující lékař další pomocné výkony. Přitom je možné použít i rentgenové skiaskopické kontroly. Po provedení vyšetření lékař bronchoskop odstraní.

Po provedeném bronchoskopické vyšetření by měl být pacient pečlivě sledován po dobu 8 až 24 hodin. Konkrétní délka intervalu sledování pacienta závisí na tom, jaké případné pomocné výkony byly v průběhu bronchoskopického vyšetření prováděny. Například po případném provedení transbronchiální plicní biopsie ( tedy po odběru vzorků plicní tkáně endoskopickou cestou plicními cestami přes stěnu bronchů ) je nutná rentgenová skiaskopická kontrola plic nemocného k vyloučení eventuální přítomnosti pneumotoraxu ( tedy přítomnosti volného vzduchu v pohrudniční dutině ), a to ještě před tím, než vyšetřovaný opustí bronchoskopickou vyšetřovnu. Naprosto pravidelně se u všech pacientů po provedeném bronchoskopickém vyšetření provádí za 2 až 4 hodiny po výkonu zadopřední a boční rentgenový snímek hrudníku vstoje k zachycení případných komplikací. Po provedeném bronchoskopickém vyšetření by pacient neměl nejméně 4 hodiny přijímat žádnou tekutinu ani potravu per os ( tedy ústy ). Tato doba v naprosté většině případů dostačuje k plnému obnovení citlivosti nazofaryngu. Na závěr je třeba uvést, že jako každý invazivní lékařský výkon, může i vyšetření flexibilní bronchofibroskopií přinášet komplikace. Mortalita ( tedy možnost, že dojde k usmrcení vyšetřovaného ) při bronchofibroskopii se udává v literatuře asi 1 až 4 na 10 000 pacientů. Smrt nastává nejčastěji u pacientů trpících závažnou chronickou obstrukční chorobou bronchopulmonální ( tj. chronickým onemocněním plic ), dále ischemickou chorobou srdeční ( tedy onemocněním srdce při jeho nedostatečném krevním     zásobení ), nebo pneumonií ( tedy zápalem plic ) či pokročilými zhoubnými nádory. Morbidita ( tedy výskyt zdravotních komplikací ) v souvislosti s provedeným vyšetřením flexibilní fibrobronchoskopií se udává v literatuře mez 8 až 15 na 10 000 pacientů.

Mezi zdravotní komplikace patří zejména pneumotorax ( vysvětlení viz    výše ), který je s výjimkou po provedení transbronchiální plicní biopsie velmi vzácný, dále srdeční arytmie ( tedy nepravidelnosti srdečního pulzu ), a to zejména síňové extrasystoly, pozorované až u 32 procent vyšetřovaných, a komorové extrasystoly, pozorované až u 20 procent vyšetřovaných, nebo také postbronchoskopická horečka, která se může vyskytovat až u 16 procent pacientů. Pneumonie ( tedy zánět plic ) však vzniká velmi vzácně a bakteriémie ( tedy průnik bakterií do systémového krevního oběhu ) se prakticky nevyskytuje. Bronchospasmus ( tedy životně nebezpečný křečovitý stah průdušek ) se vyskytuje jenom vzácně, ovšem kromě u pacientů se špatně léčebně kontrolovaným průduškovým astmatem. Rovněž laryngospasmus ( tedy záchvatovitý, náhle vznikající životu nebezpečný křečovitý stah hrtanu ) vzniká jenom zřídka.

Příprava pacienta před vyšetřením

Před plánovaným vyšetřením pacienta flexibilní bronchoskopií musíme nejprve předem domluvit případný způsob anestézie ( tedy formu eventuálního znecitlivění ). Na výběr se nabízí jednak celková krátkodobá anestézie ( tedy narkóza, při které není pacient při výkonu bronchoskopického vyšetření při vědomí ), nebo místní znecitlivění ( tedy znecitlivění pouze vyšetřovaných dýchacích cest, pacient je tedy v průběhu bronchoskopického vyšetření při vědomí ). V tom případě, že bude bronchoskopické vyšetření provedeno v celkové anestézii, je nezbytné aby vyšetřovaný absolvoval ještě předem tzv. předoperační vyšetření u svého praktického lékaře. Toto vyšetření spočívá ve zhodnocení aktuálního zdravotního stavu pacienta, dále v laboratorním vyšetření krve a moče. Pacient od praktického lékaře na závěr obdrží zprávu, kterou vezme s sebou k přijetí do nemocnice k bronchoskopickému vyšetření. Tato zpráva musí obsahovat stručné shrnutí aktuálního zdravotního stavu, dosavadních prodělaných onemocnění, úrazů, operací, užívaných léků, alergií, výsledky vyšetření a posouzení možných rizik vyplývajících ze zamýšlené celkové anestézie. Bronchoskopické vyšetření v celkové anestézii se provádí nalačno, pacient také předem nejméně 6 hodin nesmí pít ani kouřit. Po bronchoskopii provedené v celkové anestézii následuje krátkodobá hospitalizace v nemocnici, v naprosté většině případů pouze do dalšího dne, spojená se sledováním celkového zdravotního stavu pacienta. V případě, že je k bronchoskopickému vyšetření zvoleno pouze lokální znecitlivění, předoperační vyšetření nemocného není nezbytně nutné. Vyšetřovanému se doporučuje nejíst, nepít a nekouřit 4 hodiny před vyšetřením.

Pacientovi také podáváme léky tlumící kašel a sekreci tekutin v dýchacích cestách. Po tomto typu bronchoskopického vyšetření pak následuje pouze několikahodinové sledování celkového stavu pacienta, které se poněkud liší podle konkrétních pravidel jednotlivých zdravotnických zařízení. Hospitalizace není nutná u pacienta, u něhož bylo provedeno bronchoskopické vyšetření pouze za použití lokálního znecitlivění dýchacích cest. Velmi důležité je, aby byl vyšetřovaný předem podrobně informován o důvodech a průběhu vyšetření, rozsahu prováděného výkonu a dalším postupu léčby. Před provedením bronchoskopického vyšetření je povinností vyšetřujícího lékaře získat od vyšetřovaného písemný podepsaný informovaný souhlas s tímto výkonem.

Historie

Bronchoskopie je již stará metoda, poprvé byla použita v polovině 19. století v Americe chirurgem H. Greenem. V té době však nebyli lidé tuto metodu schopni docenit, a lékař tak byl značně kritizován a vyloučen z odborné společnosti. První oficiální bronchoskopii z léčebných účelů pak provedl v Německu na konci 19. století Gustav Kilian.

Nejprve byly používány rigidní neboli neohebné bronchoskopy. V 60. a 70. letech začaly být používány ohebné nástroje s optickými vlákny, které se, stejně jako rigidní bronchoskop, používají dodnes. Ačkoliv o gumových stentech při odstraňování cizích předmětů z dýchacích cest se poprvé zmiňuje Gustav Kilian již v roce 1907, v praxi byly užity až v 60. letech (Montgomery). K rozšíření endoskopicky zaváděných stentů pak došlo v průběhu 80. let, průkopníky byli především Dumon a Orlowski.

Bronchoskop

Při této vyšetřovací metodě je používán endoskopický nástroj, tzv. bronchoskop. Ten může být buď ohebný (flexibilní), nebo neohebný (rigidní).

Rigidní bronchoskop tvoří 40centimetrová trubička z kovu, která je zakončena optikou a zdrojem světla, jež je studené a nepálivé. K bronchoskopu lze připojit i další speciální nástroje a s jejich pomocí provádět celou řadu výkonů. Použití rigidního bronchoskopu je vhodné například při odebírání většího vzoru tkáně neboli biopsii, využít jej lze i při odstraňování cizích předmětů z dýchacích cest. Tento typ bronchoskopie je prováděn v celkové, či lokální anestezii.

Častěji jsou však využívány flexibilní bronchoskopy, neboť tento způsob vyšetření je jednak rychlejší, jednak představuje pro pacienta menší zátěž. Flexibilní bronchoskop dosahuje v průměru jen 2 až 3

mm, a proto je jejich použití možné i u malých dětí. Uvnitř tohoto přístroje jsou ohebná optická vlákna, která vedou světlo. Díky nim a jejich uspořádání lze přesně a zvětšeně zobrazit vnitřek dýchacích cest. Tento typ bronchoskopie je vhodný při odsávání sekretu, krve i hnisu, použít ho lze také při odstraňování cizích předmětů v dýchacích cestách. Pomocí flexibilního bronchoskopu lze rovněž přesně aplikovat léky na konkrétní místa či odhalit zdroj krvácení. Za největší výhodu tohoto typu vyšetření je považováno nižší riziko poranění dýchacích cest i to, že není nutná anestezie. Pacient je tak během výkonu při vědomí, v některých případech lze podat uklidňující léky.

Výsledek

Pacient se předběžný výsledek bronchoskopie dozví ihned po zákroku, respektive po odeznění celkové anestezie. Laboratorní rozbor odebraných vzorků pak trvá okolo 7 dní.

Další

Související zdravotnická zařízení

Interní medicína
Odborný lékař interní a gastroenterol.
324 Samostatná ordinace lékaře specialisty
MUDr. Garcia N'Dua Bendito
Opavská 39/962, 70800 Ostrava

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1heike.stein@seznam.cz14. 11. 2013 10:56:02
Dobrý den.Mé dceři je 6let a má před rokem zjištěné astma a alergii na psi a kočky.Když je u otce,léky nedostává,protože všeznalý otec nevěří,že je to pravda,navíc si pořídil i psa do domácnosti,takže je dcera častěji i nemocná,opakují se u ní záněty průdušek.Plicní lékař doporučil tedy hospitalizaci pro dceru,aby jí udělali CTplic a bronchoskopii,aby se diagnoza potvrdila a otec tomu uvěřil.Chci se jen zeptat,provadí se bronchoskopie u takhle malých pacientů doufám v narkóze,že?Popřípadě zda jo mohu požadovat pro dceru.Děkuji za odpověd'.Heike Stein

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události