Biopsie ledvin

Biopsie ledvin je diagnostický výkon prováděný lékařem na specializovaném oddělení. Patří k základním vyšetřovacím metodám u onemocnění ledvin. Tento výkon představuje odběr malého vzorku ledvinné tkáně, který se dále speciálním způsobem zpracovává a následně velice podrobně vyšetřuje různými metodami, jako jsou vyšetření vzorku pod světelným nebo elektronovým mikroskopem nebo se odebraný vzorek zkoumá imunofluorescenčním vyšetřením. Biopsie ledviny je poměrně rychlá vyšetřovací metoda, která nám jako jediná dává možnost vyšetřit tkáň ledviny z histologického hlediska a umožňuje tak definitivně stanovit přesnou diagnózu. Máme dvě bioptické techniky k vyšetření ledvinné tkáně – otevřenou a punkční. 

Kapitoly

Popis vyšetřovací metody

Otevřená bioptická technika znamená, že se biopsie ledviny provádí v průběhu operačního výkonu pod přímou kontrolou zraku po chirurgickém zjednání přístupu k ledvině. Punkční bioptická technika se provádí vpichem přes neporušenou kůži pacienta za pomoci různých zobrazovacích technik ( ať již rentgenologických, jako je počítačová tomografie, a nebo, a to nejčastěji, s využitím ultrazvuku ). Následuje vpich do ledviny a odebrání vzorku ledvinné tkáně k dalším vyšetřením. Ve všech případech se odebírá bioptický vzorek pouze z jedné ledviny, většinou z levé, protože téměř všechny choroby ledvin, kvůli kterým se biopsie může provádět, se projevují stejně na obou ledvinách. Biopsie se provádí speciální dvojitou bioptickou jehlou, která se přes zádové svalstvo zavede do ledviny. Do její vnitřní duté části se odebere váleček ledvinové tkáně, dlouhý asi jeden až dva centimetry a silný asi jeden a půl milimetru. Cílem je odebrat dostatečné množství materiálu z ledvinné tkáně, především z kůry ledviny, kde jsou tzv. glomeruly ( tj. ledvinová klubíčka ), která filtrují moč. Většinou se provádí více než jeden vpich do ledviny tak, aby bylo zaručeno, že množství odebraného vzorku tkáně ledviny bude dostatečné pro určení správné diagnózy. Průměrný vzorek odebírané tkáně obsahuje asi 10 tzv. glomerulů ( tj. ledvinových klubíček ). Pacienti nemusí mít obavy, že se jim z nemocné ledviny odebere při vlastním bioptickém výkonu příliš velký kus tkáně. Každá ledvina má zhruba asi jeden milion takzvaných nefronů, jejichž součástí je také glomerulus ( tedy ledvinné klubíčko ). Těch deset odebraných glomerulů je tedy jenom velice nepatrná část ledviny a odebrání tak malého vzorečku nikomu neublíží a ani ho nepoškodí. Ihned po odběru se kontroluje zpravidla za pomocí zvětšovací lupy, zda je odebraný vzorek tkáně ledviny dostatečně veliký. V takovém případě, jestliže je odebraný vzorek tkáně nedostačující, provádí se odběr tkáně ledviny ihned znovu. Výsledky biopsie ledviny získáváme postupně. Většinou první odečtení pomocí takzvané imunofluorescence biopticky odebraného vzorku ledvinné tkáně získáme ten samý den, kdy byl odebrán, zpravidla to znamená během osmi hodin. Další výsledky, tj. vyšetření světelnou mikroskopií, potom máme k dispozici v průběhu tří až pěti dnů. V některých případech a obzvláště u některých diagnóz je ale potřeba zpracovat vzorek ještě elektronovou mikroskopií a toto vyšetření má určitou prodlevu. Jeho výsledek je v naprosté většině případů znám do jednoho měsíce od provedení biopsie. Ale to jsou opravdu specializované případy. V převážné většině situací jsme schopni mít diagnózu ten samý den nebo maximálně do tří dnů od provedení výkonu. Přestože jsou biopsie ledvin prováděny se snahou o maximální bezpečnost, mohou se někdy vyskytnout i některé komplikace. Vzhledem k bohatému prokrvení ledviny bývá nejčastější komplikací poranění drobné cévy v ledvině, které se projeví jako drobné krvácení, a to buď do moči, nebo do okolí ledviny. Tato komplikace se vyskytuje přibližně u 10 procent prováděných biopsií ledviny. Krvácení do moče se projevuje červeným zabarvením moče, která byla před prováděným bioptickým výkonem světlá. Krvácení do okolí ledviny se  v naprosté většině případů zjistí až při vyšetření ultrazvukem. Obojí typ krvácivé komplikace vyžaduje pro pacienta režim s prodlouženým klidem na lůžku po provedené biopsii ledviny, a sice až do té doby, než krvácení samo ustane. Jenom naprosto výjimečně je nutné nahradit krevní ztráty podáním krevních převodů ( tj. transfúzemi ). V ojedinělých případech u některých pacientů mohou být krevní ztráty natolik veliké nebo vytvářené hematomy     ( tedy nahromaděné výrony krve ) mohou být tak bolestivé, že se musí řešit ucpáním postižené tepny angiograficky, naprosto výjimečně dokonce i chirurgickým zákrokem. Je nutno poznamenat, že drobný malý hematom velikosti v řádu do několika centimetrů je poměrně běžná záležitost. Vyskytuje se přibližně asi ve dvaceti až třiceti procentech prováděných výkonů biopsie ledviny. Jinou komplikací je odebrání vzorku ledvinné tkáně, ze kterého není možné určit typ onemocnění. Tehdy mluvíme o nereprezentativní biopsii, vzorek v těchto případech není typický pro celou postiženou ledvinu nebo typ onemocnění. V takovém případě je zpravidla nutné diagnostickou biopsii ledviny zopakovat. Ačkoliv se výkon provádí přísně asepticky ( tedy za sterilních podmínek ), nelze při vpichu zcela vyloučit ani průnik infekce do hlubokých tkání pacientova těla včetně samotné ledviny. Je dobré vědět, že čím více bioptických odběrů ledvin příslušné specializované pracoviště provádí a čím častěji se tento výkon provádí, tím více roste zkušenost a klesá riziko nějakých komplikací, které by při bioptickém výkonu mohly nastat.

Indikace vyšetření

Mikroskopické vyšetření odebraného vzorku ledvinné tkáně může poskytnout důležité informace pro stanovení správné diagnózy a rozhodnutí o nejvhodnějším způsobu léčení onemocnění ledvin. Biopsie ledvin se ovšem provádí pouze v takovém případě, že jiné vyšetřovací metody neumožňují bezpečně určit typ nebo rozsah onemocnění ledvin pacienta.  Používá se při podezření na onemocnění, která postihují ledvinnou tkáň přibližně rovnoměrně v obou ledvinách. Odběr vzorku tkáně potom dostačuje provést jenom z jedné ledviny, protože lze předpokládat, že výsledek získaný případným vyšetřením vzorku odebraného z druhé ledviny by byl stejný nebo přinejmenším obdobný. Jestliže totiž biopticky odebraný vzorek z ledviny obsahuje asi 10 ledvinných klubíček ( tj. glomerulů ), tak při rovnoměrném postižení můžeme usuzovat na stejné změny i v ostatním zhruba jednom miliónu takzvaných nefronů,        ( jejichž součástí je ledvinné klubíčko ), ze kterých se každá ledvina skládá. V případě, že by onemocnění probíhalo v ledvinách velmi nerovnoměrně, tak by vyšetření biopsií vlastně nebylo k ničemu, protože bychom nezískali takzvaný reprezentativní vzorek tkáně. Pak by mohl být výsledek vyšetření odebraného vzorku tkáně na jiném místě ledviny úplně jiný, buďto mnohem lepší nebo naopak mnohem horší. Samozřejmě biopsii ledviny jako vrcholné invazivní vyšetření provádíme pouze pacientům, kteří již podstoupili celou řadu základnějších vyšetření, jako jsou biochemické vyšetření moči, vyšetření krve a také vyšetření ledviny některou zobrazovací metodou. Výsledek bioptického vyšetření však potom většinou určuje definitivně diagnózu a poslouží k definitivnímu rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Vyšetření je indikované, jestliže má pacient nějaký močový nález, jako je například nález bílkoviny v moči, nález krve v moči, průkaz nejasného snížení ledvinné funkce nebo průkaz, že pacient trpí nějakým systémovým autoimunitním onemocněním. Indikací k  bioptickému vyšetření může být celá řada, ale vždy se musí zvážit možná rizika tohoto diagnostického výkonu a jeho možný přínos, tak abychom pacienta zbytečně neohrožovali, pokud biopsie není nezbytná. Nejčastěji se biopsie ledviny provádí při podezření na různé typy zánětů vyskytujících se přímo v ledvinách. Bioptické vyšetření ledviny zpravidla provádíme: ( 1 ) ke stanovení histologické diagnózy, ( 2 ) k určení prognózy a potenciální reverzibility nebo naopak progrese ledvinného postižení, ( 3 ) k posouzení možnosti léčby, ( 4 ) k určení příčiny ledvinného onemocnění. Jedinou absolutní kontraindikací ledvinné biopsie je u pacienta nezvládnutelný sklon ke krvácení. Biopsie vlastní solitární ledviny ( tj. jestliže má pacient jenom jednu ledvinu ) je kontraindikována relativně a měla by být zvážena s ohledem na informace, které je možné z výsledku získat. Biopsie jedné, funkční transplantované ledviny je prováděna běžně k objasnění různých typů transplantační neuropatie ( jako jsou například rejekce – tj. odmítnutí transplantované ledviny organizmem pacienta, léková toxicita – tedy poškození ledviny užívanými léky,  nebo rekurence – tj. opakování – primárního ledvinného onemocnění ). Výskyt většího množství komplikací po biopsii je přisuzován při provádění tohoto diagnostického výkonu při relativních kontraindikacích biopsie, jako je tomu při ledvinových tumorech, velkých cystách ledvin, hydronefróze ( což znamená rozšíření pánvičky a kalichů ledviny, které vzniká v důsledku městnání     moče ), při výskytu perinefritických abscesů ( tedy při nahromadění hnisu v okolí ledviny ), při těžké nedostatečnosti náplně krevního řečiště pro krevní ztráty či ztráty krevní plazmy, při závažné hypertenzi ( tedy při vysokém krevním tlaku ), a také při pokročilé ledvinné insuficienci ( tj. nedostatečné funkci ledvin ) s klinickými příznaky urémie ( tedy vysoké hladiny močoviny v krvi ). Vyšetření ledviny pomocí biopsie se používá pouze v takovém případě, jestliže nemůžeme běžnými způsoby určit vyvolávající příčinu onemocnění ledviny, a sice zejména při podezření na různé typy zánětu ledvin, dále při nejasném akutním či chronickém selhání ledvin především u mladých lidí, také v případě zhoršení funkce transplantované ledviny. Z onemocnění ledvin je biopsie a následné histologické vyšetření odebraného vzorku tkáně ledviny ideální při diagnostice tzv. glomerulonefritid ( což jsou většinou imunitně zprostředkované záněty ledvinných klubíček – tj. glomerulů ). Pomocí speciálních imunohistochemických metod je možné nejenom prokázat eventuální přítomnost glomerulonefritidy, ale v celé řadě případů často i rozpoznat její typ. Samozřejmě můžeme díky biopsii ledviny také rozpoznat i některá jiná onemocnění ledvin, například třeba postižení ledviny pacienta s cukrovkou, s vysokým krevním tlakem a podobně.

Příprava pacienta před vyšetřením

Pacient musí mít před prováděním vlastního diagnostického výkonu biopsie ledvin dostatečně a dobře kompenzovaný krevní tlak, protože není možné výkon provádět v situaci, kdy má nemocný závažnou hypertenzi ( tedy vysoký krevní tlak ). Dále musí mít vyšetřovaný v pořádku krevní srážlivost, dostatečné množství krevních destiček a vyloučené některé jiné abnormality srážení krve. Proto je nutné před samotným vyšetřením zkontrolovat pacientův krevní tlak a pulz a také je vhodné u nemocného vyšetřit srážení krve. Velmi důležitá věc je zjistit, jestli pacient pravidelně dlouhodobě neužívá nějaké léky, které zabraňují srážení krve, a to ať již na úrovni krevních destiček ( tj. léky ze skupiny tzv. antiagregancií ), nebo na úrovni koagulačních faktorů ( tedy léky ze skupiny tzv. antikoagulancií ). Takové léky je nutné bezpodmínečně před provedením biopsie ledvin vysadit, abychom minimalizovali možné riziko krvácení. Délka časového intervalu, ve kterém je nutno před výkonem tyto léky vysadit, závisí na typu léku a jeho poločasu přetrvávání v krvi. Léky ze skupiny tzv. antiagregancií            ( například anopyrin ) je nutno vysadit zpravidla 5 až 7 dní před samotným výkonem, léky ze skupiny tzv. antikoagulancií ( například warfarin ) se vysazují zpravidla 3 až 5 dní před výkonem ( přesněji podle výsledku testů krevní srážlivosti ).  Současně musí lékař provádějící biopsii ledvin vědět, jaké další léky pacient pravidelně užívá. Například jestliže se vyšetřovaný jedinec léčí s cukrovkou, je nutno zajistit, aby si nevzal před výkonem léky snižující hladinu cukru v krvi a neměl tudíž následně po provedené biopsii ledvin hypoglykemii ( tedy nízkou hladinu cukru v krvi ) a podobně. Nějaká výrazně specializovaná příprava pacienta před výkonem biopsie ledvin není nutná. Nemocný může den před plánovaným výkonem normálně večeřet, ráno by měl sníst pouze velmi lehkou snídani a ideální je, aby pacient byl dostatečně vyprázdněný a aby netrpěl zácpou, protože by nám při ultrazvukovém zaměřování ledviny mohly vadit artefakty ve střevech vytvářené plynem a stolicí. Diagnostické výkonu biopsie ledvin se provádějí v naprosté většině případů na specializovaných pracovištích vybavených zákrokovým sálkem. Pacient je zpravidla přijat k hospitalizaci na nemocniční lůžko den před výkonem a v nemocnici zůstává minimálně 1 až 2 dny po výkonu, jestliže se ovšem nevyskytnou nějaké komplikace. Každý vyšetřovaný jedinec musí být předem důkladně a podrobně informován o prováděném výkonu a o možných komplikacích a také o významu, jaký pro něho mohou získané výsledky biopsie jeho ledviny mít. Jedině tak lze přesvědčit pacienta, aby v nezbytném případě tento invazivní a potenciálně nebezpečný výkon skutečně podstoupil.

Postup vlastního vyšetření

Samotné diagnostické vyšetření – tedy biopsie ledvin – se provádí v lokální anestezii    ( tj. v místním znecitlivění ), pacient je tedy během prováděného zákroku při vědomí. Vyšetřovaný jedinec v průběhu vlastní biopsie ledvin většinou leží na vyšetřovacím stole v poloze na břiše. Ve většině případů se podkládá oblast břišní dutiny pacienta nevelkou válcovitou podložkou, jakousi kompresí, tak, aby se příslušná ledvina zdvihla a dostala se co nejvíce k povrchu v bederní oblasti, aby nebylo nutné při punkci ledviny píchat punkční jehlou příliš do hloubky těla. Zákrok se provádí pod kontrolou ultrazvukovou nebo pod CT ( tj. pod kontrolou počítačovou rentgenovou tomografií ). Ultrazvuk má naproti použití CT velkou výhodu, protože nevyužívá škodlivé rentgenové záření. Proto se také v naprosté většině případů při biopsii ledviny využívá právě ultrazvuk. Během samotného výkonu je nutno nejprve ozřejmit anatomické poměry v těle pacienta ultrazvukem, zaměřuje se příslušná ledvina, a také se změří hloubka uložení ledviny od povrchu těla v bederní krajině. Podle toho se následně vybere příslušný typ punkční jehly. Pak již následuje vlastní výkon. Pod kontrolou ultrazvuku na kůži označené vhodné místo k vpichu se nejprve i se širokým okolím odezinfikuje speciálním dezinfekčním roztokem k minimalizaci rizika možného zanesení infekce. Poté se opichem injekční stříkačkou provede lokální znecitlivění ( za použití léků ze skupiny lokálních anestetik, samozřejmě je nezbytné zvolit takové anestetikum, na které není pacient alergický, a proto musí pacient případné alergie před výkonem vyšetřujícímu lékaři nahlásit ). Toto lokální znecitlivění se provede nejen v oblasti kůže, ale také ve všech dalších vrstvách těla až k vyšetřované ledvině. Vlastní zákrok totiž může být i dosti bolestivý. Záleží na tom, zda je vyšetřovaný pacient spíše svalový typ člověka, což většinou bývají mladí muži, pak bývá výkon bolestivější. Naopak zase jestliže se jedná o obéznějšího jedince s dostatečnou tukovou vrstvou na těle, tak ti většinou bolest při výkonu příliš nevnímají. Ze samotné ledviny je citlivé pouze vlastní vazivové pouzdro ledviny, takže jakmile jím punkční jehla pronikne, tak ledvina již nebolí. Každý pacient je ovšem jedinečná výjimečná individualita, takže někdo nepociťuje při punkci ledviny vůbec nic, někdo naopak udává i větší bolesti. V zásadě je ale možné říct, že je punkce ledviny poměrně dobře snesitelný diagnostický výkon. Po zaměření ledviny se pod neustálou ultrazvukovou kontrolou vpichem vedeným kůží, podkožím a přes zádové svalstvo v bederní krajině pacienta zavádí speciální dvojitá bioptická punkční jehla. a to do blízkosti příslušné ledviny. Následuje vpich do ledviny ( přesněji do kůry ledviny ) a odebrání vzorku. Vlastní vpich do ledviny s odebráním vzorku trvá jenom několik vteřin, ve většině případů se ovšem odebírají vzorky dva a v některých případech je nezbytné odebrat vzorků i více pro provedení různých typů mikroskopických vyšetření. Speciální bioptická jehla je konstruována tak, že se při vpichu do vnitřní duté části bioptické jehly odebere váleček ledvinné tkáně dlouhý asi 1 až 2 centimetry a silný asi 1,5 milimetru. Celá procedura zabere  zpravidla přibližně 20 až 30 minut. K punkci ledviny se na některých pracovištích používá speciální automatická pistole, do které se punkční jehla vkládá. Tato pistole obsahuje dvě pružiny, které vystřelí nejprve zavaděč ( tj. vnitřek speciální punkční jehly ), a teprve potom plášť ( tj. zevní část punkční jehly ), který následně vyřízne vzorek ledvinné tkáně. Při použití tohoto vybavení je diagnostický výkon biopsie ledviny zatížen podstatně menším výskytem nežádoucích komplikací, a proto se dá říct, že takto vybavená pracoviště mají výskyt závažnějších komplikací při provádění biopsie ledvin v řádu maximálně promilí ( tj. tisícin procenta ). Bezprostředně po odebrání vzorku z ledviny se místo po vpichu punkční bioptické jehly komprimuje ( tj. stlačí ), aby se zabránilo krvácení, a je nutno se ihned přesvědčit, jestli byl odebrán dostatečně veliký vzorek ledvinné tkáně. Na závěr výkonu se sterilním krytím převáže místo po vpichu a přiloží se na něj tlakový obvaz. Tento speciální kompresivní obvaz se ponechává na zádech pacienta ve většině případů prvních šest hodin po provedené biopsii ledviny, aby se zabránilo většímu krvácení do podkoží v tunelu vytvořeném ve tkáních punkční jehlou při výkonu. Pacient musí bezpodmínečně bezprostředně po výkonu biopsie ledviny ležet na lůžku. Zpravidla se tento přísný klidový režim doporučuje prakticky na celých 24 hodin po zákroku. Neoddělitelnou součástí doporučovaného režimu po biopsii ledviny je i dostatečná hydratace ( tj. zavodnění organizmu pacienta, tedy pacient by měl pít hodně tekutiny, eventuálně v případě nutnosti je možné dodávat nemocnému tekutiny formu infúzí nitrožilně ), která se doporučuje jednak s cílem zajistit dostatečnou diurézu ( tedy tvorbu a vylučováni moči ) a proplachování močových cest pacienta, a navíc do určité míry působí také i jako prevence krvácení. Následující den po provedené biopsii ledviny se potom zpravidla provádí ultrazvuková kontrola k vyloučení případného hematomu ( tedy vytvořeného krevního výronu ) nebo k vyloučení nějaké jiné komplikace provedeného zákroku. V bezprostředním období po provedeném výkonu se pacientovi pravidelně kontroluje krevní tlak a pulz, a v případě udávaných bolestí se podávají léky proti bolesti. Před propuštěním z nemocnice se ve většině případů provádí základní laboratorní vyšetření moči a kontrolní krevní obraz. Po biopsii trvá zpravidla 10 až 14 dní než se punktované místo v ledvině zhojí pevnou jizvou. Po celou tuto dobu je nutné, aby se pacient vyvaroval jakýmkoliv úrazům a otřesům v bederní krajině. To znamená, že by pacient neměl provádět žádné větší fyzické cvičení, měl by se vyvarovat nošení těžkých předmětů a také velké fyzické námahy a podobně. Také  by se pacient po tuto dobu neměl koupat v teplé vodě, protože zvýšené teplo může způsobit to, že se jizva po provedené punkci ledviny může ještě znovu rozkrvácet. Každého jedince, který podstupuje diagnostický výkon biopsie ledviny, je nutno v každém případě vždy dopředu velmi důsledně upozornit o naprosto nezbytných režimových opatřeních, která zhruba v průběhu prvního týdne po provedeném zákroku musí být skutečně velmi přísná.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události