Angiokardiografie

angiokardiografické vyšetření

Angiokardiografie je rentgenová zobrazovací metoda, která spočívá ve vyšetření tepen, žil nebo srdečních oddílů po vstřiku kontrastní látky (obvykle jódové sloučeniny) s cílem zjistit anatomické poměry a směr krevního proudu včetně patologických změn. Angiokardiografie je nedílnou součástí srdeční katetrizace. Srdeční dutiny zobrazuje tzv. ventrikulografie, věnčité (koronární) cévy zásobující krví srdeční sval jsou zobrazeny při koronarografii, metoda vyšetřující srdečnici (aortu) je nazývána ortografie apod.

Kapitoly

Provedení vyšetření

Vyšetření je součástí srdeční katetrizace. Při podezření na anomálie srdce, resp. cév se kontrastní látka vstřikuje do postiženého místa nebo do srdečního oddílu s vyšším krevním tlakem.

Bezpečnost vyšetření se v poslední době zvýšila zavedením digitální subtrakční angiografie (DSA).

Její princip spočívá ve zhotovení snímku bez kontrastní látky, a při stejné poloze snímkovaného objektu se zhotoví druhý snímek s kontrastní náplní. Přeložením obou obrazů přes sebe vzniká obraz třetí, subtrahovaný, kde všechny struktury přítomné na předchozích snímcích jsou potlačeny a zřetelně vystoupí kontrastní náplň. Tento složitý děj se uskutečňuje elektronicky a konečný subtrahovaný obraz je sumován v paměti počítače. Výhoda metody spočívá v lepším zobrazení a možnosti použít menší množství kontrastní látky.

Průvodní jevy a komplikace vyšetření

Při nástřiku kontrastní látky mají pacienti téměř vždy přechodný pocit horka, zejména v hlavě a obličeji. Srdečně-cévní systém reaguje zrychlením srdeční činnosti (tachykardií), lehkým poklesem krevního tlaku a vzestupem srdečního výdeje (neboli minutového srdečního objemu, tj. objemu krve vypuzeného srdeční komorou do oběhu za 1 minutu). Méně závažnými vedlejšími účinky jsou nucení na zvracení, zvracení a kašel. Při doteku srdeční stěny špičkou katetru se mohou objevit poruchy srdečního rytmu. Alergické reakce zahrnují kopřivku, vzácně postižení dýchacích cest (otok hrtanu, křeč svalstva průdušek s následným zúžením jejich průsvitu - bronchospazmus). U osob s vyšším počtem červených krvinek je vyšší riziko trombózy (tvorby krevní sraženiny) v srdečních oddílech, resp. cévách.

Hodnocené struktury

Levá komora: Levá komora se zobrazuje tzv. levostrannou ventrikulografií. Vyšetření však v současnosti pozbylo na významu s příchodem neinvazivních metod. Ventrikulografii provádíme tehdy, neposkytují-li neinvazivní metody dostatečně spolehlivé informace.

Pravá komora: Pravá komora se zobrazuje tzv. pravostrannou ventrikulografií. Hodnotíme nedomykavost trojcípé (trikuspidální) chlopně uložené mezi pravou síní a pravou komorou. Zobrazujeme plicnicovou (pulmonální) chlopeň, jíž je krev z pravé komory vypuzována do plicní tepny.

Levá síň: Obvyklým důvodem ke kontrastnímu zobrazení levé síně jsou prostorové útvary (krevní sraženiny nebo srdeční nádory, typicky umístěné v levé síni). Nejvhodnější diagnostickou metodou těchto onemocnění však je echokardiografie (viz. článek).

Věnčité (koronární) tepny: Koronární řečiště se zobrazuje tzv. koronarografií. Vyšetření se provádí u těchto nemocných:

  • Stav po tzv. kardiopulmonální resuscitaci (tj. oživování pro selhání základních životních funkcí - srdeční činnosti a dýchání)

  • Vybraní pacienti se srdečním infarktem

  • Diagnostická koronarografie je naprosto rutinním výkonem, trvajícím i s přípravou pacienta asi 30 minut. Výkon je zatížen minimálními komplikacemi, obvykle se jedná o krvácení v místě napíchnutí periferní tepny. Doba pobytu v nemocnici po diagnostickém výkonu činí asi 24 hodin.

Po provedené koronarografii následuje rozvaha, zda bude pacient dále léčen konzervativně (režimová opatření, medikamentózní léčba), chirurgicky (tzv. revaskularizační výkon, tj. operace obnovující dostatečné prokrvení srdečního svalu pomocí bypassu - spojky mezi aortou a zdravým úsekem věnčité tepny) nebo invazivní rentgenologickou metodou - tzv. perkutánní transluminální angioplastikou (viz. článek Srdeční katetrizace).

Indikace vyšetření

Nástřikem kontrastní látky do hrotu pravé srdeční komory se zjišťuje insuficience trikuspidální chlopně (tedy nedostatečná funkce trojcípé srdeční chlopně, jedná se o srdeční cípatou chlopeň, která se vyskytuje mezi pravou srdeční předsíní a pravou srdeční komorou). Dále se takovým způsobem zobrazuje pulmonální chlopeň (tedy chlopeň uzavírající výtok z pravé srdeční komory do plicnice), subvalvulární oblast (tj. oblast pod chlopněmi) a proximální (tedy počáteční) plicní tepny (tedy tepny, která vede odkysličenou krev z pravé srdeční komory do plic). Výtokový trakt pravé srdeční komory se nejlepším způsobem zobrazuje u pacienta v boční poloze se sklonem. V této poloze se také zobrazuje vztah plicnice k aortě (tj. k hlavní tělesné tepně). V některých případech se může zobrazit defekt septa srdečních komor nebo komunikace mezi pravou srdeční komorou a aortou. Angiokardiografické vyšetření je dále plně indikováno při podezření na postižení pacienta plicní embolií.

Plicní angiografie je definitivní rozhodující diagnostickou metodou při postižení plicní embolií. Pro tuto diagnózu u pacienta nasvědčují intraluminální (tedy nacházející se uvnitř průsvitu cévy) defekty náplně krevní cévy kontrastní látkou nebo průkaz úplného přerušení průsvitu cévy. Kontrastní látka se zpravidla vstřikuje přímo do žilního kmene plicnice nebo do výtokového traktu pravé srdeční komory. Ještě lepšího zobrazení můžeme dosáhnout i při použití menšího množství kontrastní látky selektivním nástřikem jedné nebo obou větví plicnice. Obvyklou indikací ke kontrastnímu zobrazení levé srdeční předsíně je přítomnost prostorových postižení (tj. přítomnost různých útvarů v levé srdeční předsíni – například se zde může nalézat myxom  - myxom je lékařské označení pro vzácný nezhoubný nádor srdce - nebo krevní sraženiny). Metodou volby pro stanovení diagnózy takových útvarů je však echokardiografické vyšetření srdce. Přímý nástřik levé srdeční síně může být v těchto případech riskantní. Na místo toho je možné bezpečně využít určitou fázi vyšetřování levo – plicní angiografie (konkrétně tu fázi, ve které rentgenově kontrastní látka plní levou srdeční síň z plicních žil). Dlouhá osa levé srdeční komory s případnými komorovými aneuryzmaty (tedy s výdutěmi stěny srdeční komory) nebo s eventuálními oblastmi asynergie (tj. nesouladu ve funkci) přední stěny levé srdeční komory se nejlépe zobrazí v pravé přední šikmé projekci v úhlu 30 až 45 °. Tato projekce také umožňuje pohled „z boku“ na atrioventrikulární chlopně a odděluje levou síň od levé srdeční komory, takže se zobrazí případná mitrální regurgitace (mitrální regurgitace znamená poruchu, a sice nedomykavost mitrální chlopně, která odděluje levou síň od levé komory a představuje jakýsi ventil, který umožňuje tok krve jedním směrem z levé síně do levé komory a brání zpětnému toku krve do levé síně při stahu levé komory srdeční).

Levá přední šikmá projekce pak zobrazuje výtokový trakt levé komory a subvalvulární (tj. oblasti pod chlopněmi) aortální oblasti a dále také pohyb komorového septa a zadní stěnu levé srdeční komory. Kinematografie je pak vhodná k hodnocení objemu levé srdeční komory, kinetiky stěn a funkce levé komory. Po zjištění hmotnosti a objemu levé komory z jednoprůmětové nebo dvojprůmětové angiokardiografie lze posléze vypočítat tepový objem na konci systoly i diastoly (tj. při srdečním stahu a uvolnění) a také určit ejekční frakci. Tepový objem je rozdíl mezi endsystolickým a enddiastolickým objemem levé srdeční komory (tj. mezi  objemem levé srdeční komory na konci systoly - stahu a diastoly – uvolnění) a ejekční frakce je poměr tepového objemu k enddiastolickému objemu. V klidovém normálním stavu vypuzuje srdce zdravého člověka při každé systole (tj. při každém srdečním stahu) 50 až 60 procent enddiastolického objemu krve (tedy 50 až 60 % objemu krve, který je v levé srdeční komoře na konci pravidelné cyklické fáze jejího uvolnění). Nejlepší způsob pro zobrazování aortální regurgitace (tj. návrat krve zpět do levé srdeční komory z aorty) je nástřikem rentgenově kontrastní látky přímo do ascendentní aorty v 60 stupňové levé přední šikmé nebo levé boční projekci. Aortograficky je možné také diagnostikovat tzv. aortopulmonální okénko (což je reziduální zkrat - defekt síňokomorového srdečního septa), koarktaci aorty (koarktace aorty je vrozené zúžení aorty, nejčastěji v lokalitě pod odstupem levé arteria subclavia  - tedy levé podklíčkové tepny - směrem  k periferii těla v blízkosti ductus arteriosus), ductus arteriosus patens (ductus arteriosus persistens angl. patent je vrozená srdeční vada spočívající v přetrvávání v životě i po narození embryonální spojky tzv. Botallovy dučeje mezi istmickou částí aorty a plicnicí) a disekci aorty (disekce aorty představuje trhlinu v její stěně, a sice v oblasti vzestupné části aorty, krev se pak hromadí v trhlině a tvoří kapsu podobnou aneuryzmatu – tedy výduti stěny cévy ). Angiokardiografické vyšetření lze také využít ke zobrazení koronárních tepen.

Mezi indikace koronarografie patří: 

  1. nestabilní angina pectoris (včetně poinfarktové anginy, která nereaguje vůbec nebo je neúplně reagující na aplikovanou vhodnou medikamentózní léčbu),
  2. atypická bolest na přední straně hrudníku,
  3. aortální stenóza, kterou lze korigovat náhradou aortální chlopně, a sice především u pacientů s výskytem anginy nebo srdeční synkopy v anamnéze (tj. v předchorobí), a
  4. nevysvětlené srdeční selhání na podkladě podezření na aneurysma srdeční komory (tj. podezření na přítomnost výdutě stěny srdeční komory).

Koronarografické vyšetření je dále indikováno, jestliže se uvažuje o angioplastice nebo o revaskularizační operaci, a k určení rozsahu onemocnění v obtížných klinických situacích (například v případě atypických bolestí na hrudi, nebo dále u stavů po náhlé srdeční smrti, při nestabilní angině pectoris a u vybraných pacientů po prodělaném infarktu myokardu. Koronarografické nálezy jsou ve shodě s pitevními nálezy, avšak rozsah a závažnost onemocnění bývají v naprosté většině případů podhodnoceny. Při velmi kvalitním záznamu je možné zobrazovat i krevní cévy v srdci o průměru l milimetr. Koronární nemoc se projevuje zúžením, vinutím nebo okluzí cév. Stenóza je pokládána za klinicky významnou, jestliže je průsvit cévy zúžen o více než 70 procent, což pak dobře koreluje s přítomností manifestních klinických příznaků anginy pectoris. Nižší stupně stenózy zpravidla nevedou k ischémii (tedy v porušení zásobení tkání srdce kyslíkem), jestliže ovšem není přítomen navíc spasmus ( tedy křečovité uzavření průsvitu ) nebo trombóza tedy uzávěr průsvitu cévy krevní sraženinou).

Bohužel při koronarografické vyšetření hrozí pacientovi také smrt, mnohé laboratoře udávají mortalitu menší než jedna ku tisíci.

Velmi důležitou součástí koronarografického vyšetření je posouzení kinetiky stěn srdce při tzv. ventrikulografii. Ta však v některých případech bývá kontraindikována pro nutnost podání většího objemu rentgenově kontrastní látky vzhledem k možným nežádoucím vedlejším účinkům na funkci ledvin nebo levé komory. Kinetiku stěn je možné hodnotit také použitím radionuklidových vyšetřovacích metod (tj. za pomoci radioaktivních izotopů) nebo echokardiograficky. Vzhledem k důležité závislosti mezi kinetikou (tedy pohyblivostí) srdečních stěn a prognózou má zcela zásadní význam přesné vyšetření erekční frakce. Pacienti se zhoršenou funkcí levé komory mají výrazně horší prognózu vzhledem k celkovému přežití. Jestliže ovšem tito pacienti přežijí operaci, je potom u nich paradoxně nejvyšší přínos případně provedeného aortokoronárního bypassu (což je kardiochirurgická operace srdce, jejímž cílem je zlepšit krevní zásobení těch částí srdečního svalu, které jsou v důsledku zúžení věnčitých tepen nedostatečně zásobeny kyslíkem, věnčité, neboli koronární tepny zásobují krví stěny srdečního svalstva a při jejich zúžení může dojít ke kolapsu srdce, např. infarktu, na těchto tepnách je proto operací vytvořeno přemostění, které začíná před postiženým místem a končí za ním). Hlavními a velmi závažnými, až život ohrožujícími, komplikacemi koronarografického vyšetření mohou být trombóza v místě odstupu koronární tepny (tedy ucpání průsvitu tepny hned na počátku krevní sraženinou), dále akutní infarkt myokardu následkem traumatizace zavedeným vyšetřovacím katétrem, systémová embolie (náhlý uzávěr cévy vmetením embolu, kterým bývá ve většině případů krevní sraženina). 

Příprava pacienta před vyšetřením

Není nutná žádná speciální příprava pacienta před vyšetřením. Angiokardiografické vyšetření přináší ovšem pro pacienta rizika, proto se provádí za hospitalizace v nemocnici. Provádí se u nemocného nalačno (tedy nejméně 6 hodin po posledním příjmu potravy či tekutin ústy), to je pro případ výskytu komplikací. Důležitý je anamnestický údaj o případném výskytu alergických reakcí v minulosti. Většinou se před vyšetřením podávají léky tlumící alergické reakce, léky ovlivňující srážlivost krve a často také léky pro uklidnění a útlum pacienta. Při vlastním vyšetření pacient leží na vyšetřovacím stole, lékař mu v místním znecitlivění zavede katétr (tj. hadičku) do některé krevní cévy (při koronarografii se většinou jedná o stehenní tepnu v krajině pod tříslem). Aplikace místního znecitlivění může nemocného zpočátku malou chvilku zabolet, později již žádnou bolest necítí. Později v průběhu vyšetřování při aplikacích kontrastní látky katétrem může pacient pociťovat teplo. Pacient je po celou dobu vyšetření při vědomí a v  kontaktu s vyšetřujícím lékařem. Po skončení celé procedury a vytažení katétru z  krevní cévy je nezbytné tlakem na místo vpichu zabránit krvácení, přikládá se tlakový obvaz, zpravidla se provádí elastická bandáž místa vpichu, někdy se použije i tlak vaku s pískem. Pacient nesmí vstát 24 hodin z lůžka, aby se zabránilo komplikacím v místě vpichu do krevní cévy, nemocný může ale normálně jíst i pít.

Postup vlastního vyšetření

Při angiokardiografickém vyšetření je nezbytné nejprve zavést do některé žíly u pacienta speciální katétr. Katétry musí být rentgenově kontrastní, netrombogenní (tj. nesmí podněcovat srážení krve v tepnách) a musí být dostatečně ohebné, aby se při normální tělesné teplotě ohýbaly, aniž by ovšem změkly a staly se pak neovladatelnými. Nezbytné je průběžné monitorování elektrokardiografického záznamu (tj. EKG) k okamžité detekci případných srdečních arytmií. Pro případ refrakterních komorových arytmií je třeba mít k dispozici defibrilátor a možnost externí transvenózní stimulace srdce, dále endotracheální kanylu, odsávání, přívod kyslíku a léky potřebné k eventuální kardiální resuscitaci, včetně léků jako jsou adrenalin, atropin, izoprenalin a lidokain. U dospělého pacienta lze k přístupu do pravého srdce využít vena femoralis (tj. stehenní žílu), vena subclavia (tj. podklíčkovou cévu), vena jugularis interna (tj. vnitřní hrdelní žílu) nebo žílu na paži. Katétry se nejčastěji zavádějí zavaděčem umístěným perkutánně tzv. Seldingerovou metodou (tj. nejprve se aplikuje místní znecitlivění na místo budoucího vpichu, potom již bezbolestně se injekční jehlou napíchne žíla, poté se zavádí kovový vodič a po tomto vodiči nakonec katétr). K přístupu přes pažní žílu je zpravidla nejlepší žíla mediální (tj.boční na straně palce), protože laterální (tj. boční na straně malíčku) žilní cirkulace vstupuje do podklíčkové žíly v pravém úhlu a zavádění katétru může být tudíž obtížné.

Katétr pak obvykle bez obtíží prochází do pravé srdeční síně, přes trojcípou chlopeň do pravé komory a přes pulmonální chlopeň do jedné nebo druhé plicní tepny. K selektivní katetrizaci koronárního sinu je nezbytné zavést katétr až k trojcípé chlopni, a potom jej obrátit dozadu do koronárního sinu. K vyšetření levé strany srdečního oběhu slouží

  1. tzv. retrográdní tepenná katetrizace cestou punkce arteria femoralis (tj. punkce stehenní tepny přístupem pod tříselním vazem) nebo punkcí pravé arteria brachialis (tj. pravé pažní tepny), a dále
  2. transseptální metody. Při retrográdní metodě katétr v naprosté většině případů zpravidla bez obtíží prochází přes aortální chlopeň do levé komory, a to i těch případech, jestliže je chlopeň stenotická ( tj. zúžená ).

Při tzv. transseptální katetrizaci se katétr zavádí pravou stehenní žilou do pravé srdeční síně, dále přes síňové septum do levé síně a pak přes mitrální chlopeň do levé srdeční komory. Tato metoda vyšetření se ovšem používá jenom zřídka. Vzácně nelze do levé komory proniknout retrográdní ani transseptální metodou a je nutná přímá perkutánní punkce (tedy přímá punkce srdce přes kůži přes hrudní stěnu). Je nezbytné ovšem kontinuálně monitorovat tlaky uvnitř srdce a injekční jehla má zůstat v srdeční komoře, co nejkratší dobu. Tato metoda má překvapivě relativně málo komplikací a přesto, že působí poněkud dramaticky, je velmi užitečná. S použitím výše popsaných metod srdeční katetrizace je možné vstřikovat kontrastní látku (zpravidla jódové sloučeniny) k zobrazení kteréhokoli srdečního oddílu s vyšším tlakem. Při chlopenní insuficienci (tj. nedostatečnosti) se kontrastní látka vstřikuje do srdečního oddílu s vyšším tlakem sousedícího s chlopní. Jestliže ovšem brání optimálnímu umístění katétru technické problémy, vstřikuje se látka na nejbližším vhodném místě. Cirkulace kontrastní látky v krevním oběhu se následně zaznamenává na film. Ve většině případů se snímkuje rychlostí 3 až 6 snímků za vteřinu. Tzv. dvojprůmětová (biplanární) angiokardiografie umožňuje trojrozměrný pohled na srdeční oddíly a velké cévy. Na rozdíl od statických filmů lze kinematograf sledovat v průběhu nástřiku a postup je možné současně zaznamenávat na digitální záznam a okamžitě přehrávat. Rozlišovací schopnost na kinosnímcích je pouze třetinová oproti konvenčnímu rentgenovému vyšetření, ale pohyb ( přirozený projev srdce ) zintenzivňuje podrobnosti, které na stacionárním obraze nejsou výrazné. Tzv. metoda digitální subtrakční angiografie nemá pro koronarografii velký význam (protože pohyb koronárních tepen interferuje s počítačovou analýzou).

Digitální subtrakční angiografie se používá k zobrazování tepen, které se nepohybují, a také ke kinematografii srdečních oddílů. Jaké jsou fyziologické důsledky a komplikace prováděného angiokardiografického vyšetření. Rentgenové kontrastní látky jsou všechny hypertonické a vylučují se ledvinami. Téměř ve všech případech mají pacienti při nástřiku přechodný pocit horka, a to zejména v hlavě a obličeji. Kardiovaskulární systém reaguje tachykardií (rychlou srdeční akcí), lehkým poklesem systémového krevního tlaku a vzestupem srdečního výdeje. Méně závažnými vedlejšími účinky jsou nevolnost, zvracení a kašel. Naštěstí celkem vzácný je výskyt takových závažných komplikací, jako jsou srdeční zástava, anafylaktická reakce (tj. silná alergická reakce), šok, křeče, cyanóza (cyanóza je modravé zabarvení kůže a sliznic, ke kterému dochází při zvýšeném množství redukovaného hemoglobinu v krvi – tedy nedostatečném okysličení krve )  nebo toxické poškození ledvin.

Pacienti s vysokým hematokritem (hematokrit je laboratotní hodnota popisující podíl červených krvinek na celkovém objemu krve) jsou vnímavější ke srážení krve a hematokrit by proto měl být před provedením angiografického vyšetření menší než 65 procent. Alergické reakce zahrnují nejen lehké nezávažné reakce typu kopřivky a konjunktivitidy (tedy zánět spojivek), které v naprosté většině případů rychle zareagují na podání léku difenhydraminu v dávce 50 miligramů nitrožilně. Ale také se mohou vyskytnout i velice závažné, ale naštěstí vzácné, alergické reakce, jako jsou bronchospasmus (tj. křečovité stažení průsvitu průdušek), edém laryngu (tj. otok hrtanu) a dušnost. Tyto závažné komplikace se zpravidla řeší podáváním léku salbutamolu nebo adrenalinu. Při doteku srdeční stěny špičkou katétru se mohou často objevit komorové arytmie (tedy poruchy pravidelné akce srdečních komor), fibrilace komor (tedy extrémně závažná porucha pravidelné akce srdečních komor je však naštěstí vzácná).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události