Žlučové kameny

cholecystolitiáza

Termínem žlučové konkrementy ( tj. žlučové kameny ) se označují kaménky ve žlučníku (označované jako cholecystolitiáza ) nebo ve žlučových cestách ( označované jako choledocholitiáza ). Hlavní součástí většiny žlučových konkrementů je cholesterol. Ten je téměř ve vodě nerozpustný. Ve žluči je cholesterol rozpustný v tzv. miscelách      ( to je biologický termín pro drobné mikroskopické útvary s pravidelnou krystalickou strukturou ), které jsou tvořeny žlučovými kyselinami a fosfolipidy. Případně je rozpustný ve fosfolipidových vezikulách ( tj. měchýřcích ). Při začlenění do těchto forem se výrazně zvyšuje transportní ( tj. přepravní ) schopnost cholesterolu. Micely jsou takové seskupení žlučových solí, kde hydrofilní ( tj. vodomilné - to znamená přijímající vodu ), polární části molekuly jsou orientovány vně molekuly směrem do vodného roztoku, zatímco hydrofobní ( tj. vodoodpudivé - to znamená odmítající    vodu ), nepolární steroidní součásti jsou orientovány do nitra molekuly. Uvnitř těchto micel je cholesterol rozpustný, jeho transportní schopnost se dále zvyšuje příměsí lecitinu a polárních fosfolipidů. Ve žluči se objevují velké cholesterolo - fosfolipidové vezikuly, bez asociovaných ( tj. přidružených ) žlučových kyselin. Množství cholesterolu transportované ve žlučových vehikulech a micelách kolísá v závislosti na množství uvolňovaných žlučových solí.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Většina onemocnění mimojaterních žlučovodů souvisí s problematikou žlučových konkrementů, která je častější u žen a u některých etnických skupin ( například mezi severoamerickými Indiány ). Výskyt žlučových kamenů stoupá s věkem. Například v USA 20 procent osob ve věku nad 65 let trpí cholelitiázou. Mezi další faktory, které zvyšují pravděpodobnost výskytu žlučových konkrementů patří obezita, stravovací návyky běžné v západním světě i dědičná genetická zátěž cholelitiázou. Proč u některých osob na rozdíl od jiných dochází k tvorbě konkrementů? Nezbytným předpokladem je nadměrné nasycení normální žluči cholesterolem. Nejde však o jedinou příčinu tvorby cholesterolových konkrementů, neboť i žluč lačnících osob bez cholelitiázy je nadměrně nasycena cholesterolem. Dalším rozhodujícím faktorem při vzniku konkrementů je regulace počáteční fáze tvorby cholesterolových krystalů. Ve žlučníkové, cholesterolem nadměrně nasycené žluči probíhá poměrně rychlá novotvorba cholesterolových krystalů. Ve žlučníku existuje dynamická rovnováha mezi silami podporujícími a silami bránícími novotvorbě  zárodků krystalů cholesterolu a růstu těchto krystalů. Uvedený mechanizmus spočívá v účinku  specifických bílkovin, tzv. apoproteinů, slizničního hlenu ( tj. mucinu ) a hromadění žluči ve žlučníku. Za zdroj všech žlučových konkrementů se pokládá žlučník, nicméně v důsledku stenóz ( tj. zúženin ) žlučových cest, které vyvolávají zpomalení odtoku žluči, může pak i ve žlučových cestách docházet k tvorbě konkrementů. Konkrementy mohou podobně vznikat i u nemocných po cholecystektomii ( tj. po operačním odstranění žlučníku ).

Chorobopis

Cholecystolitiáza má velmi rozličný klinický obraz. Většina nemocných zůstává dlouho, často po celý život, klinicky zcela bez obtíží. Z hlediska klinických příznaků onemocnění rozdělujeme přítomnost kamenů ve žlučníku na tzv. asymptomatickou cholecystolitiázu a tzv. symptomatickou cholecystolitiázu. U tzv. asymptomatické cholecystolitiázy ( tj. kameny přítomné ve žlučníku nezpůsobují pacientovi žádné klinické obtíže ) bývají konkrementy náhodným nálezem v rámci diagnostického vyšetřování jiného onemocnění. Při tzv. symptomatické cholecystolitiáze ( tj. kameny přítomné ve žlučníku vyvolávají u pacienta různé klinické obtíže ) nemocný zpravidla trpí opakovanými biliárními kolikami ( tj. typickými záchvatovitými bolestmi břicha s charakteristickou lokalizací i klinickým obrazem ). Tyto koliky se střídají s nepravidelným výskytem nebolestivých období, která mohou trvat několik dnů až měsíců. Klinické příznaky nemusí být často výrazné intenzitou ani frekvencí záchvatů, nicméně však zcela neustoupí. S rozvojem klinických projevů žlučových konkrementů stoupá významně i riziko vzniku komplikací. Biliární konkrementy ( tj. žlučové kameny ) mohou vytvářet překážku v ductus cysticus ( tj. ve žlučovém vývodu ze žlučníku ) za doprovodu klinických obtíží typických pro blokádu žlučových cest, případně však ale také nemusí vyvolávat vůbec žádné klinické příznaky. Obvykle  přechodná blokáda žlučníkového vývodu ( tj. ductus cysticus ) vyvolává typickou kolikovitou bolest, zatímco přetrvávající blokáda odtoku žluči ze žlučníku vede k rozvoji zánětu - tj. k akutní cholecystitidě. Naprostá většina blokád odtoku žluče je přechodná, vedoucí až k několikahodinovému záchvatu kolikovitých bolestí břicha. Možná lokalizace bolesti během záchvatů je sice různá, nejčastěji je však bolest situována do nadbřišku - do oblasti pravého podžebří. Bolesti také zpravidla vystřelují do oblasti úhlu pravé lopatky. Na rozdíl od kolikovité bolesti jiného původu má při typické žlučníkové kolice bolest trvalý charakter, intenzita bolesti postupně narůstá až do fáze vrcholu a následně zvolna odeznívá. Často je biliární kolika spojena s nevolností a zvracením. Teploty a třesavka se při nekomplikované žlučníkové kolice nevyskytují. Při fyzikálním vyšetření lze pozorovat vyšší citlivost a palpační bolestivost pravého podžebří. Konkrementy, které postupují ze žlučníku do ductus choledochus      ( tj. do společného žlučovodu ), zde mohou setrvat dlouhou dobu nepoznány a klinicky nevyvolávat obtíže. Případně mohou postupovat dále do dvanácterníku ( tj. do první části tenkého střeva ) a při tom způsobovat či nezpůsobovat průvodné klinické obtíže. Tzv. asymptomatické ( tj. bezpříznakové ) konkrementy ve společném žlučovodu ( tj. v ductus choledochus ) často unikají průkazu do doby, než vyvolají blokádu žlučových cest nebo pankreatických vývodů ( tj. vývodů ze slinivky břišní ), což rychle vede k vážnému onemocnění spojenému s krutými bolestmi, žloutenkou, zánětem slinivky břišní nebo infekcí ( tzv. cholangitidou ). Velké konkrementy, které způsobují nejprve zánět a později poškození až i proděravění stěny žlučníku, mohou posléze vycestovat do tenkého střeva vzniklým otvorem ve stěně žlučníku. V tenkém střevě pak mohou následně vyvolat jeho blokádu ( tzv. biliární ileus - tj. blokádu střeva způsobenou žlučovým kamenem ). Akutní cholecystitida ( tj. akutní zánět žlučníku ), eventuálně vzácnější komplikace - akutní pankreatitida ( tj. akutní zánět slinivky břišní ) a cholangitida ( tj. akutní zánět žlučovodů ) nepatří mezi běžné prvotní příznaky, kterými by se obvykle začínaly projevovat kameny přítomné ve žlučníku. Většinou se jako první klinické příznaky přítomnosti konkrementů ve žlučníku objeví opakované žlučníkové koliky ( tj. záchvaty typických bolestí ). Komplikace vlastního onemocnění i eventuálního nezbytného urgentního chirurgického výkonu hrozí v případě akutního průběhu choroby, dále v případě postižení jiných tělesných orgánů nebo u nemocných, u nichž je nezbytné provést další složitější operační výkony ( například operační revize žlučových cest ). Dyspepsie ( tj. porucha trávení ) a intolerance tuků ( tj. nesnášenlivost tuků ) jsou často nesprávně kladeny do souvislosti s onemocněním žlučníku. Říhání, meteorizmus ( tj. plynatost, nadmutí břicha ), pocit plnosti a nauzea ( tj. nevolnost ) se vyskytují jak u pacientů s cholelitiázou, tak ale také u nemocných s vředovou chorobou žaludku nebo dvanácterníku, a dále rovněž u nemocných s funkčními poruchami trávení. Tyto obtíže sice mohou někdy vymizet po cholecystektomii ( tj. po operačním odstranění žlučníku ), nemohou však být jedinou indikací k provedení operačního výkonu. Fakt, že je nesnášenlivost tuků po příjmu potravy způsobena cholelitiázou, je pravděpodobnější v případě, kdy se mezi klinickými příznaky objeví i typické bolesti v pravém podžebří. V široké populaci  je však výskyt funkčních poruch trávicího systému po požití stravy velmi častý, takže uvedené příznaky rozhodně nestačí ke stanovení diagnózy cholecystolitiázy bez dalších podpůrných klinických příznaků a diagnostických vyšetření.

Následky

Přechodná blokáda odtoku žluči ze žlučníku vyvolává typickou kolikovitou bolest, zatímco přetrvávající blokáda vede k rozvoji zánětu žlučníku - tzv. akutní cholecystitidě. Kameny vycestovalé ze žlučníku mohou zablokovat žlučovody nebo i pankreatické cesty ( tj. vývody slinivky břišní ), což vede k vážnému onemocnění s bolestmi, žloutenkou, pankreatitidou ( tj. zánětem slinivky břišní ) nebo infekcí            ( tzv. cholangitidou - tj. zánětem žlučovodů ). Velké konkrementy po vycestování ze žlučníku do střeva mohou vzácně vyvolat i blokádu tenkého střeva ( tzv. biliární ileus ).

Rozpoznání / vyšetření

Málo žlučových konkrementů uniká diagnóze. Typické záchvaty bolestí při žlučníkové kolice, ale i nespecifické klinické příznaky jako říhání, meteorizmus, pocit plnosti a nechutenství rychle pacienta přivedou k dovyšetření. Ultrasonografické vyšetření žlučníku je pro svou přesnost, jednoduchost a naprostou bezpečnost pro pacienta metodou první volby při pátrání po přítomnosti konkrementů ve žlučníku. Ultrasonografie je zcela bezrizikové, neinvazívní vyšetření s vysokou specificitou a citlivostí pro průkaz žlučových konkrementů. Používá se buď jednorozměrná ultrasonografie ( tzv. A modus ), a nebo statická dvourozměrná ultrasonografie ( tzv. B modus ). Citlivost ultrasonografického vyšetření ( tj. schopnost určení diagnózy u přítomné choroby ) je u cholelitiázy 98 procentní, specifičnost ( tj. vyloučení diagnózy při nepřítomnosti choroby ) je u ultrasonografického vyloučení cholelitiázy uspokojující svými 90 procenty. K vyšetření žlučníku lze použít též rentgenovou metodu - tzv. perorální cholecystografii. Princip metody je provedení rentgenového snímku poté, co pacient požije rentgenkontrastní látku ústy. Nevýhodou perorální cholecystografie je riziko pro pacienta jednak v důsledku možné negativní reakce organizmu na podanou kontrastní látku, a jednak v důsledku zatížení rentgenovým zářením ( což je velmi nebezpečné zejména u těhotných žen v začátku těhotenství ). Vzhledem k uvedeným výhodám - tj. přesnosti, jednoduchosti a naprosté bezpečnosti - se jednoznačně dává přednost ultrasonografickému vyšetření žlučníku. Konkrementy bývají i náhodným nálezem v rámci vyšetřování pacienta pro zcela jiná onemocnění. Na základě rozboru klinických příznaků je třeba se rozhodnout zda se jedná o tzv. asymptomatickou cholecystolitiázu ( tj. kameny ve žlučníku nevyvolávají žádné klinické obtíže ) nebo o tzv. symptomatickou cholecystolitiázu ( tj. kameny ve žlučníku vyvolávají různé klinické obtíže ). Toto rozlišení je velmi důležité pro stanovení eventuální další léčby.

 

Léčba

Po stanovení diagnózy žlučových konkrementů se další postup liší u asymptomatické ( tj. bezpříznakové ) cholecystolitiázy a symptomatické ( tj. projevující se klinickými obtížemi ) cholecystolitiázy. Při náhodném objevení kamenů ve žlučníku, jak je tomu zpravidla u asymptomatické cholecystolitiázy, zůstává otázkou, zda nemocného dále jen sledovat, nebo provést plánovanou operaci žlučníku ( tj. cholecystektomii ). Oba postupy nezohledňují všechny okolnosti. Protože u každého nemocného s asymptomatickou cholecystolitiázou nelze předvídat další průběh, musíme vždy počítat s postupným nárůstem rizika vývoje klinických příznaků ( asi o 1-2 procenta za rok ). Většina nemocných s klinicky němou cholelitiázou se domnívá, že obtíže, nákladnost operace a riziko spojené s operačním výkonem neodpovídá eventuálnímu přínosu odstranění nemoci ( tj. operačnímu odstranění žlučníku ). Navíc asymptomatická cholecystolitiáza nemusí celý život pacientovi činit obtíže a jen někdy může přivodit závažné komplikace. S ohledem na rizikové faktory je nutno u každého nemocného individuálně zvážit nezbytnost a vhodné načasování léčby cholecystolitiázy. V případě rozvoje klinických obtíží při stanovené diagnóze kamenů ve žlučníku je doporučována aktivní léčba. U symptomatické cholecystolitiázy, která se projevuje opakovanými žlučníkovými kolikami s typickým charakterem bolestí břicha, dietní opatření i farmakologická léčba ( tj. léčení podáváním léků ústy nebo injekčně do svalu nebo do žíly pacienta ) nemají výsledek srovnatelný s operačním odstraněním žlučníku ( tj. cholecystektomií ). Cholecystektomie je indikována u všech nemocných s typickými obtížemi při prokázané cholecystolitiáze. Po odstranění žlučníku lze očekávat ústup příznaků, které jsou zjevně biliárního původu ( tj. jsou vyvolány konkrementy ve žlučníku ). Podobně někdy může dojít i ke zmírnění nespecifických příznaků zažívacích poruch po příjmu potravy ( tzv. postprandiální dyspepsie ). Opakující se žlučníková kolika ( i s odstupem několika let po odstranění žlučníku ) může signalizovat přítomnost choledocholitiázy ( tj. přítomnost kamenů ve žlučových cestách ). Odstranění žlučníku pro nemocného zpravidla nepřinese žádné problémy s výživou, není třeba po operaci dodržovat žádná dietní opatření. Pokud je odstraněn žlučník zkušeným chirurgem a během plánovaného operačního výkonu nevzniknou žádné komplikace ( tomu ale nelze předem zcela zabránit ), představuje pak operační odstranění žlučníku ( ať už klasickou operací s širokým otevřením dutiny břišní nebo laparoskopickou tj. miniinvazivní operační technikou ) poměrně bezpečný chirurgický zákrok s úmrtností 0,1 až 0,5 procent.  K léčbě cholecystolitiázy lze použít i speciální léčebné přístupy. Žlučové kameny lze v některých případech rozpouštět u pacienta mnohaměsíčním užíváním léků - podávají se ústy speciální léky obsahující žlučové kyseliny. Lékem volby je kyselina ursodeoxycholová v dávce 10 mg na kilogram váhy a den nebo chenodiol ( tj. kyselina chenodeoxycholová ) v dávce 15 mg na kilogram váhy a den, případně kombinovaná léčba oběma kyselinami. Mechanizmus účinku žlučových kyselin spočívá ve snížení žlučové sekrece cholesterolu. Snižuje se saturace žluči cholesterolem, u 30 až 40 procent nemocných může dojít k pozvolnému úplnému rozpuštění kamenů ve žlučníku. Nejlepšího výsledku dosahujeme v případě malých, rentgenologicky nekontrastních, volně ve žlučníku plovoucích konkrementů. Rozhodující je zachovaná normální funkce žlučníku, což musíme nejprve dokázat vyšetřením funkce žlučníku - například rentgenologickou metodou - tzv. perorální cholecystografií. Abychom mohli uspět s rozpouštěním nesmějí být konkrementy kalcifikované ( tj. zvápenatělé ). Podle ultrasonografických kontrol, prováděných v 1až 2 letých intervalech, lze pozorovat po vynechání léčby častý výskyt opakované novotvorby kamenů ve žlučníku. Při léčbě chenodeoxycholovou kyselinou se mohou objevit průjmy i jaterní poškození. Tyto příznaky nemívá léčba ursodeoxycholovou kyselinou. Novou slibnou metodou v léčbě cholecystolitiázy je disoluce ( tj. rozpouštění ) látkou methyl - tert - butyl - éterem ( označované MBTE ) a fragmentace   ( tj. rozdrobení ) konkrementu za použití extrakorporální ( tj. mimotělové ) rázové ultrazvukové vlny ( označované ESWL ). Jako bezpečná a účinná metoda se v předběžných studiích jeví cílená aplikace látky methyl-tert-butyl-éteru přímo do žlučníku cestou perkutánně ( tj. přes kůži ) zavedeného katétru ( tj. trubičky ) transhepatálně ( tj. přes játra ). Rozdrobení kamenů za použití rázové ultrazvukové vlny se již několik let úspěšně používá při léčbě nefrolitiázy ( tj. kamenů v ledvinách ). Shodná metodika byla přizpůsobena na rozdrobování žlučníkových konkrementů a je předmětem dalšího intenzivního výzkumu. Obě uvedené metody mají největší úspěch u konkrementů složených převážně z cholesterolu. K opakované novotvorbě kamenů ve žlučníku u nemocných sledovaných po dobu 5 let dochází po použití uvedených metod až v 50 procentech případů. Nákladnou pomocnou léčbu léky obsahujícími žlučové kyseliny lze využít i následně k zabránění opětovnému vytvoření kamenů ve žlučníku. Význam těchto zajímavých metod není ještě zcela jednoznačně doložen.

Důležité upozornění

Při neléčených kamenech ve žlučníku ( tj. cholecystolitiáze ) s rostoucím věkem pacienta neustále stoupá riziko vzniku velmi vážných komplikací jako jsou blokáda žlučových nebo pankreatických cest, žloutenka, akutní zánět slinivky břišní nebo zánět žlučovodů - cholangitida. Může vzniknout i blokáda tenkého střeva žlučovým kamenem - tzv. biliární ileus, který vyžaduje urgentní operační zákrok.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události