Zajištění průchodnosti dýchacích cest

Průchodné dýchací cesty jsou základním předpokladem dýchání, umožňují kontinuální přivádění vzduchu bohatého kyslíkem do plicních sklípků a vydýchávání kysličníku uhličitého z plic zpět do atmosféry. Proces výměny vzduchu mezi zevním prostředím a plícemi se označuje jako ventilace. Přerušení tohoto životně důležitého procesu již na 4 až 5 minut má téměř vždy za následek nevratné poškození mozku. Zajištění průchodnosti dýchacích cest je jedním z nejdůležitějších úkonů urgentní medicíny a patří mezi základní postupy tzv. kardiopulmonální resuscitace (kříšení).

Úplná zástava dechu se klinicky projevuje chyběním spontánních dýchacích pohybů u osoby v bezvědomí, ale může vzniknout i akutně u osoby při vědomí následkem ucpání dýchacích cest cizím tělesem. Trvá-li zástava dýchání určitou dobu, následuje srdeční zástava, protože rychle se prohlubující nedostatek kyslíku zhoršuje funkci srdce.

Neprůchodnost dýchacích cest není jedinou možnou příčinou zástavy dechu; ta může nastat také např. při poruše činnosti dechového centra v mozku (vlivem léků, při otravách, při cévním mozkových příhodách, nitrolebním přetlakem při nádoru nebo poranění), při plicních onemocněních (např. při zánětu, otoku plic), při poruchách funkce dýchacích svalů, nebo druhotně jako následek srdeční zástavy.

Pokud zůstanou dýchací cesty při akutní příhodě průchodné nebo je lze vyčistit odsátím přes ústní dutinu a hltan, změnou polohy hlavy a krku či odstraněním cizího tělesa z horních dýchacích cest, stačí k zabezpečení dostatečné ventilace v prvních minutách kříšení prodýchávání pomocí obličejové masky napojené na samorozpínací vak, což díky ventilu proti zpětnému vdechování umožní dosáhnout ve vdechované směsi dostatečné koncentrace kyslíku. Pak je dost času na řádné zajištění dýchacích cest - zavedení tzv. endotracheální rourky. Jde o rourku zavedenou cestou hrtanu až do průdušnice, buď nosem (nasotracheální intubace) nebo ústy (orotracheální intubace). Jsou-li však horní dýchací cesty neprůchodné (poškození dýchacích cest nebo překážka v nose, ústech, hltanu), zabráníme udušení jedině neodkladným vyústěním průdušnice na krku - tracheostomií.

Kapitoly

Důvody k neodkladnému zajištění průchodnosti dýchacích cest

Nejčastější příčinou úplné neprůchodnosti horních dýchacích cest (nosní dutiny, hltanu a hrtanu) u osob v bezvědomí je zapadnutí jazyka do hltanu při ztrátě svalového napětí, která provází bezvědomí, dále patologický obsah v dýchacích cestách (hlen, krev, zvratky nebo cizí těleso), otok hlasivek a záněty hrtanu (laryngitida) nebo úrazové změny hltanu a hrtanu.

 

<p style="\&quot;MARGIN-BOTTOM:" 0cm\"="" align="justify">Neprůchodnost dolních dýchacích cest (průdušnice a průdušek) může nastat po vdechnutí žaludečního obsahu, utopení, vdechnutí dýmu a toxických chemikálií, popálení dýchacích cest (ohněm), chemickém poleptání, rozsáhlé křeči průdušek např. u astmatu, u těžkého plicního krvácení.

Důvody k rychlému zajištění průchodnosti dýchacích cest

V jiných situacích je před zajištěním dýchacích cest více času (minuty až desítky minut) k přípravě pacienta. Sem patří dechová nedostatečnost při nejrůznějších chorobách dýchacích cest, plic a hrudní stěny: tzv. syndrom dechové tísně dospělých (viz. článek), zhoršení chronické obstrukční choroby dýchacích cest (viz. článek) nebo průduškového astmatu, těžší infekční záněty plic, otok plic při srdečním selhávání, extrémní únava dýchacích svalů, poranění hrudní stěny (např. mnohočetné zlomeniny žeber) apod.

Zajištění dýchacích cest je důležité zejm. u nemocných s onemocněním srdce (např. ischemickou srdeční chorobou), u nichž je vyšší riziko poškození srdečního svalu nedostatkem kyslíku. Dýchací cesty zajišťujeme také před žaludečním výplachem, aby při výplachu nedošlo k vdechnutí žaludečního obsahu, a u nemocných s velmi vysokou spotřebou kyslíku (např. u těžkých zánětů pobřišnice).

Postup při zajištění průchodnosti dýchacích cest

Zajištění průchodnosti dýchacích cest je prvním neodkladným krokem při nedostatečném dýchání i při úplné zástavě dechu. Uvolnění dýchacích cest někdy stačí k obnovení spontánního dýchání (někdy i obnově krevního oběhu). Při poruše průchodnosti horních dýchacích cest mohou stačit jednoduchá opatření, např. u nemocných při vědomí s nedostatečným dýcháním odsajeme nosohltan, ústní dutinu a hltan. U nemocného v bezvědomí provedeme tzv. trojitý hmat záklonem hlavy, předsunutím dolní čelisti a otevřením úst. Zabraňujeme tak ucpání vstupu do hrtanu zapadlým jazykem, uvolněným měkkým patrem, popř. cizím tělesem. Záklon hlavy provádíme tlakem jedné ruky na čelo, zatímco druhou rukou zvedáme šíji pacienta. Při záklonu hlavy dojde obvykle i k otevření úst postiženého. Předsunutí dolní čelisti dosáhneme oběma rukama, když se palce záchrance opírají o dolní čelist v pacientových ústech, až se dolní přední zuby pacienta dostanou před jeho horní přední zuby. Ostatními prsty obou rukou uchopí záchrance úhly dolní čelisti a zvedá ji nahoru. Vyčistíme ústní dutinu od soust, zvratků a krve (vytřením nebo odsátím). Pootočíme hlavu ke straně a zjednáme si přístup do ústní dutiny (např. tlakem zkřížených prstů obou rukou). Odstranění umělého chrupu může zhoršit těsnost kontaktu při dýchání z úst do úst, a pokud jsou úvodní pokusy o uvolnění dýchacích cest výše uvedenými způsoby úspěšné, měli bychom nechat zubní protézu na místě. Při poranění krční páteře je záklon hlavy absolutně nepřípustný; v tomto případě držíme hlavu a krk v neutrální pozici, zatímco čelist vysunujeme kupředu.

Po provedení trojitého hmatu a vyčištění ústní dutiny zavedeme, je-li k dispozici, vzduchovod (speciální trubička oddalující kořen jazyka od zadní stěny hltanu) a pátráme po známkách spontánního dýchání. Pozorujeme, zda se hrudník postiženého zvedá a klesá, a posloucháme, zda uniká vzduch při výdechu z úst pacienta.

Jestliže pacient nadále spontánně nedýchá, máme podezření na cizí těleso v hrtanu a provádíme tzv. Heimlichův manévr. Převalíme postiženého do polohy naznak a postavíme se obkročmo nad postiženým. Umístíme dlaň ruky na oblast nad pupkem, druhou ruku položíme na první a stlačíme břicho prudce směrem vzhůru. Záchrance nikdy nepřikládá ruku na mečovitý výběžek nebo na dolní část hrudního koše, aby nedošlo k poranění hrudních orgánů a jater. U těhotných nebo extrémně otylých pacientů stlačujeme místo břicha hrudník. Při stlačení hrudníku leží postižený na zádech a poloha rukou záchrance se podobá poloze při zevní srdeční masáži. K uvolnění cizího tělesa z dýchacích cest může být zapotřebí 6 až 10 stlačení. U malých dětí se Heimlichův manévr provádí jemněji. Kojence držíme v poloze hlavou dolů a záchrance jej udeří čtyřikrát do zad mezi lopatky.

Trvá-li zástava dechu i při průchodných dýchacích cestách, zahajujeme neprodleně umělé dýchání (ventilaci). V terénu mimo zdravotnické zařízení v rámci první pomoci zahajujeme umělé dýchání „z plic do plic“ (z úst do úst, popř. z úst do nosu). Účinnější je umělé dýchání pomocí obličejové masky napojené na samorozpínací vak, které díky ventilu proti zpětnému vdechování umožní dosáhnout dostatečné koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu. Pak je dost času na definitivní zajištění dýchacích cest, nejčastěji pomocí tzv. endotracheální rourky, tj. rourky zavedené ústy, popř. nosem až do průdušnice (viz. níže). Zavedení rourky do průdušnice se nazývá endotracheální intubace.

Při trvající neprůchodnosti horních dýchacích cest (neodstranitelné překážce nosohltanu, ústní dutiny a hltanu) a nemožnosti endotracheální intubace provádíme v terénních podmínkách některé nouzové život zachraňující výkony, kterými můžeme získat čas k  definitivnímu zajištění dýchacích cest. Může je provádět i laik. Tzv. koniopunkce je napíchnutí hrtanu jehlou s velkým průsvitem. Výkon je prováděn v poloze nemocného vleže na zádech se zakloněnou hlavou. Místem vpichu je prohlubinka na přední ploše krku těsně pod dolním okrajem štítné chrupavky („ohryzku“), v prostoru mezi štítnou a prsténčitou chrupavkou. V případě největší nouze můžeme použít místo jedné velmi silné jehly několik co možná nejtlustších injekčních jehel.

Relativně neškolená osoba může s minimálním vybavením provést tzv. koniotomii. Jde o vyústění hrtanu navenek, které se provádí protětím přední stěny hrtanu krátkým řezem chirurgickým skalpelem, popř. jakýmkoli nožem, ve stejném místě jako je prováděna koniopunkce. Je nutné udržovat průchodnost vzniklého otvoru, nejlépe kovovou nebo tuhou plastovou rourkou. Dbáme na záklon hlavy. Je-li k dispozici přívod kyslíku, napojíme ho do zavedené rourky.

Tracheostomie je vyústění průdušnice navenek. Jde o složitý chirurgický výkon, který může provádět jen školený personál. Lze ho provádět v terénu nebo na nemocničním lůžku, nejlépe však na operačním sále pod vedením zkušeného chirurga.

Jako urgentní výkon zabraňující udušení je tracheostomie prováděna jen výjimečně, není-li možné provést endotracheální intubaci (viz. výše); tento případ nastává prakticky jen u devastujících poraněních obličeje, čelisti, úst a krku. Ve všech ostatních případech provádíme tracheostomii po předchozí endotracheální intubaci, obvykle po několika dnech umělého dýchání endotracheální rourkou, kdy již je jasné, že nutnost zajištění dýchacích cest bude dlouhodobá (např. hluboké bezvědomí při poraněních mozku a cévních mozkových příhodách, poranění hrudníku, těžká plicní onemocnění apod.).

Výhodou tracheostomie oproti endotracheální intubaci je snazší možnost odsávání dolních dýchacích cest a zmenšení tzv. mrtvého prostoru (objemu vzduchu v dýchacích cestách, který se neúčastní výměny dýchacích plynů v plicních sklípcích), nevýhodou je větší riziko zavlečení infekce do průdušek a plic.

Endotracheální intubace zajišťuje dýchací cesty spolehlivěji než dýchání obličejovou maskou. Endotracheální rourky jsou plastové, vyráběné z nedráždivých polymerů. Jsou spotřebním materiálem na jedno použití. Velikost rourky volíme podle předpokládané šíře dýchacích cest, u dospělých používáme rourky s vnitřním průměrem obvykle 7,5 až 8 mm. Rourku zavádíme pod kontrolou optického přístroje (laryngoskopu) cíleně přes hlasovou štěrbinu hrtanu do průdušnice. Nafoukneme balónek rourky, který utěsní průsvit průdušnice tak, aby nemohlo dojít k vdechnutí žaludečního obsahu do dýchacích cest. Rourku fixujeme náplastí v koutku úst a na tváři. Na rourku ihned napojíme dýchací vak, pacienta ručně prodýchneme a poslechem zkontrolujeme, zda jsou dýchací zvuky slyšitelné symetricky nad oběma plicními křídly. V opačném případě je rourka nechtěně zavedena příliš hluboko do jedné (obvykle pravé) průdušky, v případě úplně neslyšného dýchání je zavedena do jícnu a je ji třeba zavést znovu. U pacientů s poraněním nebo chronickým onemocněním krční páteře, u nichž není možné docílit záklon hlavy, není někdy endotracheální intubace možná, a rourku zavádíme za přímé optické kontroly pomocí tzv. bronchoskopu (ohebného endoskopického přístroje běžně používaného k vyšetření průsvitu dýchacích cest).

Komplikace: Liší se podle použité metody a stavu pacienta. Bezprostředním nebezpečím při zavádění endotracheální rourky je poranění rtů, zubů, jazyka a hrtanu (hlasivek). Nesprávné zavedení rourky do jícnu může vést k vdechnutí žaludečního obsahu. Zejména při dlouhodobější intubaci průdušnice mohou nastat poranění sliznice špičkou rourky, odúmrť sliznice průdušnice z dlouhodobého tlaku balónku rourky, krvácení, píštěl mezi průdušnicí a jícnem nebo pozdní jizevnaté zúžení průdušnice.  Provádění tracheostomie může být komplikováno poraněním plíce s následným průnikem vzduchu do pohrudniční dutiny a splasknutím plíce (tzv. pneumotoraxem), poraněním zvratného nervu inervujícího hlasivky s následnou poruchou dýchání a hlasu, poraněním velkých krčních cév, popř. později jizevnatým zúžením průdušnice v místě vývodu.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události