Vzteklina

rabies, běsnění, lyssa

Vzteklina, používá se také označení lyssa nebo rabies nebo hydrofobie je akutní infekční onemocnění, které postihuje savce, a to zejména masožravce. Onemocnění vzteklinou je u nositele charakterizováno podrážděním centrální nervové soustavy s následným rozvojem nervových obrn a smrtí. 

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Etiologickým agens (tedy vyvolávajícím původcem) je neurotropní virus, který je velmi často přítomný ve slinách vzteklých zvířat. Použitím monoklonálních protilátek bylo prokázáno, že viry vztekliny izolované od různých zvířecích druhů v nejrůznějších částech celého světa se od sebe odlišují. Tato informace je obzvláště cenná v epidemiologii (epidemiologie je lékařské odvětví zabývající se studiem faktorů ovlivňujících zdraví a nemocnost obyvatelstva a slouží také jako poklad k opodstatnění lékařských zásahů, provedených v zájmu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství) a pro přípravu antivzteklinových vakcín. Vzteklá zvířata přenášejí infekci vztekliny kousnutím jiného zvířete nebo i člověka. Jenom ve výjimečných případech lze nákazu vzteklinou přenést potřísněním sliznic nebo čerstvě poraněné kůže slinami infikovaného zvířete. Kromě toho jsou v literatuře doposud doloženy pouze čtyři prokazatelné případy získané zřejmě cestou respirační (tj. vdechnutím): jedná se o dvě osoby s expozicí viru vztekliny v laboratoři a dvě osoby infikované v jeskyních osídlených netopýry. Celosvětově jsou největším rizikem pro člověka psi nakažení vzteklinou. Vzteklina psů je značně rozšířena ve většině zemí Latinské Ameriky, Afriky a Asie. V USA, kde vakcinace psů již významně snížila vzteklinu u psů, se od roku 1960 případ vzteklinou postiženého člověka vyskytuje pouze ojediněle a dochází k němu po pokousání divoce žijícími infikovanými zvířaty.

Je důležité vědět, že u infikovaných psů může probíhat onemocnění vzteklinou ve dvou různých formách. Vzteklina může probíhat jednak jako forma zuřivá, při které je nakažené zvíře neklidné, zpravidla napadá i svého majitele. Při dalším postupu nemoci při této formě posléze dochází k projevům obrn jednotlivých nervů a nakonec ke smrti postiženého zvířete. Vzteklina ovšem může u nakaženého zvířete také probíhat v tzv. němé formě. Při této formě nemoci u nakažených zvířat dominuje v klinickém obraze vývoj nervových obrn. Divoce žijící zvířata mohou mít i u této formy vztekliny sice také „zuřivé“ chování, ale méně zřetelné změny (jako jsou například nově vznikající denní aktivita původně pouze nočním životem žijících netopýrů, skunků a lišek, či jejich ztráta přirozené plachosti vůči lidem) jsou daleko pravděpodobnější. Vzteklinu vyvolávající virus má afinitu (tj. jakousi přilnavost) k nervové tkáni. 

Příčiny / rizikové faktory 2.

Z místa vstupu infekce do organizmu cestuje z okrajových částí těla podél periferních nervů do centrálního nervového systému (tedy do míchy a mozku), kde se pomnoží. Později poté již pomnožené viry pokračují v cestování eferentními nervy (tedy odstředivými nervy, tj. směrem z centrálního nervového systému směrem k periferii) do slinných žláz a viry jsou následně vylučovány do slin. Při provádění posmrtné pitvy uhynulého zvířete nacházíme naplněné krevní cévy s tečkovitými hemoragiemi (tedy drobnými výrony krve) nejen na mozkových plenách (tedy na mozkových obalech), ale také uvnitř mozkové tkáně. Mikroskopicky zjišťujeme perivaskulární infiltraci lymfocyty (tedy nahromadění určitého typu bílých krvinek v okolí krevních cévek) a také mírnou destrukci (tedy zničení) nervových buněk.

Pro onemocnění vzteklinou je charakteristický nález intracytoplazmatických inkluzí (tedy výrazných světlolomných jakýchsi „kapének“ uvnitř tekutého vnitřku buněk), tzv. Negriho tělísek , ve většině případů se nalézají v tzv. cornu Ammonis (neboli roh Ammonův, což je označení pro část mozku – jedná se o tenkou vrstvu bílé mozkové hmoty, asi 5cm dlouhý val klenoucí se do postranní komory mozkové, který je na povrchu části mozku tzv. hipokampu a patří do tzv. limbického systému mozku). Je nutno ovšem poznamenat, že tato typická Negriho tělíska nejsou ve všech případech vztekliny u nakaženého zvířete prokazatelná.

Chorobopis

Inkubační doba (tedy časový interval, který uplyne od proniknutí nákazy do organizmu do klinické manifestace choroby) se u lidí pohybuje od 10 dnů až do více než jednoho roku (průměrně to je 30 až 50 dnů). Kratší inkubační doba bývá u nakažených jedinců spojena v naprosté většině případů s masivním pokousáním nebo se zraněními v oblasti hlavy nebo trupu. Onemocnění vzteklinou běžně začíná po krátkém období mentálních depresí, neklidu, malátnosti a horečky. Neklid a rozčilení přitom může u postiženého pacienta narůstat až k nekontrolovanému vzrušení, které bývá spojeno s nadměrným sliněním a s téměř nesnesitelnými bolestivými spasmy (tj. svalovými stahy), a sice zejména laryngálních (tedy hrtanových) a faryngálních (tj. hltanových) svalů. Spasmy, které vznikají na základě reflexního dráždění při polykání nebo při podráždění dýchacích center, jsou snadno vyvolávány i malými podněty (jako jsou například jenom závan mírného vánku nebo polknutí vody).

Proto pacient postižený onemocněním vzteklinou přes naléhavý pocit velké žízně odmítá cokoliv vypít (odtud také používaný název pro onemocnění vzteklinou – tedy hydrofobie, což znamená odpor k vodě). Smrt postiženého nemocného nastává zpravidla pro asfyxii ( tedy dušení způsobené nedostatkem vzduchu ), a to pod klinickým obrazem celkového vyčerpání, a nebo při generalizovaném záchvatu křečí, a sice v intervalu mezi 3. a 10. dnem probíhající nemoci. Přirozený nepříznivý průběh nevyléčitelného onemocnění vzteklinou lze ovšem částečně ovlivnit v jednotlivých případech moderní podpůrnou intenzivní léčbou.

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy nakažení jedince onemocněním vzteklinou se opírá o vyšetření případného nakaženého zvířete, které mohlo člověka nakazit. Přitom imunofluorescenční test průkazu protilátek a případná izolace viru vztekliny v současnosti nahradily v dřívějších dobách rutinně používané vyšetření zvířecího mozku na průkaz eventuálně přítomných tzv. Negřího tělísek (viz výše), které vyžadovalo nejprve usmrtit zvíře podezřelé z přenosu nákazy vzteklinou. Zvířata (například pes nebo kočka), která člověka pokousala, ale která jsou zcela bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků onemocnění, vyšetřuje a pozoruje veterinář po dobu 10 dnů. Jestliže zvíře v průběhu tohoto období neonemocní vzteklinou, je možné bezpečně uzavřít, že v době, kdy toto zvíře pokousalo člověka, nebylo infekční.

V případě, že ovšem existuje u zvířete podezření na nakažení onemocněním vzteklinou, a nebo jestliže zranění způsobilo některé divoce žijící zvíře, potom je nezbytné toto zvíře usmrtit a jeho hlavu (tedy přesněji mozek) neprodleně odeslat do příslušné specializované laboratoře k vyšetření tak, abychom s maximální jistotou vyloučili případnou infekci vzteklinou a předešli tak možnému zbytečnému léčení postiženého pokousaného člověka. Podezření na onemocnění vzteklinou vznikne u takových pacientů, kteří mají v anamnéze pokousání zvířetem a diagnóza je následně potvrzena buďto virologickým testem nebo charakteristickým klinickým obrazem choroby. Diagnóza onemocnění vzteklinou se může také prokázat i u osob se závažnou progresivní encefalitidou (tedy zánětem mozku) nebo se vzestupnou obrnou při encefalitidě. Takové případy byly pozorovány ve 20 procentech případů vztekliny prokázané u lidí, které vznikly po styku lidí s netopýry nakaženými vzteklinou. Hysterická reakce, která může u některých jedinců vzniknout ze strachu po pokousání zvířetem, může dokonce připomínat klinické příznaky onemocnění vzteklinou. Takové příznaky vyvolané pouze hysterickou reakcí ale rychle vymizí, jakmile je postižený člověk ujištěn, že mu nehrozí bezprostřední nebezpečí a je informován, že i v případě nakažení vzteklinou je možné zajistit jeho ochranu proti propuknutí tohoto závažného onemocnění.

Léčba

Léčení pacienta postiženého rozvinutou formou onemocnění vzteklinou je pouze symptomatické (tedy snažíme se pouze tlumit klinické obtíže a podporovat základní životní funkce nemocného). Intenzivní terapie s týmovou spoluprací je naprostou nutností. I když se smrt pacienta postiženého onemocněním vzteklinou jeví nevyhnutelná, jestliže se již objevily manifestní klinické příznaky choroby, intenzivní péče se zvláštním zaměřením na poruchy dýchání, kardiovaskulárního systému a postižení centrálního nervového systému může být v ojedinělých případech úspěšná. Vzhledem k nemožnosti kauzálně léčit pacienta nakaženého vzteklinou, vystupuje do popředí význam důsledné prevence, kontroly a profylaxe onemocnění vzteklinou. V rámci prevence je nutné, aby chovaní psi byli pod kontrolou svých majitelů a toulaví psi musí být utraceni. Imunizace (tedy preventivní očkování ) alespoň 70 procent psí populace nebo raději více významně snižuje možnost přenosu této infekce, a sice i v oblastech, kde se vyskytuje vzteklina endemická, rozšířená mezi divoce žijícími zvířaty.

Zvládnutí vztekliny mezi divoce žijícími zvířaty je mnohem těžší úkol. Lokálně může dojít i ke spontánnímu vymizení výskytu vztekliny, a to přirozeným úbytkem vnímavých hostitelů. Přiměřená systematická redukce hostitelských druhů zvířat dává stejný výsledek a je dobrou metodou prevence šíření nákazy vzteklinou. Takový náročný dozor je obzvláště důležitý v geografických lokalitách, ve kterých kontakt osob s divokými zvířaty je vysoký (jako jsou například místa, kde se nachází campingy, apod.). Profylaxe onemocnění vzteklinou může být buďto postexpoziční nebo preexpoziční. Význam postexpoziční profylaxe vyplývá z faktu, že k onemocnění vzteklinou dojde jenom naprosto výjimečně o osob, u nichž byla provedena důkladná lokální a celková profylaxe bezprostředně po poranění. Správné ošetření rány je jedním z nejdůležitějších preventivních opatření.

Léčba 2.

Kontaminovanou plochu musíme nejprve ihned očistit a také důkladně omýt, a to 20 procentním roztokem medicinálního mýdla. Hloubkové rány také propláchneme mýdlovou vodou za použití katétru. Při prvotním ošetření rány způsobené kousnutím zvířetem se nedoporučuje její sešití nebo kauterizace rány. Celková postexpoziční profylaxe musí být zahájena ihned po pokousání zvířetem pouze v těchto případech:

  1. jestliže je prokazatelně nakažené vzteklinou nebo k projevům onemocnění došlo v průběhu 10 denního pozorování zvířete, které na poraněného člověka zaútočilo, nebo
  2. jestliže se zvíře chované v domácnosti, které ovšem nelze z jakéhokoliv důvodu vyšetřit nebo pozorovat po dobu 10 dní, projevovalo atypickým nenormálním chováním a kousnutí tímto zvířetem nebylo člověkem vyprovokováno a jestliže se navíc dané geografické lokalitě vyskytuje onemocnění vzteklinou ( to lze zjistit dotazem na státním veterinárním ústavu ).

Pokud byl postižený jedinec pokousán některým z divoce žijících zvířat (jako jsou skunkové, mývalové, lišky nebo netopýři a další masožravá lesní zvířata) a pokud navíc nelze prokázat neinfekčnost těchto zvířat jejich vyšetřením (protože se je nepodařilo odchytit), a to zejména jestliže se v dané geografické oblasti onemocnění vzteklinou vyskytuje, potom je nutné okamžitě a ve všech případech zahájit celkovou postexpoziční profylaxi. Stejně tak jako ve všech případech, kdy výsledky laboratorních testů u zvířete nejsou negativní (pak je třeba zvíře co nejdříve utratit a vyšetřit, pozorování takového zvířete není vhodné).

Králíci a hlodavci (včetně zajíců, veverek, zemních veverek, krys a myší, křečků nebo morčat) bývají jenom naprosto ve výjimečných případech infekční. Při poranění kousnutím těmito zvířaty je vhodné konzultovat veterinární střediska, ale je nutno poznamenat, že tato poranění téměř nikdy nevyžadovala postexpoziční profylaxi. Nejlepší specifickou postexpoziční profylaxí je podání protivzteklinového imunoglobulinu nebo séra pro pasivní imunizaci. Aktivní i pasivní imunizaci lze provést najednou při jednom ošetření, ale nikdy je neaplikujeme na totéž místo na těle. Při pasivní imunizaci dáváme přednost antirabickému imunoglobulinu a při aktivní imunizaci zase vakcíně připravené na lidských diploidních buňkách (HDCV – human diploid cell rabies vaccine ) nebo vakcíně absorbované. Vakcína připravená na lidských diploidních buňkách vyvolává ve srovnání se staršími typy vakcín výtečnou imunitní odpověď, a to současně navíc při menším riziku výskytu nežádoucích reakcí. Vakcína absorbovaná má stejnou účinnost a aplikuje se shodným způsobem i ve stejné dávce jako vakcína připravená na lidských diploidních buňkách, nelze ji však aplikovat intradermálně (tedy injekcí do kůže). V takových případech, jestliže je antirabický imunoglobulin nedostupný, může být nahrazen antirabickým hyperimunním koňským sérem. Ovšem antirabickému imunoglobulinu dáváme v případě možnosti volby vždy přednost, a sice pro statisticky prokázané nižší riziko výskytu nežádoucích účinků.

Léčba 3.

Při pasivní imunizaci se antirabický imunoglobulin aplikuje jednorázově, a to při zahájení profylaxe proti vzteklině. Doporučená dávka je 20 IU/kg (tedy 20 mezinárodních jednotek na jeden kilogram tělesné hmotnosti jedince). Jestliže je to možné, aplikujeme polovinu celkové dávky infiltrací v okolí rány způsobené kousnutím zvířete a zbytek pak aplikujeme nemocnému injekčně nitrosvalově. V případech, pokud použijeme k pasivní imunizaci hyperimunní koňské sérum, je dávka 40 U/kg (tedy 40 jednotek na kilogram hmotnosti pacienta) a další postup je stejný. Aktivní imunizaci, a to jak s použitím vakcíny připravené na lidských diploidních buňkách, tak i při použití vakcíny absorbované, zahajujeme také bezprostředně po poranění jedince kousnutím zvířetem. Vakcína je podávána v sériích 5krát 1 mililitr injekčně nitrosvalově (vždy dáváme přednost aplikaci do musculus deltoideus – tedy do deltového svalu, tj. do svalu, který obklopuje ramenní kloub). První injekce se podává v den poranění a dále pokračujeme v aplikaci 3.,7.,14. a 28. den. Protože protilátková odpověď je po takovémto režimu aplikace v naprosté většině případů dostatečná, neprovádí se rutinně sérologické vyšetření. Toto vyšetření k průkazu úrovně hladiny vytvořených protilátek proti vzteklině v těle pokousaného jedince se ale provádí pouze u pacientů s imunosupresivním onemocněním (tedy u nemocných trpících nějakým onemocněním snižujícím obranyschopnost jejich organizmu, nebo u pacientů, kteří jsou současně léčeni přímo imunosupresivní léčbou).

Světová zdravotnická organizace (tj. WHO) doporučuje podávání ještě v pořadí další, tedy šesté dávky uvedené vakcíny, a to 90. den po aplikaci první injekční dávky vakcíny. Lokální reakce v místě injekční aplikace vakcíny jsou zpravidla minimální a celková reakce bývá někdy jen při základní imunizaci. Profylaxi nikdy nepřerušujeme, protože malé nežádoucí vedlejší účinky probíhající vakcinace je možno obvykle zvládnout podáváním léků ze skupiny antihistaminik, protizánětlivých a nebo popřípadě antipyretických léků. Dokonce i u nemocných, u nichž se vyvine těžká celková reakce nebo závažná nežádoucí reakce od nervového systému je třeba velké opatrnosti a rozvahy, abychom přerušením imunizace nezvýšili u pokousaného jedince riziko propuknutí onemocnění vzteklinou. Opakované testování krevního séra těchto pacientů na úroveň hladiny již vytvořených protilátek proti vzteklině může dát rozhodující informaci k rozhodnutí o dalším postupu při profylaxi. Protože je aktivní imunizace relativně bezpečná, a to jak za použití vakcíny připravené na lidských diploidních buňkách, tak také vakcíny absorbované, je vhodné profylaktické preexpoziční očkování u osob s vysokým rizikem nákazy (tedy imunizace osob ještě před jejich možným poraněním zvířetem nakaženým vzteklinou).

Léčba 4.

Mezi jedince, kteří patří do této skupiny, řadíme ty osoby, které přicházejí do častého kontaktu se zvířaty s možnou vzteklinou. Jsou to například veterináři, obchodníci se zvířaty nebo pohodní, dále také laboratorní pracovníci zpracovávající tkáně infikovaných zvířat, jakož i osoby pobývající déle než 30 dní v některých rozvojových zemích, ve kterých je vysoký výskyt vztekliny u psů. Při preexpoziční imunizaci těchto jedinců se vakcína připravená na lidských diploidních buňkách aplikuje injekčně do deltového svalu na rameni, a sice ve třech dávkách po 0,1 miligramech intradermálně (tedy do kožní řasy), přitom druhou dávku podáváme po jednom týdnu a třetí dávku o dva až tři týdny později. Vakcínu absorbovanou nelze aplikovat nitrokožně, proto při použití tohoto typu imunizace, se vakcína aplikuje injekčně ve stejných intervalech, ale v dávce jeden mililitr nitrosvalově. Běžné ověření titru protilátek se po provedeném očkování většinou neprovádí.

Pouze u některých osob, které jsou v trvalém riziku, vyšetřujeme protilátky v jejich krevních séru každé dva roky a podáváme upomínající tzv. boosterovou dávku vakcíny připravené na lidských diploidních buňkách. Tuto upomínající dávku musíme v některých případech podávat i opakovaně, a sice tak dlouho, dokud není dosažený dostatečný titr protilátek proti vzteklině v jejich krevním séru. K hypersenzitivní reakci (tedy imunitní přecitlivělé reakci – jedná se nejčastěji o alergickou reakci typu III), dochází asi u 5 procent imunizovaných osob, které dostaly tuto booster dávku. V takovém případě, jestliže jsou pokousáni jedinci, kteří již byli někdy aktivně imunizováni proti vzteklině (a to jak v postexpozičním, tak také v preexpozičním režimu), aplikujeme nitrosvalově 2krát jeden mililitr vakcíny, a sice první dávku ihned a druhou dávku po třech dnech. Pasivní imunizaci v těchto případech nepodáváme. Použití metody preexpoziční imunizace zaručuje lepší ochranu jedince a snižuje také počet eventuálně nutných postexpozičních dávek vakcíny, nemůže však v žádném případě zcela odstranit nezbytnost v indikovaných případech provést rychlou postexpoziční profylaxi.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

0
1Renáta Sanitarová27. 1. 2019 12:25:18
Dobrý den, jsem na srí lance, kde se vyskytuje vzteklina. Nepokousalo mě žádné zvíře, ale spadla jsem dost na kole a podřela si části těla do krve a dost. Ted je to asi 7dní a největší rána je strup a hojí se hezky. Ale napadlo mě, zda nemůže dojít k nákaze tím pádem, jestli byly na zemi sliny od vzteklého zvířete a styk s mojí krví? že se sliny s´dostaly do mojí rány? Vykoupala jsem se ve vodě, která tekla v místě a byla tam nějaká tyčka, ze které voda stříkala - taky to není asi ok, protože nevím co to byla za voda , pak jsem si rány vydezinfikovala. Můj dotaz tedy je, zda jsem se mohla takto nakazit přes zranění na rukou a nohou?

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události