Syndrom mnohočetné endokrinní neoplázie – typ I ( MEN – I )

Syndrom mnohočetné endokrinní neoplázie neboli syndrom mnohočetné endokrinní adenomatózy – typ I ( MEN – I ), označovaný jako Wernerův syndrom, je charakterizován nádory, které se vyskytují jak v příštítných tělískách, tak také v ostrůvcích slinivky břišní ( tj. v pankreatu ) a dále v hypofýze ( tj. v podvěsku mozkovém ).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Jedná se o dědičné onemocnění s autozomálně dominantním způsobem přenosu. Hyperparatyreóza ( tj. nadměrná funkce příštítných tělísek ) je přítomna u 90 procent postižených jedinců. Na rozdíl od sporadického výskytu hyperparatyreózy, kdy jsou nejčastější příčinou solitární ( tj. ojedinělé ) adenomy – tedy benigní – nezhoubné - žlaznaté nádory ), se mnohem častěji u syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie typu I nachází difúzní hyperplazie příštítných tělísek ( tedy zvětšení příštítných tělísek způsobené zmnožením počtu všech jejich buněk ) nebo mnohočetné adenomy. Nádory z buněk ostrůvků slinivky břišní jsou uváděny u 80 procent postižených pacientů. Asi 40 procent těchto nádorů z ostrůvkových buněk pocházející z tzv. beta – buněk, secernuje hormon inzulín a je spojeno s hypoglykemickými stavy ( tj. se stavy s nízkou hladinou cukru v krvi ) nalačno. Asi 60 procent nádorů z ostrůvkových buněk slinivky břišní se odvozuje od tzv. non - beta – buněk. Nejčastěji secernují nádory pocházející z  non – beta – buněk slinivky břišní  hormon gastrin a jsou spojeny často s nálezem úporných a komplikovaných peptických vředů. Nádory vycházející jak z beta - – buněk, tak i z non – beta – buněk slinivky břišní, bývají obvykle multicentrického původu ( tj. vycházejí z mnoha různých míst v pankreatu ) a objevují se mnohočetné adenomy a difúzní hyperplazie z ostrůvkových buněk slinivky břišní.  Asi u 30 procent pacientů  jsou nádory z ostrůvkových buněk slinivky břišní maligní – tj. zhoubné, s tvorbou místních i vzdálených metastáz, avšak tyto nádory jako součást syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie - typu I mají příznivější prognózu než sporadické ( tj. ojedinělé ) karcinomy z ostrůvkových buněk. Zdá se, že malignita je vyšší u nádorů vycházejících z non – beta – buněk ostrůvků slinivky břišní. Nádory hypofýzy bývají zaznamenány asi u 65 procent nemocných se syndromem mnohočetné endokrinní neoplázie - typu I. Méně často se u nemocných se syndromem MEN – I popisují adenomy a adenomatozní hyperplazie štítné žlázy a nadledvin. Jsou jen vzácně funkční a jejich význam v rámci syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie typu I je nejistý. V jednotlivých případech syndromu MEN – I byly uváděny karcinoidní nádory, zvláště nádory odvozené od embryonálního předního střeva. Také se mohou připojovat mnohočetné podkožní nebo i v orgánech se vyskytující lipiny ( tj. nezhoubné nádory z tukové tkáně ).

Chorobopis

Klinickou manifestaci onemocnění mnohočetnou endokrinní neoplázií - typu I lze zaznamenat již v 1. roce života nebo také až v 7. dekádě života a závisí na typu endokrinního nádoru. Klinické projevy syndromu MEN – I závisí na charakteru nádorového postižení u jednotlivých nemocných. Asi ve 40 procentech popisovaných případů měli nemocní nádory příštítných tělísek, slinivky břišní a podvěsku mozkového. Je možná téměř libovolná kombinace výše popsaných nádorů a příznakových komplexů. Pacient z postižené rodiny, u kterého se objevil kterýkoli z klasických rysů syndromu, je rizikový z hlediska rozvoje dalších přidružených nádorů. Přes 50 procent pacientů postižených syndromem mnohočetné endokrinní neoplázie - typu I trpí na peptické vředy. Přitom většina těchto vředů je mnohočetných a nebo se nacházejí v atypických lokalizacích, a tomu odpovídá vysoký výskyt komplikací jako jsou krvácení z vředu, perforace vředu ( tj. proděravění stěny orgánu s vředem ) a obstrukce ( tj. zamezení volného průchodu trávicím traktem ). Extrémní hypersekrece ( tj. nadměrná sekrece ) kyseliny chlorovodíkové v žaludku u těchto nemocných může být spojena s inaktivací ( tj. vyřazením z účinnosti ) enzymu pankreatické lipázy ( tj. enzymu produkovaného ve slinivce břišní, který po své aktivaci rozkládá tuky ), která vede k těžkým průjmům a steatorei ( tj. stolice obsahující nestrávené tuky ). U nemocných s projevy tzv. Zollinger – Ellisonova syndromu potvrdí další vyšetřování až ve 20 až 30 procentech případů existenci syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie – typu I.

V jiných případech bývají nádory vycházející z non – beta – buněk ostrůvků slinivky břišní spojeny  s těžkými sekrečními průjmy, které mohou vyústit nakonec až v tekutinový a elektrolytový rozvrat vnitřního prostředí organismu. Tento komplex příznaků se popisuje jako „syndrom vodnatého průjmu“ a je spojen s hypokalémií ( tj. nízkou hladinou draslíku v krvi ), achlorhydrií     ( tj. chyběním volné kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě ). Tento komplex příznaků nese též název „pankreatická cholera“ a vysvětluje se u některých pacientů přítomností vazoaktivního střevního polypeptidu, i když se mohou na výsledných klinických projevech spoluúčastnit i další střevní hormony. Mnoho nemocných s nádory vycházejících z ostrůvkových buněk slinivky břišní má zvýšenou koncentraci tzv. pankreatického polypeptidu v krvi, což může být nakonec užitečné pro stanovení diagnózy onemocnění syndromem mnohočetné endokrinní neoplázie – typu I. Dosud však nebyly jasně definovány klinické projevy spojené s nadprodukcí tohoto hormonu. U některých pacientů s nádory vycházejících z non – beta – buněk ostrůvků slinivky břišní byla také zaznamenána hypersekrece ( tj. nadměrná sekrece ) hormonu glukagonu, dále ektopická sekrece adrenokortikotropního hormonu ( tj. sekrece adrenokortikotropního hormonu mimo hypofýzu ) spojená s rozvojem Cushingova syndromu ( viz příslušná kapitola ) a sekrece hormonu, který uvolňuje růstový hormon   ( s klinicky vyjádřenou akromegálií – tj. projevy porušené činnosti mozkového podvěsku, které se vyznačují nápadným zvětšením okrajových částí těla – zejména rukou, nohou, brady, nosu, rtů, jazyka a dále také některých vnitřních orgánů ). Asi 25 procent z těch, kteří mají nádor hypofýzy, má zároveň akromegálii ( viz výše ), která se klinicky neodlišuje od sporadické formy nemoci. Stejné procento nemocných má zvýšenou sekreci hormonu prolaktinu a asi 30 procent nadměrnou sekreci adrenokortikotropního hormonu, která vede ke Cushingově chorobě ( viz příslušná kapitola ). Většina ostatních nádorů je nefunkčních – tedy bez hormonální sekrece. Místní expanze nádoru v dutině lební může způsobit tlakem na okolí poruchu vízu a velké bolesti hlavy, stejně tak jako hypopituitarismus ( tj. sníženou sekreci všech hormonů z hypofýzy – podrobně viz příslušná kapitola ).

Rozpoznání / vyšetření

Pravidelné kontroly postižených osob i jejich dosud zdravých příbuzných jsou naprosto nezbytné. Měly by být prováděny alespoň dvakrát ročně a měly by zahrnovat i revizi anamnézy ( tj. zkontrolování předchorobí ) se zaměřením na příznaky vředové choroby žaludku a dvanácterníku, dále průjem, kameny v ledvinách, hypoglykémii ( tj. nízkou hladinu cukru v krvi ) a hypopituitarismus ( tj. snížení sekrece všech hypofyzárních hormonů ), dále fyzikální vyšetření pátrající po známkách akromegalie ( viz výše ) a přítomnosti podkožních lipomů ( viz výše ), a konečně stanovení hladiny sérového vápníku, fosfátu, dále hladiny hormonů gastrinu a prolaktinu v krvi. Měla by být provedena další laboratorní vyšetření, dále vyšetření lebky rentgenovou počítačovou tomografií ( CT vyšetření ) nebo vyšetření magnetickou rezonancí ( MRI vyšetření ) se zaměřením na oblast tureckého sedla a jiné další diagnostické výkony, jestliže jsou indikovány. Diagnózu nádoru, který vychází z tzv. beta – buněk ostrůvků slinivky břišní secernujících hormon inzulín, potvrdí prokázaná hypoglykémie nalačno ( tj. nízká hladina krevního cukru nalačno ) ve spojení se zjištěnou zvýšenou koncentrací hormonu inzulínu v krevní plazmě. Nádor vycházející z tzv. non – beta – buněk ostrůvků slinivky břišní, který secernuje gastrin, potvrdí prokázané vyšší klidové plazmatické koncentrace hormonu gastrinu v krvi, dále zesílená gastrinová odpověď na nitrožilní podání sekretinu. Předběžné údaje svědčí pro to, že zvýšená klidová koncentrace pankreatického polypeptidu nebo gastrinu, nebo zvýšená odpověď těchto hormonů na standardní pokrm, by mohla být nejčasnějším příznakem postižení slinivky břišní u pacientů s onemocněním syndromem mnohočetné endokrinní neoplázie –  typu I. Diagnózu akromegálie potvrzuje zvýšení koncentrace růstového hormonu v krevní plazmě, které není potlačeno podáním glukózy, a dále zvýšení sérové hladiny somatomedinu – C ( nazývaného též inzulínu podobný růstový faktor I nebo také označovaný jako IGF – I ).

Léčba

Léčení postižení příštítných tělísek a štítné žlázy je primárně chirurgické – tedy operační odstranění. I když v některých případech může stačit ozáření hypofýzy. Nádory z ostrůvkových buněk slinivky břišní se léčí zpravidla mnohem obtížněji, protože postižení je často velmi malé a hledá se značně obtížně. Navíc často existují mnohočetná ložiska postižení ve slinivce břišní. Pokud nelze najít samotný nádor, bývá pro dostatečné zvládnutí hyperinzulinismu ( tj. nadměrné hladiny hormonu inzulínu v organismu ) nezbytné totální odstranění slinivky břišní. Užitečnou terapeutickou pomocí při léčbě hypoglykémie ( tj. nízké hladiny cukru v krvi ) může být lék diazoxid, kdežto streptozocin a další cytotoxické léky mohou zmírnit obtíže pacienta zmenšením nádoru. Léčba gastrin secernujících nádorů  vycházejících z tzv. non – beta – buněk slinivky břišní je komplexní. V každém případě by měl být proveden pokus o lokalizaci a odstranění nádoru. Jestliže to není možné, často pomůže odstranit obtíže nemocného při peptické vředové chorobě léčení antagonisty H2 receptorů ( tj. blokátory H2 receptorů ) nebo léčba omeprazolem ( tj. blokátorem protonové pumpy ) k zamezení sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Je nutné vědět, že zpravidla bývá nezbytné použít mnohem vyšší dávky těchto léků než obyčejně. Od doby všeobecné dostupnosti těchto látek je totální gastrektomie ( tj. odstranění celého žaludku ), kdysi jediná léčba úporných peptických vředů u těchto nemocných, již zapotřebí pouze zřídka.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události