Subfrenické abscesy

Subfrenické ( tj. podbrániční ) abscesy patří společně s inframezokolickými ( tj. abscesy uloženými v prostoru vymezeném tlustým střevem, a sice  příčným tračníkem, a pánví ) a pánevními abscesy do skupiny tzv. intraperitoneálních abscesů ( tj. ohraničených ložisek nahromaděného hnisu v dutině břišní vystlané pobřišnicí ). Vlastní subfrenický, tedy podbrániční, prostor je vymezen jako prostor v dutině břišní pod bránicí a nad příčným tračníkem, který je rozdělen do čtyř oddílů. Na pravé straně je prostor subhepatický ( tedy umístěný v prostoru pod játry ) a suprahepatický ( tedy umístěný v prostoru nad játry ). Na levé straně těla subhepatický a suprahepatický prostor volně komunikuje a vytváří jediný spojený podbrániční prostor. Menším prostorem je další levostranný prostor umístěný za žaludkem a před slinivkou břišní ( tj. pankreatem ). Kolem 55 procent podbráničních abscesů je umístěno na pravé straně, 25 procent na levé straně, 20 procent subfrenických abscesů je mnohočetných.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Subfrenické abscesy vznikají při generalizované peritonitidě ( tedy při povšechném zánětu pobřišnice ), jejíž příčinou je poranění, perforace ( tj. proděravění ) nitrobřišních orgánů, ohraničený zánět pobřišnice, ke které dojde při infekci v sousední oblasti. Výsledkem gravitace ( tj. zemské přitažlivosti ) a nitrobřišního tlaku při generalizované peritonitidě je postupné ohraničení zánětu do podbráničních prostorů ( a nebo také do pánevních a parakolických oblastí u vzestupného a sestupného tračníku ). Naprostá většina podbráničních abscesů vzniká po přímé kontaminaci při lokálním onemocnění, poranění a nejčastěji po chirurgickém výkonu. Mohou se ovšem také vyvinout i při tzv. sekundární peritonitidě z jiné příčiny, než je perforovaný nitrobřišní orgán. Mohou vzniknout například rozšířením z  abscesu v  přilehlém orgánu, nejčastěji jako pooperační komplikace při břišní chirurgii, zvláště na žlučových cestách, dvanácterníku nebo žaludku. Pobřišnice může být kontaminována v průběhu chirurgického zákroku nebo po něm jako následek netěsnosti anastomózy ( tedy vytvořeného nového spojení operovaných dutých nitrobřišních orgánů ). Některé abscesy se šíří peritoneální dutinou ( tedy dutinou břišní vystlanou pobřišnicí ) dokonce i na místo velmi vzdálené od zdroje kontaminace ( tou může být například apendicitida – tedy zánět červovitého přívěsku slepého střeva ). Faktory ovlivňující pohyb zánětlivé tekutiny do podbráničních prostor jsou dány negativním tlakem v této oblasti, který je způsoben pohyby bránice při dýchání a zvyšováním nitrobřišního tlaku v podbřišku, což podporuje pohyb tekutiny směrem do výše položených prostor v dutině břišní. Jenom v malém počtu případů se u pacientů trpících subfrenickým abscesem nezjistí predisponující příčina ( tyto případy potom označujeme jako  tzv. primární podbrániční abscesy ). Velmi pravděpodobně k nim dojde při přítomnosti tzv. subklinické peritonitidy ( jako subklinická peritonitida se označuje průběh onemocnění zánětem pobřišnice a jejích příznaků, které nejsou zcela a typicky vyvinuty, subklinický průběh nemoci není patrný charakteristickými a výraznějšími příznaky, může však někdy způsobit komplikace nebo naopak zanechat imunitu ). Mikroorganizmy, které vyvolávají abscesy se mohou dostat do tkáně ( 1 ) přímou cestou ( například při pronikajícím poranění nesterilním cizím tělesem ); ( 2 ) šířením infekce z okolí; ( 3 ) diseminací z jiného místa v těle lymfatickou nebo krevní cestou; nebo ( 4 ) migrací z místa, která jsou touto mikrobiální flórou běžně osídlena, a k infekci dojde při porušení přirozené bariéry ( například proděravění břišních orgánů vede ke vzniku nitrobřišních abscesů ). Predisponující faktory ( tedy faktory zvyšující pravděpodobnost vzniku ) pro tvorbu abscesů jsou snížená obranyschopnost ( například nenormální funkce leukocytů – tedy bílých krvinek ), přítomnost cizího tělesa, obstrukce ( tedy zablokování průsvitu ) v močovém, žlučovém nebo dýchacím ústrojí, tkáňová ischémie ( tedy nedostatečné zásobení tělesných tkání kyslíkem ) nebo nekróza ( tedy odumření tkáně ), hematom ( tedy krevní výron ) nebo prosáknutí tkání, eventuálně poranění. Abscesy začínají jako tzv. celulitida. Separace ( tj. rozdělení od sebe ) buněk tekutinou nebo vytvoření prostoru vede k odumření buněk, přičemž se vytvoří oblast, ve které se mohou hromadit leukocyty a vytvářet absces. Vysoce vaskularizovaná ( tedy zásobovaná krevními cévami ) okolní tkáň však může limitovat další šíření abscesu vytvořením leukocytární bariéry v okolí abscesu.

Chorobopis

Charakteristický klinický obraz postižení pacienta onemocněním podbráničními abscesy je, že klinické příznaky obvykle začínají zákeřně v průběhu následujících 3 až 6 týdnů po provedeném chirurgickém výkonu, ale v některých případech dokonce až i po uplynutí několika měsíců od operace. Prakticky ve všech případech podbráničních abscesů je u pacienta jako typický manifestní klinický příznak přítomna horečka, která často může být pouze jedinou klinicky patrnou známkou abscesu. Běžnými příznaky bývají nespecifické potíže, jako jsou nechutenství a nebo ztráta na váze. Nejčastější klinické příznaky jsou lokalizovány do oblasti hrudníku a břicha. Působení infekce na přilehlou bránici vede totiž u postiženého nemocného k  vyprovokování neproduktivního kašle, také k bolestem na hrudníku, dušnosti a bolesti ramene. Mohou být při fyzikálním vyšetření dýchání poslechem slyšitelné chrůpky, chropy a nebo třecí šelest. Jestliže se u pacienta vyskytne bazilární atelaktáza ( tedy nevzdušnost dolních částí dolních laloků plic ),  či pneumonie ( tedy zápal plic ) nebo pleurální výpotek ( tedy dojde k nahromadění tekutiny v pohrudniční dutině ), bývá charakteristickým příznakem při vyšetření takto postiženého nemocného poklepové zkrácení a poslechové ztemnění. Pacienti postižení podbráničním abscesem si nejčastěji stěžují na bolest břicha spojenou s místní citlivostí. V některých případech se v místě předchozí incize ( tedy v místě, kde byl předtím proveden chirurgický řez ) může projevit zduření, prosakování zánětlivé tekutiny z rány nebo dokonce pištěl (  jako pištěl se označuje jakýsi kanálek mezi různými částmi těla, nebo na povrchu těla ). Velice častým klinickým příznakem může být distenze ( tedy nenormální zvětšení, vzedmutí břicha způsobené nahromaděním plynu ve střevech ) a snížená střevní motilita ( tedy oslabená normální střevní peristaltika, tj. střevní pohyby ) při paralytickém ileu ( paralytický ileus znamená celkové ochabnutí střeva, které se přestane pohybovat ). Podbrániční abscesy se mohou rozšířit do dutiny hrudní a stát se příčinou empyému ( empyém je stav, při kterém se hnis a tekutina ze zánětem postižené tkáně, takzvaný exsudát, hromadí v tělesné dutině, jedná se tedy o dutiny vyplněnou hnisem ) nebo plicního abscesu nebo plicního zánětu. Nitrobřišní komplikace mohou zahrnovat  rozpad chirurgické rány a tvorbu píštělí. V takovém případě, jestliže absces u postiženého pacienta komprimuje ( tedy utlačuje ) dolní dutou žílu, může dojít k otoku dolních končetin. Úmrtnost na subfrenické abscesy je 25 až 40 procent. K úmrtí dochází při nezvládnutelné infekci, podvýživě a komplikacích spojených s nutností dlouhodobé hospitalizace pacienta postiženého subfrenickým abscesem , jako jsou plicní embolie    ( plicní embolie je ucpání krevního řečiště plic vmetkem , tedy tzv. embolem, který pochází nejčastěji z krevní sraženiny z cév dolních končetin )  a nebo nozokomiální infekce (  nozokomiální infekce je nákaza vzniklá při pobytu v nemocnici nebo v příčinné souvislosti s tímto pobytem ).

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy postižení pacienta onemocněním subfrenickým abscesem je závislé především na využití různých zobrazovacích metod. Nejprve ale je nutné na tuto diagnózu vůbec pomyslet. Často nás k podezření na subfrenický absces přivede výskyt horečky, která je jinak u pacienta těžko vysvětlitelná. U většiny takto postižených nemocných bývá přítomna leukocytóza ( tedy zvýšený počet bílých krvinek ), běžná je také anémie ( tedy chudokrevnost, tj. snížený počet červených krvinek ). V některých případech bývá pozitivní hemokultura ( tedy ve vzorku odebrané krve od pacienta se vykultivuje nějaká bakterie, která je rozšířena po celém jeho krevním oběhu ). Při rentgenovém vyšetření hrudníku nacházíme nenormální nález. A sice běžně nacházíme homolaterální pleurální výpotek ( tedy nahromadění tekutiny v hrudní dutině na stejné straně těla pacienta, kde se vyskytuje i subfrenický absces ), dále vyšší postavení bránice na postižené straně těla nebo její nepohyblivost, nebo také pneumonitidu ( tj. zánět plicní tkáně ) či atelaktázu ( tedy nevzdušnost části plicní   tkáně ). Nativní rentgenový snímek břicha může prokázat přítomnost plynu v abscesovém ložisku, tedy mimo střevo, dále utlačení okolních nitrobřišních orgánů nebo ohraničenou změnu denzity ( tj. hustoty ) měkkých tkání, která představuje absces. U subfrenických abscesů umístěných v těle nemocného na pravé straně je zvláště přínosné sonografické vyšetření ( tedy vyšetření ultrazvukem ). Abscesy na levé straně jsou obtížněji diagnostikovatelné pro přítomnost vzduchu v žaludku, dále pro zde ležící slezinné ohbí tračníku ( tzv. lienální flexuru tlustého střeva ) a také přítomnost vzdušné plíce a žebra. Protože slezina může mít různá umístění a velikost a obsahovat malé ložisko s odlišnou denzitou, její ultrazvukový obraz někdy napodobuje absces. Třebaže naprostou většinu nitrobřišních abscesů bývá zpravidla možno objasnit při rentgenovém vyšetření počítačovou tomografií ( tzv. CT vyšetření ), jejich nalezení při nenormálním uložení nad a nebo pod bránicí může být v některých případech obtížné. Vyšetření rentgenovou počítačovou tomografií bývá obzvláště přínosné v takových případech, jestliže místem infekce je levý horní břišní kvadrant nebo v průběhu pooperačního období, ve kterém je sonografické vyšetření ztěžováno přítomností operačních ran, eventuálně obvazů a drénů.

Léčba

Ke zhojení subfrenických ( tj. podbráničních ) abscesů je nutné v naprosté většině případů odstranění abscesu, protože hnisavý obsah abscesové dutiny dráždí okolní tkáň k dalšímu zánětu. Rupturou abscesu ( tedy prasknutím stěny abscesové dutiny ) může někdy dojít ke spontánnímu vyprázdnění jeho hnisavého obsahu, často ovšem za cenu tvorby chronických drénujících píštělí ( tedy vytvořením kanálků, které dlouhodobě odvádějí hnisavou tekutinu ), a to do přilehlých tělesných tkání v okolí abscesu nebo také někdy i na vnější povrch těla. V ojedinělých případech se absces včetně jeho hnisavého obsahu pomalu rozpustí působením proteolytického trávení ( tedy rozpouštěním bílkovin, jejich částečným či úplným rozštěpením ) a výsledná sterilní tekutina je pak následně resorbována ( tj. vstřebána ) do krevního oběhu pacienta. Může tak dojít dokonce k samovolnému vyhojení abscesu i bez předchozího spontánního nebo chirurgického vyprázdnění jeho hnisavého obsahu. Ovšem velice často neúplná resorpce abscesu vede následně ke vzniku cysty s fibrózní stěnou ( tedy ke vzniku dutiny ohraničené vytvořenou vazivovou stěnou ), kde se potom ukládají kalciové ( tj.vápenaté ) soli, někdy dokonce s následnou tvorbou kalcifikací ( tj. s ukládáním vápníku do tkání; protože vápník dobře pohlcuje rentgenové paprsky, jsou místa s kalcifikacemi jasně patrná na zhotovených rentgenových snímcích ). Základem adekvátní drenáže abscesové dutiny je dokonalé odstranění jejího obsahu, což bývá zpravidla hnis a zbytky nekrotických tkání, a také zbytky poškozených tkání ( často s nutností tupého rozrušení fibrotické, tj. vazivové, stěny, která obklopuje ložisko hnisání ). Dále je při ošetření subfrenického abscesu nutné odstranění mrtvého prostoru ( ten zbývá po vyprázdnění hnisavého obsahu z abscesové dutiny ), který představuje místo pro případné další nahromadění mikroorganizmů, leukocytů ( tj. bílých krvinek ) a zbytků poškozených tkání. K zamezení dalšího hromadění hnisavého obsahu ve vyprázdněné abscesové dutině se běžně používá její vyplnění mulem, protože kapilární činnost podporuje vstřebávání kapalného obsahu, udržuje ránu čistou a suchou ( k tomu účelu je možné využít i různých typů drénů ). V každém případě, jestliže je to ovšem proveditelné, je nezbytné odstranit predisponující faktory ( tedy okolnosti, které vzniku podbráničních abscesů napomáhají ), jako jsou například cizí tělesa přítomná v postižené tkáni nebo překážka zabraňující odtoku zánětlivé tekutiny ze zanícené tkáně. Podání léků ze skupiny antibiotik pouze doplňuje léčbu pacienta trpícího subfrenickým abscesem, ale v žádném případě nemůže být dostatečnou náhradou za vydrénování abscesové dutiny, a to ať již perkutánně ( tj. punkcí přes neporušenou kůži ) nebo chirurgicky. Celkově podané antimikrobiální prostředky ( tedy léky ze skupiny antibiotik ), které působí na zánět vyvolávající mikroorganizmy, jsou indikovány při hluboko v pacientově těle uložených infekcích. Nutno však opět zdůraznit, že bez provedení doprovodné drenáže abscesu jsou velice často neúčinné. Pro výběr vhodného antibiotika a určení typu zánět vyvolávajícího mikroorganizmu je nepostradatelné provedení mikrobiologického vyšetření, které zahrnuje mikroskopické vyšetření, kultivaci a určení citlivosti ze vzorku materiálu získaného při aspiraci nebo drenáži abscesu. Při léčení pacientů trpících onemocněním subfrenickým abscesem, což často nezbytně vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci takového nemocného v nemocnici, bývá zásadní v celé řadě případů adekvátní výživa, kterou je nutno zajistit ať již enterální cestou ( tedy přísunem potravy trávicím traktem ) nebo parenterálně ( tedy nitrožilními infuzemi ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události