Streptokokové infekce

Streptokoková tonsilitida, Streptokok

Jedná se o infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi ze skupiny streptokoků. Streptokokové infekce mohou být rozděleny mikrobiologicky podle vlastností streptokoka anebo klinicky podle typu onemocnění, které vyvolává. Při růstu bakterie na živné půdě (na krevním agaru) vzniká kolem každé kolonie beta – hemolytického streptokoka zóna jasné hemolýzy (tj. oblast, ve které se nachází kompletně rozložená krev). Tzv. zóna nekompletní hemolýzy, charakterizovaná zelenou odbarvenou zónou, je zase typická pro růst alfa – hemolytických streptokoků (obvykle tzv. Streptococcus viridans). A gama – hemolytické streptokoky neprodukují hemolýzu vůbec. Další klasifikace, využívající sacharidů, které jsou přítomné v buněčné stěně, rozděluje streptokoky do skupin podle Lancefieldové: A-H a K-T.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Beta – hemolytické streptokoky ze skupiny A (obvykle Streptococcus pyogenes) jsou pro člověka nejvíce virulentní (virulence je individuální vlastnost patogenu - například bakterie nebo viru , která vyjadřuje stupeň patogenity určitého mikrobiálního kmene ve srovnání s ostatními kmeny daného druhu, také se dá říci, že jednotlivé kmeny jsou různě virulentní, virulence se určuje například podle schopnosti mikroba vyvolat onemocnění či v rámci něho usmrtit hostitele). Beta – hemolytické streptokoky ze skupiny A mohou způsobit následující onemocnění: faryngitidu (tj. zánět nosohltanu), tonzilitidu (tj. akutní zánět krčních mandlí, jinak také se toto onemocnění označuje jako angína), dále ranné a kožní infekce, sepse (označení sepsis ze slova sepo = hnít je název pro celkovou reakci organismu na infekci), spálu (latinsky se toto onemocnění označuje jako skarlatina, a jedná se o infekční onemocnění vyvolané bakteriemi z rodu streptokoků, které je charakterizované horečkou, zánětem mandlí a kožní vyrážkou), pneumonie (tedy zápaly plic), revmatickou horečku (revmatická horečka je nebezpečné zánětlivé onemocnění, které se rozvíjí jako komplikace špatně léčené nebo vůbec neléčené streptokokové angíny způsobené A streptokokem) a nebo glomerulonefritidu (jedná se o zánět ledvinových glomerulů – tedy ledvinových klubíček, jde o autoimunitní onemocnění – tedy onemocnění vyvolané nenormální agresí vlastního imunitního systému vůči organizmu pacienta).

Mezi streptokoky skupiny D zařazujeme enterokoky (patří sem Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Enterococcus faecium, dříve také Streptococcus faecalis, Streptococcus durans a Streptococcus faecium) a neenterokoky (Streptococcus bovis a Streptococcus equinus). Za většinu lidských onemocnění, která jsou vyvolána streptokoky ze skupiny D, je zodpovědný Enterococcus faecalis nebo Streptococcus bovis. Od ostatních streptokoků se odlišují svojí schopností růst ve 40 procentní žluči a hydrolyzovat (hydrolýza je rozkladná chemická reakce, při které se spotřebovává voda) esculin (Bile Esculin Agar neboli žluč – esculin agar je selektivní rozlišující živná půda používaná v mikrobiologii k izolaci a rozlišení jednotlivých enterokoků ze skupiny D streptokoků, samotný esculin je flavonoid, který se získává jako extrakt z kaštanové kůry). Enterokoky jsou identifikovány reakcí PYR ( tzv. pyrrolidonyl – beta - naftylamidová hydrolýza). 

Enterokoky také rostou v 6,5 procentním roztoku chloridu sodného, zatímco Streptococcus bovis nikoliv. Ten bývá často izolován ze zažívacího traktu a může vyvolat endokarditidu (endokarditida je zánět vnitřního povrchu srdce neboli endokardu, který je způsobený mikroorganismy a postihuje zejména srdeční chlopně), obzvláště u nemocných, kteří trpí střevními nádory nebo jinými chorobami. Streptococcus bovis je relativně dobře citlivý na podaná antibiotika. Infekce vyvolané enterokoky jsou rezistentnější (tedy odolnější vůči působení antibiotik) v tom případě, jestliže nejsou použita antibiotika, která působí na růst buněčné stěny, jako jsou například penicilin, ampicilin nebo vankomycin a aminoglykosidová antibiotika (například gentamicin nebo streptomycin).

Enterococcus faecalis vyvolává endokarditidu, infekce močových cest, nitrobřišní sepse, celulitidy (jako celulitida se označuje difúzní, akutní zánět postihující solidní tkáně, nikoliv duté tělesné orgány, který je charkterizovaný překrvením tkání, jejich otokem a infiltrací postižených míst bílými krvinkami), dále ranné infekce a bakteriémie (tj. průnik a rozšíření bakterií v krevním oběhu nemocného, který je normálně sterilní). Enterokoky, které jsou rezistentní na léčbu antibiotiky ze skupiny aminoglykosidů v kombinaci s antibiotiky působícími na růst buněčné stěny, vyvolávají velice obávané, velmi závažné a na léčbu zpravidla neodpovídající infekce, obzvláště mezi pacienty hospitalizovanými v nemocnicích. Také streptokoky ze skupiny B mohou vyvolat závažná infekční onemocnění, jako jsou  novorozenecká sepse, endokarditida nebo septická artritida (tedy infekční zánět kloubů provázející sepsi).

Streptokoky ze skupiny C a G jsou označované jako tzv. pyogenes – like mikroorganizmy a od bakterie Streptococcus pyogenes se odlišují rezistencí k antibiotiku bacitracinu. Velmi často jsou izolovány od zvířat, pokud se vyskytují u člověka, tak kolonizují (tedy osídlují) oblast hltanu, zažívací systém, vaginu (tj. pochvu) a kůži. Streptokoky ze skupiny C a G se mohou podílet na vzniku závažných hnisavých infekcí, jako jsou například laryngitidy (tj. záněty hrtanu), pneumonie (tj. zápaly plic), celulitidy (jako celulitida se označuje postižení kůže, které se projevuje v  postižené lokalitě nerovnostmi pokožky, dále místy s nedostatečným prokrvení kůže a také místy s nedostatečnou lymfatickou drenáží kůže, z kosmetického hlediska se postižené místo projeví jako hrbolatá pokožka, a sice především v oblasti hýždí a stehen), pyodermie (tedy hnisavé záněty kůže), erysipel (erysipel neboli růže je relativně časté akutní infekční onemocnění kůže a podkoží provázené celkovými příznaky), impetigo (což je nakažlivá kožní infekce postihující povrchové vrstvy kůže), ranné infekce, puerperální sepse (neboli tzv. horečka omladnic, tj. infekce porodních cest), novorozenecká sepse, endokarditidy, septické artritidy i poststreptokokové glomerulonefritidy.

V léčbě těchto onemocnění se uplatňuje zejména celkově podávané léky ze skupiny antibiotik, jako jsou penicilin, vankomycin, cefalosporiny a erytromycin. Protilátky proti extracelulárnímu antigenu streptokoka ze skupiny A hrají významnou úlohu v diagnostických testech prováděných ke stanovení diagnózy onemocnění vyvolaných streptokoky. O těchto testech je pojednáno dále v textu. Klinicky je možno streptokokové infekce rozdělit do 3 skupin:

  1. bacilonosičství, tedy osídlení nemocného jedince streptokoky, aniž by došlo ke klinicky zřejmé infekci
  2. akutní onemocnění, velmi často hnisavé, vyvolané invazivním proniknutím streptokoka do tělesných tkání
  3. pozdní, nehnisavé komplikace

K nehnisavým komplikacím patří zánětlivé stadium akutní revmatické horečky, chorea (jedná se o náhodné a nepředvídatelné mimovolní pohyby, které jsou krátké, rychlé a obvykle kroutivého rázu, nejčastěji se projevují na konečných částech končetin a v orofaciální oblasti tj. v oblasti úst a obličeje, obvykle se zesilují při pohybu, řeči a emocích, typickým příkladem je charakteristická taneční chůze)  a glomerulonefritida. Tyto komplikace se v naprosté většině případů objevují dva týdny po klinicky zjevné nebo i po klinicky němé (tedy bez zjevných manifestních klinických příznaků probíhající) streptokokové infekci a uvedený časový interval může být kratší, ale také i delší než dva týdny.

Chorobopis

Manifestní klinické projevy akutních infekčních onemocnění vyvolaných některými bakteriemi ze skupiny streptokoků i objektivní nález, který nacházíme na postiženém jedinci závisejí na tom, která tělesná tkáň pacienta je touto infekcí zasažena, dále závisejí na typu vyvolávajícího mikroorganizmu, ale také na celkovém zdravotním stavu nemocného, včetně imunitní odpovědi (tedy reakce systému vlastní obranyschopnosti organizmu).

Jako bacilonosičství se označuje takový stav, při kterém jsou bakterie ze skupiny streptokoků izolovány z míst v těle postiženého jedince, která nejeví žádné příznaky probíhajícího zánětu. Přitom streptokoky patřící do skupiny D jsou věžně izolovány ze střeva, skupina alfa – hemolytických streptokoků z hrdla a z respiračního (tj. z dýchacího) traktu. Beta – hemolytické streptokoky ze skupiny A, B, C a G (tyto streptokoky jsou obecně považované za patogenní pro člověka – tj. vyvolávající onemocnění u člověka) mohou být běžně vypěstovány ze vzorku odebraného z hrdla nebo z pochvy asymptomatických pacientů (tj. od jedinců bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků infekčního onemocnění).  A obvykle právě pro tyto právě uvedené příklady je vyhrazeno označení „ nosičství “. Nosičství bývá velmi častou příčinou mylného diagnostikování u pacientů trpících celou řadou onemocnění nosohltanu a respiračního traktu. V těchto případech je vždy nutno pamatovat, že průkaz přítomnosti bakterie ze skupiny streptokoků ještě nedokazuje to, že tento streptokok je zodpovědný za manifestní klinické příznaky onemocnění. Mikrobiologická vyšetření kultivací vzorků odebraných výtěrem z krku nosičů v naprosté většině případů odhalí pouze malou denzitu (tj. hustotu) bakterií v odebraném vzorku. Naproti tomu ve vzorku odebraném výtěrem z krku pacientů trpících zjevným infekčním onemocněním vychází mikrobiologické vyšetření kultivací jasně pozitivně.

Akutní streptokokové infekce mohou primárně napadat zdravé tkáně nebo se mohou podílet až sekundárně na invazi do již předem poškozených tkání, a to ať již poraněním nebo jiným onemocněním. Primárně napadá bakterie  beta – hemolytický streptokok patřící do skupiny A v naprosté většině případů oblast hltanu. Za sekundární (tj. druhotné – tedy následné) napadení již dříve poškozených tkání bývají spíše zodpovědné alfa – hemolytické streptokoky ze skupiny D nebo A. Erysipel (neboli růže je relativně časté akutní infekční onemocnění kůže a podkoží provázené celkovými příznaky), který je vyvolaný streptokokem patřícím do skupiny A, může postihnout kůži zdravou, ale také i edematózní (tj. kůži s otokem). Streptokoková celulitida (vysvětlení viz výše) může postihnout poraněnou kůži, eventuálně také i podkožní tkáně, a to zejména v místech predisponovaných žilní nedostatečností. Streptokokové pneumonie (tj. záněty plic) mohou zase nasedat na plicní tkáň poškozenou buďto probíhající virovou pneumonií (tj. zápalem plic vyvolaným některými viry) nebo některým z degenerativních plicních onemocnění. Streptokokus viridans nebo streptokoky patřící do skupiny D mohou vyvolat onemocnění endokarditidu (endokarditida je zánět vnitřního povrchu srdce neboli endokardu, který je způsobený mikroorganismy a postihuje zejména srdeční chlopně). Streptokoky patřící do skupiny D jsou často izolovány v odebraných vzorcích z močového traktu. Onemocnění poporodní endometritidou (tj. zánětem sliznice děložní tzv. endometria po proběhlém porodu) je často způsobeno enterokoky nebo streptokoky patřícími do skupiny A a B. Streptokoky patřící do skupiny D jsou častou příčinou nozokomiálních ranných infekcí  tedy ranných infekcí, které propukají za hospitalizace pacienta v nemocnici nebo v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí). Mezi další lokality v těle pacienta, které může postihovat sekundární streptokoková infekce, lze zařadit oči, uši, klouby, kosti a také střevo.

Beta – hemolytické streptokoky ze skupiny B (například Streptococcus agalactiae) jsou vůbec nejčastějšími původci novorozeneckých sepsí. Sporadicky (tj. velmi zřídka) se také beta – hemolytické streptokoky ze skupiny B mohou uplatnit v etiologii bakteriémie (tj. v průniku a rozšíření bakterií v krevním oběhu), dále endokarditidy, infekcí močových cest, pneumonie a nebo meningitidy (tj. zánětu mozkových obalů) u dospělých jedinců. Kromě toho jsou beta – hemolytické streptokoky patřící do skupiny B často izolovány ve vzorcích odebíraných od nemocných ve vyšším kalendářním věku trpících onemocněním diabetes mellitus (tj. cukrovkou), kteří mívají poruchy prokrvení periferních tkání způsobované komplikovanou celulitidou (vysvětlení tohoto onemocnění viz výše). Jak primární, tak také i sekundární streptokokové infekce se mohou šířit do okolí postiženou tkání, a nebo se také mohou infekce šířit lymfatickou cestou ( tedy mízními cévami ) do spádových regionálních lymfatických uzlin; dále mohou být také zdrojem bakteriémie (vysvětlení pojmu viz výše). Možnost dalšího rozvoje hnisavých infekcí v těle pacienta závisí jednak na závažnosti infekce, ale dále také na vnímavosti (respektivně odolnosti) zasažených tělesných tkání.

Za nejběžnější infekční nákazu, která je vyvolávána bakteriemi ze skupiny streptokoků, považujeme primární infekci hltanu. Tuto konkrétní infekci vyvolává beta-hemolytický streptokok patřící do skupiny A. Typickými manifestními klinickými příznaky u pacienta trpícího primární streptokokovou infekcí hltanu jsou v naprosté většině případů: bolest v krku, která se zvýrazňuje při polykání, a horečka. Při vyšetření takto postiženého pacienta se onemocnění manifestuje šarlachově zbarveným hrdlem a povlakem na mandlích, který je většinou bělavého zbarvení. Výše uvedenými klinickými znaky se projevuje přibližně jenom 20 procent nemocných trpících touto infekcí. Zbytek ostatních nemocných s primární streptokokovou infekcí hltanu je bez typických klinických příznaků. Projevy této infekce mohou být také pouze horečka, dále jen mírné pobolívání v krku připomínající onemocnění virovou faryngitidou (tedy zánětem hltanu vyvolaným viry a ne streptokoky), eventuálně také některé nespecifické příznaky, jako jsou bolesti hlavy, malátnost, nauzea (tj. nevolnost), zvracení a nebo tachykardie (tedy urychlení průměrného počtu tepů srdce nemocného za minutu).

U dětských pacientů trpících akutní streptokokovou infekcí hltanu se mohou objevit také křeče, krční lymfatické uzliny mohou zduřet a mohou začít být citlivé na pohmat. Jestliže je akutní streptokokovou infekcí hltanu postiženo dítě mladší než 4 roky, manifestuje se klinicky toto onemocnění v naprosté většině případů jako rýma. Na tomto místě je ovšem nutné poznamenat, že žádný z výše uvedených subjektivních i objektivních klinických příznaků (jako jsou bolesti v krku, povlaky na mandlích v krku nebo také petechie, které jsou v některých případech u pacientů pozorované na sliznici na patře v dutině ústní, pozn. jako petechie se označují drobné krevní výronky na sliznici, které mají vzhled drobných teček červené nebo až fialové barvy) není specificky pozorovatelný u nemocných pouze v případě nákazy streptokokovou infekcí. Naopak všechny tyto klinické příznaky, nebo jenom některé z nich, se mohou objevovat i v průběhu nákazy jedince některou virovou infekcí, a to zejména v průběhu infekčních onemocnění vyvolávaných viry patřícími do skupiny adenovirů a nebo v průběhu onemocnění pacienta infekční mononukleózou.

V publikovaných klinických studiích bylo statisticky prokázáno, že jediným klinickým příznakem, který významně souvisí se streptokokovou infekcí (která je prokázána pozitivním nálezem při vyšetření krevního séra postiženého pacienta), je krční lymfadenitida (tedy zánět a zvětšení lymfatických uzlin na krku). Nálezy takových klinických obtíží u nemocného, jako jsou kašel, laryngitida (tedy zánět hrtanu) a nebo ucpaný nos, nejsou charakteristickými klinickými příznaky pro streptokokovou infekci. A přítomnost těchto klinickým symptomů naznačuje, že etiologie probíhajícího onemocnění ( tj. jeho vyvolávající příčina ) je odlišná a že je nutno hledat příčinu těchto klinických obtíží eventuálně i v současně probíhající nějaké zdravotní komplikaci. Stanovení konečné diagnózy nákazy pacienta streptokokovou infekcí je závislé na nálezech ve výsledcích laboratorních testů, které je třeba vždy provést. Tyto testy a pozitivní nálezy potvrzující u postiženého pacienta diagnózu infekce vyvolané bakteriemi ze skupiny streptokoků jsou popsány v následující kapitole „Rozpoznání / vyšetření“. V dřívějších dobách velmi běžné onemocnění spála (neboli skarlatina) se dnes již tak často nevyskytuje, snad proto, že antibiotická léčba zabraňuje šíření streptokoků, a to jak u jednotlivých nemocných, tak také epidemickému šíření v celé populaci.

Onemocnění spálou je vyvoláváno bakteriálními kmeny streptokoků ze skupiny A (příležitostně také i z jiné skupiny streptokoků), které produkují erytrogenní toxin. Ten způsobuje výsev světle červeného exantému (tedy určité kožní vyrážky), který, pokud na postižené místo působíme tlakem, tak bledne. Tato kožní vyrážka, která je pro onemocnění spálou naprosto charakteristická, protože jinak by se spálová infekce projevila pouze stejně jako onemocnění streptokokovou faryngitidou, je nejlépe u postiženého pacienta patrná na břiše, dále po stranách hrudníku a také v kožních záhybech. Mezi charakteristické klinické příznaky spálové vyrážky patří tzv. cirkumorální výbled (tedy vyblednutí kožní vyrážky kolem úst), erytém v obličeji (tedy zarudnutí kůže v obličeji), malinový jazyk = malinový neboli jahodový jazyk, je červeně puchýřkovatý jazyk, jehož vzhled je podmíněn odlupováním bílého povlaku a výstupem červených papil a je typickým příznakem spály, živě červené, zanícené hypertrofické papily na jazyku a tzv. Pastiaovy čáry (což jsou tmavě červené linie v kožních záhybech).

Podobné změny na jazyku můžeme ovšem také pozorovat při postižení pacienta toxickým šokem a dále také při postižení nemocného tzv. Kawasakiho syndromem (jako tzv. Kawasakiho syndrom se označuje multisystémové onemocnění tzv. vaskulitida připomínající onemocnění zvané polyarteriitis nodosa postihující obvykle děti nebo mladistvé, příznaky tohoto onermocnění zahrnují vysokou horečku, zduření mízních uzlin, kožní a slizniční změny jako jsou palmoplantární erytém = zarudnutí dlaní rukou a chodidel, exantém = kožní vyrážka, olupování kůže na konečných částech prstů, enantém = skvrnité nebo difúzní zarudnutí sliznice, malinový jazyk), postižení srdce (myokarditida = zánět srdečního svalu, postižení koronárních tepen zásobujících srdce krví, arytmie = poruchy srdečního rytmu), hematologické změny (tj. změny složení krve, jako jsou leukocytóza  =  zmnožení počtu bílých krvinek, trombocytóza  =  zmnožení počtu krevních destiček). V průběhu rekonvalescence (tj. při uzdravování se pacienta z onemocnění spálou) se v místech postižených původně zarudlou kůží začíná povrchová vrstva kůže olupovat. Léčebný režim a vlastní léčení pacienta s onemocněním spálou jsou stejné jako u ostatních, klinicky manifestních infekcí vyvolaných streptokoky patřícími do skupiny A.

Rozpoznání / vyšetření

Ke stanovení správné diagnózy postižení pacienta některou z infekcí vyvolaných bakteriemi ze skupiny streptokoků vede především výsledek pečlivého fyzikálního vyšetření nemocného lékařem, které zpravidla odhalí výše uvedené typické manifestní klinické příznaky streptokokových infekcí. K potvrzení správnosti diagnózy je ovšem v naprosté většině případů nezbytné provést níže v této kapitole uvedené laboratorní testy. Akutní zánět, který je vyvolaný streptokoky, je pravidelně spojený se zvýšením sedimentace červených krvinek (označuje se jako FW, obvykle sedimentace vzrůstá nad 50 milimetrů za 1 hodinu při jejím vyšetřením tzv. Westergrenovou zkouškou nebo nekorigovanou Wintrobeovou zkouškou) a s leukocytózou (tedy se zvýšením počtu bílých krvinek na 12 tisíc až 20 tisíc).

Přitom na zvýšeném celkovém počtu bílých krvinek u pacienta postiženého streptokokovou infekcí se podílí neutrofily (tak se označují určité typy bílých krvinek – tzv. neutrofilní granulocyty, což jsou buňky lidského organizmu bojující proti infekcím) ze 75 až 90 procent, a to s výskytem velkého počtu nezralých forem bílých krvinek (nezralé neutrofily mají jádro protáhlé, různě zakřivené, tyto buňky označujeme jako tyčky, naopak zralé neutrofily obsahují jádra laločnatá a segmentovaná ). V moči pacienta trpícího streptokokovou infekcí nacházíme pouze nespecifické změny, které jsou obvyklé v případech výskytu horečky u nemocného z jakéhokoliv důvodu (jedná se například o tzv. proteinurii – tedy přítomnost bílkoviny v moči pacienta). Případnou přítomnost bakterií ze skupiny streptokoků v postižených tkáních prokazujeme mikrobiologickými metodami ze vzorků, které odebíráme neprodleně z míst postižených zánětem. Do druhého dne již je možné streptokoky v odebraném vzorku prokázat mikrobiologickými metodami, a to specificky kultivací vzorku na krevním agaru.

Streptokoky patřící do skupiny A lze také bezprostředně po odběru reprezentativního vzorku prokázat jeho vyšetřením metodou imunofluorescence. Výskyt streptokoků ze skupiny A v odebraném vzorku postižené tkáně je možno od výskytu jiných beta – hemolytických  streptokoků rozlišit po izolaci bakterií na krevním agaru za následného použití fluorescenční metody. Při použití této vyšetřovací metody je ale třeba velmi často počítat s v celé řadě případů se vyskytující falešně pozitivní reakcí s hemolytickými stafylokoky. Pro rychlou diagnostiku streptokoků ze skupiny A je k dispozici celá řada diagnostických setů. Přesto, že jsou tyto výsledky v některých případech falešně pozitivní nebo negativní, mohou být užitečné. Přímý průkaz streptokoka svědčí sice o jeho přítomnosti, ale důkazem probíhající streptokokové infekce je až stanovení přítomnosti sérových protilátek proti němu v krvi nemocného. Antistreptokoková protilátka tzv. antistreptolyzin O (označuje se ASLO) stoupá  pouze asi při 75 až 80 procent infekcí. Kompletní vyšetření ještě zahrnuje stanovení následujících protilátek: streptokokové antihyaluronidázy, antideoxyribonukleázy B, antinikotinamid adenin dinukleotidázy a antistreptokinázy. Včasné zahájení léčení pacienta postiženého  streptokokovou infekcí podáním antibiotika penicilinu (a sice v  průběhu prvních 5 dnů od začátku onemocnění) může zpozdit objevení se protilátek nebo snížit množství prokázaných protilátek proti streptolyzinu O.

Nemocní trpící streptokokovou pyodermií nemívají v naprosté většině případů v krvi významně zvýšené hladiny antistreptolyzinu O (tj. ASLO). Je ovšem třeba poznamenat, že jedno vyšetření hladiny protilátek je pouze orientačním ukazatelem nedávno proběhlé infekce. Přesné zhodnocení vyžaduje ovšem srovnávání rozdílů v titrech protilátek (tedy v jednotlivých hladinách protilátek) v několika vzorcích odebíraných postupně po sobě, protože vysoká jednorázová hladina protilátek v jednom odebraném vzorku může být výsledkem pomalého rozpadu protilátek v krevním séru pacienta po dlouhotrvající předchozí prodělané streptokokové infekci. A naopak v některých případech může i nízká hodnota protilátek v odebraném vzorku krve nedosahující ani horního limitu normálních hodnot u konkrétního nemocného znamenat zvýšení titru protilátek. Nutno poznamenat, že není vhodné vzorky krve odebírat od nemocného v intervalu kratším než dva týdny, stačí jednou za dva měsíce. Významné zvýšení nebo snížení hladiny protilátek znamená pouze to, jestliže je tento nález alespoň  při 2 ředěních, neboť rozdíl pouze jedné zkumavky může být způsoben laboratorní chybou.

Pokud vyžadujeme co největší přesnost, je vhodné odebrané vzorky krevního séra uschovat a všechny testovat ve stejný den, za použití shodných reagencií a všechny testy by měl provést pouze jeden pracovník. Tzv. StreptozymeR  je levný, snadno proveditelný test, který slouží k průkazu protilátek proti streptolyzinu O, hyaluronidáze, deoxyribonukleáze B i dalším streptokokovým antigenům a nejlépe koreluje s vysokými titry ASLO. Falešně pozitivní výsledky tohoto testu jsou pozorovány ve 3 až 5 procentech případů. Nicméně u 25 až 50 procent nemocných s hraničními hladinami protilátek proti streptokokovým extracelulárním (tj. mimobuněčným) antigenům je zjišťována ve StreptozymeR testu falešně negativní aglutinace (tj. serologická reakce shlukování).

Vzhledem k nezbytným časovým intervalům mezi odběrem jednotlivých vzorků krevního séra pacienta není sérologické vyšetření přínosné v diagnostice akutních invazivních streptokokových infekcí, při kterých těžiště diagnostiky spočívá v nálezu typického klinického obrazu příslušné streptokokové infekce a v provedení mikrobiologických vyšetření. Opakované vyšetřování hladiny protilátek v krevním séru pacienta je naopak neobyčejně užitečné v diagnostice poststreptokokových zánětlivých komplikací. Například průkaz nedávno prodělané infekce vyvolané streptokokem patřícím do skupiny A je stěžejní pro stanovení diagnózy onemocnění pacienta revmatickou horečkou. Tato diagnóza může být vyloučena, jestliže jsou nalezené hladiny antistreptolyzinu O (tj. ASLO) nebo dalších vhodných protilátek v krevním séru jedince opakovaně negativní.

Léčba

Sekundární infekce vyvolané bakteriemi patřícími do skupiny streptokoků mohou ohrožovat život pacienta, a to zejména v případě jinak oslabených nemocných. Streptokoky vyvolaná infekční onemocnění, jako jsou sepse, puerperální sepse, endokarditida a pneumonie (vysvětlení pojmů viz výše), bývaly velmi častými příčinami smrti v éře před objevem antibiotik. Tato onemocnění však dále zůstávají velmi obávanými i v současné době, a to obzvláště jestliže je vyvolávajícím mikrobem enterokok.. Zatímco streptokoky ze skupiny A a také Streptococcus viridans jsou téměř vždy citlivé na antibiotikum penicilin, enterokoky jsou poměrně rezistentní na běžně podávaná antibiotika a vyžadují k vyléčení podání kombinace antibiotik, a sice zpravidla aminoglykosidu s penicilinem nebo ampicilinem. Z některých oblastí jsou izolovány bakteriální kmeny enterokoků, které jsou rezistentní i na podané vysoké dávky antibiotika gentamicinu i jiných antibiotik ze skupiny aminoglykosidů a navíc u nich nefunguje synergický (tedy vzájemně se posilující) účinek při jejich současném podání s penicilinem.

V současné době bohužel doposud neexistuje spolehlivá baktericidní antibiotická léčba infekcí vyvolaných takovýmito streptokokovými kmeny. Primární streptokokové infekce horních dýchacích cest, včetně onemocnění spálou, mají v naprosté většině případů příznivý průběh, což znamená, že horečka pozvolna ustupuje v průběhu několika dnů a během dvou týdnů dochází zpravidla k úplnému zotavení. Jestliže v rámci léčení podáme antibiotika, dojde většinou ke zkrácení trvání nemoci, a to zejména v případě onemocnění malých dětí a zvláště při onemocnění spálou. Účinek podaných antibiotik je bohužel velice malý při léčení klinických příznaků streptokokové faryngitidy (tj. zánětu hltanu) u dospívajících i dospělých pacientů.

Přínosem léčebného nasazení antibiotik je zabránění rozvoje lokálním hnisavým komplikacím (jako může být například peritonzilární absces – tj. nahromadění hnisu v ohraničeném prostoru v blízkosti krčních mandlí), dále pomáhají zabraňovat rozvoji zánětu středouší, vedlejších nosních dutin a kostí skalních. Ale naprosto nejdůležitější důvod pro nasazení antibiotik při léčení pacienta trpícího primární streptokokovou infekcí horních dýchacích cest je prevence nehnisavých komplikací, které bohužel mohou v některých případech u nemocného následovat po neléčené infekci vyvolané streptokoky patřícími do skupiny A. Na jednoznačně prokázanou infekci vyvolanou streptokoky ze skupiny A je nejvhodnějším lékem antibiotikum penicilin. Jednorázová nitrosvalová injekce benzatin – penicilinu G v dávce 600 000 – 900 000 jednotek (podává se zpravidla 50 000 jednotek na jeden kilogram tělesné váhy pacienta) pro malé děti a 1,2 miliónu jednotek podaných nitrosvalovou injekcí pro dospělé a dospívající pacienty je zpravidla pro úspěšnou léčbu zcela dostačující. Protože ovšem intramuskulární injekční podání léků (tedy podání léků nitrosvalově aplikovanou injekcí) je přece jenom bolestivé, bývá obecně dávána při léčení streptokokových infekcí přednost podávání penicilinu G nebo V v tabletách ústy, pokud však může být zaručeno správné podávání antibiotik. 

Totiž k dosažení stejného léčebného účinku jako má podání jediné injekce benzatin – penicilinu G je třeba podat přinejmenším 200 000 jednotek (lépe ovšem 400 000 jednotek) tabletového penicilinu G, a sice nalačno, nebo 125 miligramů (lépe až 250 miligramů) penicilinu V podávaných  tři- až čtyřikrát denně po dobu nejméně 10 dnů (pro děti se používá dávka penicilinu V - 25 až 50 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy pacienta a 24 hodin podávaná ve 3 až 4 dávkách). Doba podávání antibiotik penicilinu G nebo V v tabletách v délce 10 dnů nesmí být v žádném případě zkracována, a to dokonce i v takovém případě, jestliže je již nemocný v průběhu nasazené úspěšné léčby bez jakýchkoliv manifestních klinických příznaků infekčního onemocnění. Další léčebnou možností pro nemocné, u nichž nelze tento výše uvedený postup z nějakého důvodu použít, je aplikace tří nitrosvalových injekcí antibiotika penicilinu ve formě prokain penicilinu v jednotlivé dávce 600 000 jednotek (pro děti se pak používá toto antibiotikum v jednotlivé dávce 50 000 jednotek na jeden kilogram tělesné váhy), která se podává  vždy 1., 4., a 7. den léčení. Každá nitrosvalově podaná injekce prokain penicilinu je zpravidla pro nemocného méně bolestivá, než je jedna rovněž nitrosvalově podaná velká dávka benzatin - penicilinu G. V takovém případě, jestliže je podání antibiotika penicilinu z nějakého důvodu kontraindikováno, může být místo penicilinu podáno jiné antibiotikum, a sice konkrétně erytromycin, který se podává v dávce 250 miligramů 4krát za den, nebo se může podávat antibiotikum klindamycin v dávce 300 miligramů v tabletách ústy po dobu 10 dnů.

U dětí, které trpí chronickou tonzilitidou (tj. dlouhotrvajícím zánětem krčních mandlí) zejména s recidivami (tedy v případě  opakování tohoto onemocnění), je dávána přednost nasazení antibiotika klindamycinun (toto antibiotikum se podává obvykle v dávce 8 až 25 miligramů na jeden kilogram tělesné váhy a 24 hodin, a sice ve 3 až 4 denních dávkách). Nevhodné k léčení streptokokových infekcí je podávání antibiotik ze skupiny tetracyklinů, a to nejenom pro v současnosti již existující vysoký počet bakteriálních kmenů streptokoků patřících do skupiny A, které jsou rezistentní na tato antibiotika, ale také i proto, že mají vedlejší nežádoucí účinky na organizmus malých dětí, především negativně působí na jejich rostoucí pojivové tkáně (jako jsou kosti nebo zuby). Proti streptokoková léčba bývá často odkládána (obvykle je to asi o 1 až 2 dny), a sice až do doby, než je diagnóza postižení pacienta streptokokovou infekcí definitivně mikrobiologicky potvrzena. Riziko hnisavých nebo nehnisavých komplikací streptokokové faryngitidy (tedy zánětu hltanu vyvolaného streptokoky) se tím naštěstí nijak nezvyšuje.

Při podezření na postižení jedince streptokokovou infekcí zpravidla zahajujeme léčení pacienta podáváním antibiotika penicilinu ve formě tablet ústy a současně odebíráme od nemocného nějaký infekční materiál k mikrobiologickému vyšetření. V takovém případě, jestliže není diagnóza postižení pacienta streptokokovou infekcí posléze potvrzena, je možno léčení antibiotiky ihned přerušit. V opačném případě je možno v podávání antibiotika v tabletách pokračovat nebo změnit tabletovou formu za injekční aplikaci antibiotika. Ostatní klinické příznaky u pacienta postiženého streptokokovým infekčním onemocněním (jako jsou například bolesti v krku, bolesti hlavy nebo horečka) se utlumují podáváním léků ze skupiny analgetik (tedy ze skupiny léků proti bolesti ) nebo léků ze skupiny antipyretik (tedy ze skupiny léků, jejichž podávání snižuje horečku).

Klid pacienta na lůžku není ve všech případech nezbytný, pokud jej ovšem nevyžaduje klinický stav nemocného. Izolování pacienta postiženého streptokokovým infekčním onemocněním od ostatních zdravých osob již není v současné době požadováno. Členům rodiny postiženého nemocného či jeho přátelům, kteří mají manifestní klinické příznaky infekčního streptokokového onemocnění nebo mají v anamnéze (tedy v údajích z předchozího období) nějaké následky po prodělaném streptokokovém infekčním onemocnění, se zajistí mikrobiologické kultivační vyšetření a v případě, jestliže jsou u nich výsledky mikrobiologického vyšetření pozitivní, také následná odpovídající antibiotická léčba.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.

3
1stulo28@seznam.cz30. 4. 2017 7:32:54
dobry den mam 4 ceru která je nemocna lékař mi řekl že má stretokok malé se udělali na ruce vyrášky ktere ji začali dost svědět je to pro ni dost nepřijemné celou noc nespime protože to chce skrabat tak se chci zeptát nebo poradit co by ji na to pomohlo měla i vysoké horečky děkuji
0
2Heinz Munkel23. 11. 2017 19:07:50
Jste v jakékoli finanční krizi? Potřebujete úvěr na refinancování svého domu nebo rozšíření svého podnikání? Potřebujete úvěr k vypořádání naléhavých dluhů a pobytu u jednoho věřitele? Potřebujete zaplatit za zaplacení účtů? atd. Získejte svůj úvěr od $ 2,000 do $ 150,000,000.00 USD / EURO / POUNDS ve výši 3%. Peníze převedené na váš účet do 3 hodin od schválení. Pokud máte zájem o získání úvěru, neváhejte nám zaslat žádost prostřednictvím e-mailu: heinzemunkel.loanfirm@gmail.com
5
3Kamila9. 3. 2018 16:06:58
Dobrý den, Měla bych na Vás dotaz. V prosinci lonského roku jsem měla anginu, kdy mi byl zjištěn streptokok "Streptococcus agalactiae" dostala jsem ATB Penbene v únoru jsem zase měla potíže a byl zjištěn opět streptokok "Streptococcus agalactiae" kdy jsem dostala Cefzil 500 doktorka mi dělal kontrolní stěr po dobrání ATB a bylo zjištěno že mám sále streptokoka "betamemolytický" doktorka si myslí že jsem bacilonosič a napsala mi žádanku na imunologii. V prosinci jsem i zjistila že jsem těhotná a v lednu jsme měla zamlklé těhotenství. Chtěla jsem se teda zeptat zda mohl ovlivnit tento streptokok že se plod přestal vyvíjet a zda to bude mít vliv na další moje těhotenství neboť s přítelem by jsme chtěli zase za měsíc se pokoušet o miminko.

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události

GRADA - studuješ medicínu?