Srpkovitá anémie

Hemoglobinopatie, falciformní anémie, drepanocytóza

Srpkovitá anémie (jiným názvem také hemoglobinopatie S nebo drepanocytová anémie či meniskocytóza) je chronická hemolytická anémie (tedy dlouhodobý pokles počtu červených krvinek nebo obsahu červeného krevního barviva, tj. hemoglobinu, způsobený zvýšeným rozkladem červených krvinek) vyskytující se takřka výhradně u černochů, charakterizovaná přítomností srpkovitých červených krvinek, a to v důsledku dědičného přenosu genetické informace o tvorbě hemoglobinu S z rodičů na jejich děti.

Kapitoly

Příčiny/rizikové faktory

Srpkovitá anémie je dědičné onemocnění. Přitom pacienti, kteří po svých rodičích zdědí genetickou informaci k  tvorbě hemoglobinu S a jsou homozygoti,(homozygot je jedinec, jehož genotyp, tedy dědičná informace, je ve sledovaném znaku tvořen jediným typem alel) trpí srpkovitou anémií, naproti tomu pacienti, kteří po svých rodičích zdědí genetickou informaci k  tvorbě hemoglobinu S  a jsou heterozygoti (heterozygot je jedinec, jehož genotyp je ve sledovaném znaku tvořen odlišnými alelami) netrpí anémií, avšak při vyšetření jejich krve lze v laboratoři prokázat srpkovatění červených krvinek. V hemoglobinu S  je v šesté aminokyselině beta-řetězce glutamová kyselina nahrazena aminokyselinou valinem. Deoxyhemoglobin S je mnohem méně rozpustný než deoxyhemoglobin A. Tvoří polotuhý gel, což způsobí, že při nízkém parciálním tlaku kyslíku v krvi se červené krvinky změní v srpkovité. Poté zkroucené, neohebné červené krvinky ucpávají malé tepénky a krevní vlásečnice. Protože srpkovité červené krvinky jsou příliš křehké, než aby snesly mechanické poškození při průchodu krevním oběhem, dochází k hemolýze (tedy k rozkladu červených krvinek), jakmile se takto změněné červené krvinky do oběhu dostanou.

Chorobopis

Klinický obraz u nositelů dědičné dispozice k tvorbě hemoglobinu S je odlišný podle toho, zda se jedná o homozygotní či heterozygotní nositele této dispozice. U homozygotů je klinický obraz dán jednak anémií (tedy nedostatkem červených krvinek v krvi), tak příhodami způsobenými ucpáním drobných krevních cév, které vedou k tkáňové ischémii (tedy k nedostatečnému zásobení tkání kyslíkem) a k infarzaci (tedy k ohraničenému masivnímu nahromadění krve ve tkáni). Anémie je obvykle těžká a u různých pacientů různá. Řada z nich má mírnou žloutenku se zvýšenou hladinou bilirubinu (tj. žlutého krevního barviva, který vzniká rozkladem červených krvinek) od 35 do 70 mikromolů na jeden litr krve. U dětí může být anémie vyvolána akutním nahromaděním červených krvinek ve slezině. Běžnější je, a to jak u dětí, tak také u dospělých pacientů, aplastická krize, která se objeví, jestliže se v průběhu akutní infekce (zejména infekce vyvolané viry) zpomalí tvorba červených krvinek v kostní dřeni. Častou stížností nemocných jsou bolesti v dlouhých kostech. U dětí to často bývá typická silná bolest rukou a nohou (tzv. syndrom ruka-noha). Mohou se objevit bolesti kloubů provázené horečkou, časté je odumření hlavice kosti stehenní. Problémem bývají také vracející se vředy nad klouby. Záchvaty silné bolesti v břiše spojené se zvracením mohou předstírat vážné břišní onemocnění. Tyto bolestivé krize jsou zpravidla provázeny bolestmi v zádech a kloubech. Z uzávěru velkých nitrolebních krevních cév může vzniknout hemiplegie (což je obrna celé levé nebo pravé části těla), obrny hlavových nervů a jiné neurologické poruchy. Běžné jsou infekční příhody – zejména pneumokokové, zvláště v časném dětství, které jsou spojeny s vysokou úmrtností pacientů. U starších nemocných dochází k postupnému poklesu plicních a ledvinových funkcí. Vážnou komplikací, častou u mladých, je priapismus (tak se označuje stav přetrvávající bolestivé erekce, obvykle bez předchozích erotických podnětů). Nemocní bývají málo vyvinutí, mají často relativně krátký trup s dlouhými končetinami a věžovitou lebkou. Dlouhotrvající nadměrná činnost kostní dřeně způsobuje typické kostní změny, které jsou zjistitelné rentgenovým vyšetřením. U dětí je častá hepatosplenomegalie (tj. zvětšení jater a sleziny), u dospělých je slezina hmatná jenom vzácně. Srdce je obvykle rozšířeno, objevují se srdeční šelesty. Častý je výskyt kamenů ve žlučníku (tzv. cholelitiáza). U heterozygotních nositelů dědičné dispozice k tvorbě hemoglobinu S je klinický obraz naprosto odlišný. Tito heterozygotně postižení jsou zcela normální, nemají hemolýzu, ani bolestivé krize a ani komplikace z ucpávání krevních cév. U nemocných postižených srpkovitou anémií může dojít po dlouhodobé, vyčerpávající námaze k rabdomyolýze (tj. k rozkladu svalových buněk) a k náhlé smrti. Častá je hypostenurie (tj. neschopnost ledvin koncentrovat moč). Objevuje se jednostranná hematurie (tj. přítomnost krve v moči), která vzniká neznámým mechanizmem, zpravidla z levé ledviny a která sama ustává. Rozpoznání homozygotní srpkovité nemoci by mělo vést k pochopení tohoto jednostranného krvácení, které je neúčelné a zbytečné řešit případným chirurgickým odstraněním ledviny.

Rozpoznání/vyšetření

Ke stanovení diagnózy postižení pacienta srpkovitou anémií se využívá laboratorní vyšetření odebraného vzorku krve. U pacienta postiženého srpkovitou anémií jsou červené krvinky normální velikosti, jejich počet obvykle je 2,0 až 3,0 krát 1012 v litru krve a hemoglobin je snížen proporcionálně. V suchých krevních nátěrech se najde jen několik srpkovitých červených krvinek. Charakteristickým nálezem je srpkovatění (červená krvinka je ve tvaru měsíce, často s protaženými konci) zjištěné v neobarvené kapce krve při vyšetření pod mikroskopem. Pro orientační vyšetření se užívá většinou rychlý zkumavkový test, založený na odlišné rozpustnosti hemoglobinu S. V periferní krvi jsou často nacházeny normoblasty a běžná je retikulocytóza (0,10 až 0,40 i vyšší). Počet bílých krvinek může v průběhu krize nebo při probíhající mikrobiální infekci dosáhnout hodnoty až 35,0krát 1012 v jednom litru krve, s posunem doleva. Počet krevních destiček bývá vyšší než normálně. Kostní dřeň je hyperplastická s převahou normoblastů, během krizí nebo těžkých infekcí se může změnit v aplastickou. Hladina žlutého krevního barviva ( tj. bilirubinu ) v krvi je zpravidla vyšší, a vysoké jsou i hodnoty fekálního a močového urobilinogenu. Sedimentace červených krvinek je nízká. Homozygotní choroba se diagnostikuje pomocí elektroforézy, při které se objeví pouze hemoglobin typu S, doprovázený různým množstvím hemoglobinu typu F. Heterozygotní forma se pozná v elektroforéze podle přítomnosti hemoglobinu typu A i S (přitom hemoglobinu A je více než hemoglobinu S). Hemoglobin S je třeba odlišit od ostatních hemoglobinů, které se pohybují při elektroforéze podobnou rychlostí. Toho se dosáhne provedením testu srpkovatění, který je negativní u ostatních hemoglobinů s podobnou pohyblivostí při elektroforéze. Rozlišení chorob je důležité pro genetické poradenství. V současné době se provádí prenatální screening (tj. vyšetření plodu před narozením) s použitím rekombinantní DNA techniky. Zavedení polymerázové řetězové reakce podstatně zvýšilo citlivost prenatální diagnostiky.

Léčba

Délka života homozygotně postižených nemocných trpících onemocněním srpkovitou anémií se již bezpečně zvýšila na více než 40 let. Obvyklou příčinou smrti těchto pacientů jsou náhle vzniklé infekce, mnohočetná plicní embolie, uzávěry krevních cév v životně důležitých oblastech těla a selhání ledvin. Léčení je pouze symptomatické (tj. zaměřené na potlačení obtíží pacienta způsobených touto chorobou), protože doposud neexistuje účinný postup, jak srpkovatění červených krvinek zabránit. Chirurgické odstranění ledviny i léky proti anémii jsou bezcenné. Transfúze krve by měly být vyhrazeny pro anémii, která je těžší než obvykle (například v průběhu aplastické krize provázející vážnou infekci). Je málo důvodů podávat transfúze krve pacientovi při bolestivých krizích. Obecně by krize měly být léčeny důsledným podáváním tekutin ústy nebo nitrožilními infúzemi a bolesti by měly být tlumeny podáním léků ze skupiny analgetik, podle potřeby i ze skupiny opiátů. Za obecně přijaté indikace podávání transfúzí krve se považují příznaky porušené funkce srdce a plic (tj. tzv. kardiopulmonální příznaky), a to zvláště jestliže je hemoglobin v krvi pacienta nižší než 50 gramů v jednom litru , nebo přítomnost objektivních známek (jako jsou například srdeční nedostatečnost při vysokém srdečním výdeji, nízký obsah kyslíku v krvi pacienta s parciálním tlakem kyslíku v krvi pod 65 milimetrů Hg) nebo jestliže nastane jiná život ohrožující příhoda a zlepšení přívodu kyslíku do tělesných tkání by mohlo být prospěšné (například při sepsi, těžké infekci, mozkové cévní příhodě, při orgánovém selhání). Před uvedením pacienta do celkové anestezie a před chirurgickým výkonem se doporučuje podání krevní transfúze, eventuálně provedení výměnné transfúze červených krvinek. Pokud se těmito postupy udrží obsah hemoglobinu typu A vyšší než 50 procent, dosahuje se snížení komplikací při chirurgickém výkonu. Konečně se zdá, že dlouhodobá léčba s podáváním krevních transfúzí omezuje opakování mozkového krvácení, a doporučuje se u nemocných mladších než 18 let, kteří již prodělali mozkovou cévní příhodu; tato léčba trvá nejméně 3 roky. Doporučuje se rovněž u nemocných se srpkovitou anémií, kteří současně trpí na špatně se hojící bércové vředy, a snad i v průběhu těhotenství. Protože cílem těchto léčebných programů je dosáhnout snížení podílu srpkovitých červených krvinek na méně než 30 procent a hematokritu nepřevyšujícího 0,46, je nejlépe volit opakované částečné výměnné krevní transfúze.  Částečná výměna krve může přerušit sled rychle se opakujících bolestivých krizí. Úmrtím pacientů trpících srpkovitou anémií, hlavně v dětském věku, se podařilo snížit zavedením preventivního podávání antibiotik, očkováním vakcínou proti pneumokokům, včasným rozpoznáním této choroby a léčením vážných mikrobiálních infekcí a obecně preventivními opatřeními. Novější klinické studie prokázaly snížení výskytu pneumokokové těžké infekce u malých dětí, které dostávaly preventivně antibiotikum penicilin, a to od konce 1. měsíce života. Bylo navrženo, aby se to stalo standardním postupem. Nové klinické pokusy s podáváním hydroxyurey naznačují, že se může zvýšit množství hemoglobinu a snížit výskyt bolestivých krizí.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události