Rektoanální pištěl

fistula in ano

Vedle názvu rektoanální píštěl ( tedy v překladu trubicovitý kanál spojující konečník a řiť ) se používá pro toto onemocnění také název fistula in ano. Rektoanální pištěl je trubicovitý útvar otevřený jedním koncem do análního kanálu ( tedy řitního kanálu ), druhým koncem tato píštěl v naprosté většině případů ústí na kůži v perianální oblasti ( tedy na kůži v oblasti kolem řitního otvoru ). Zpravidla ovšem rozlišujeme tzv. kompletní píštěl -  jedná se o píštěl, která má dvě ústí ( jedno vnitřní ústí v análním kanálu a zevní ústí na kůži v perianální krajině ), dále tzv. inkompletní pištěl, která má jenom zevní ústí a konečně tzv. komplikovanou píštěl, což je píštěl s více choboty. Dále podle umístění píštěle rozlišujeme následující typy píštělí:

  1. subkutánní píštěle: jedná se o píštěle umístěné těsně v podkoží, dále
  2. intersphincterické píštěle: jedná se o píštěle lokalizované mezi konečníkovými svalovými svěrači,
  3. transsphincterické píštěle: jedná se o píštěle procházející skrz konečníkové svalové svěrače,
  4. suprasphincterické píštěle: jedná se o píštěle umístěné nad konečníkovými svalovými svěrači,
  5. suprapelvické píštěle: jedná se o píštěle nad pánevním dnem,
  6. extrasphincterické píštěle: jedná se o píštěle procházející mimo konečníkové svalově svěrače ( rozlišujeme pelvirektální píštěle - jejich kanál spojuje pánev a konečník, a ischiorektální – jejich kanál spojuje oblast v blízkosti kosti sedací a konečník ),
  7. (píštěle rektoorganické: jedná se o píštěle, jejichž kanál spojuje konečník s jiným nitrobřišním orgánem ( jako je například močový měchýř, vagina – tedy pochva, uretra – tedy močová trubice a nebo prostata).

V souvislosti s rektoanálními píštělemi se často zmiňuje tzv. Goodsallovo pravidlo. Toto pravidlo říká, že píštěle se zevním vývodem uloženým nad horizontální linií – tedy nad vodorovnou rovinou proloženou anem – tedy řitním otvorem ( mluvíme o tzv. linea transversalis ani) probíhají většinou přímo, zatímco píštěle pod touto linií probíhají obloukovitě a ústí většinou u čísla 6 do canalis analis ( tedy do řitního kanálu ). Poznámka - k podrobnější orientaci se používá dělení obvodu řiti podle hodinového ciferníku,  číslujeme v poloze nemocného na zádech tak, že na nemocném číslo 12 je vpředu ve střední čáře, číslo 6 vzadu, číslo 3 vlevo a číslo 9 vpravo od řiti. Při vyšetřování pacienta v jiné poloze než na zádech ( tj. v poloze genukubitální - což znamená, že vyšetřujeme pacienta v kleče v poloze, ve které je opřen o kolena a lokty nebo v genupektorální poloze – což znamená, že vyšetřujeme pacienta v poloze, ve které je  v kleče opřen o kolena a přední stranu hrudníku nebo v poloze na boku ) je ovšem třeba si toto uvědomit a „přetočit“ si v duchu čísla tak, jako by nemocný ležel na zádech.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Rektoanální píštěle obvykle vznikají zcela spontánně anebo se objeví jako druhotné následky drenáže perirektálního abscesu ( tedy po vypuštění ohraničeného nahromadění hnisu v okolí konečníku ). Predisponujícími příčinami jsou mimo jiné Crohnova choroba ( tj. nespecifický střevní zánět ) a TBC ( tedy infekční onemocnění  tuberkulóza ). V naprosté většině případů však zpravidla predisponující příčinu nenajdeme. Obvykle rektoanální píštěle vycházejí z tzv. rektoanálních krypt ( jedná se o tzv. glandulae intestinales, což znamená střevní žlázy neboli Lieberkühnovy krypty, které obsahují buňky produkující hlen, který následně vytváří povlak na stolici a ulehčuje její vyprazdňování ). Rektoanální píštěle mohou být rovněž následky divertikulitidy ( tedy zánětu střevních výchlipek sliznice a podslizničního vaziva v oslabených místech svalové stěny střeva ), nebo rektoanálních nádorů nebo traumat ( tedy poranění ). Rektoanální píštěle u dětí jsou kongenitální ( tj. vrozené ) a jsou mnohem častější u chlapců. Rektovaginální píštěle ( tj. trubicovité kanály spojující konečník a pochvu u žen ) mohou být sekundární, například při postižení pacienta Crohnovou chorobou, dále následkem po porodním poranění či po radiačním ozáření nebo při malignitě ( tedy při zhoubném nádoru v této krajině ). Píštěle perianální se nacházejí hlavně u zadní komisury - píštěle leží většinou na č. 6 ( udává se, že až v 80% všech případů ). Intersphincterické a transsphincterické píštěle tvoří dohromady zhruba 95% všech píštělí. Mezi pacienty, kteří trpí na onemocnění rektoanálními píštělemi muži lehce převládají nad ženami. Nejvyšší frekvence výskytu rektoanálních píštělí je u pacientů ve věku 30-40 let.

Chorobopis

Velmi často pacienti trpící onemocněním rektoanální píštělí udávají v předchorobí opakující se absces ( tedy ohraničené nahromadění hnisu ) v okolí konečníku, po němž se vyvinul trvalý nebo intermitentní ( tedy občasný ) výtok hnisavé tekutiny z píštěle. Samotnou pištěl vyšetřující lékař může u pacienta rozpoznat na základě nálezu bolestivého vyklenutí nebo hmatného pruhu při vyšetření nemocného konečníkem. Přitom perianální zevní ústí píštěle může být zarudlé, bolestivé. Charakteristickými manifestními klinickými příznaky u nemocných s rektoanálními píštělemi jsou bolesti v oblasti anální nebo perianální ( tedy v oblasti konečníku a v okolí řitního otvoru ), a sice zejména při vyprazdňování stolice. Dále subfebrilie až febrilie ( tedy zvýšená teplota nebo až horečky ) a také sekrece ze zevního ústí píštěle, a sice vlhká, hnisavá, hlenová nebo až sterkorální ( tedy přímo odchod stolice ).

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení diagnózy onemocnění rektoanální píštělí je založeno na pečlivém vyšetření pacienta lékařem, které zahrnuje zevní prohlídku ( tedy vyšetření pohledem ), palpaci ( tedy vyšetření pohmatem ) perianální oblasti ( tedy oblasti v okolí řitního otvoru ) a intrarektální palpaci ( tedy vyšetření konečníku prstem ). Při aspekci ( tedy při vyšetření konečníku a jeho okolí pohledem ) je možno vidět jeden anebo více druhotných otvorů. Při vyšetření pohmatem lze vyhmatat pruhovité trubice v této krajině. Do nalezené trubice ( tj. do píštěle ) je možné zasunout sondu a touto sondáží tak zjistit její délku a orientačně vyšetřit směr průběhu odhalené píštěle. Anoskopie  ( anoskopie je vyšetření konečníku, přesněji řitního tedy análního kanálu, pomocí speciálního přístroje – anoskopu, anoskop je krátká neohebná trubice, která umožňuje prohlídku celého kanálu a přilehlé části sliznice konečníku nad svěrači, anoskop umožňuje vyšetření konečníku přímým pohledem a pohledem do strany )  se sondáží ( tedy se zavedením sondy, zpravidla kovové, do ústí píštěle ) může odhalit primární otvor. Pro odlišení jiných onemocnění je nezbytné provedení sigmoideoskopického vyšetření ( sigmoideoskopie je endoskopická metoda, při níž se zavádí endoskop do těla pacienta řitním otvorem, na rozdíl od kolonoskopie prohlíží lékař při sigmoideoskopii jen levou část tlustého střeva - cca 60 cm, tedy konečník a esovitou kličku tlustého střeva, a to  pomocí přístroje sigmoideoskopu ). Od kryptogenních píštělí je třeba vždy diferenciálně diagnosticky odlišit postižení oblasti řitního otvoru, řitního kanálu a konečníku jinými onemocněními, jako jsou například hidradenitis suppurativa ( což je chronické hnisavé kožní onemocnění charakterizované zánětlivými uzly a píštělemi s následným jizvením ), dále pilonidální sinus ( pilonidální cysta neboli sinus je druhotný útvar vzniklý v místě opakovaných zánětů vlasových kořínků, kdy dojde k opouzdření abscesů a k jizvení ), hnisavé dermální siny ( tedy hnisavé kožní cysty, což jsou duté útvary – dutiny -. ohraničené od okolní tkáně a vyplněné tekutinou různého charakteru ) či uretroperitoneální pištěl ( tedy trubicovitá komunikace mezi močovou trubicí a pobřišniční dutinou ).

Při stanovení diagnózy nám mohou pomoci také výsledky laboratorního vyšetření vzorku pacientovy krve, kde zjišťujeme zpravidla výrazné známky zánětu, a sice leukocytózu ( tedy zvýšený počet bílých krvinek ) a elevaci CRP ( tedy zvýšení sérové hladiny tzv. C reaktivního proteinu, což je biomarker – bílkovina akutní fáze, a nasvědčuje pro právě probíhající zánět v lidském    organizmu ). Pro upřesnění diagnózy onemocnění rektoanální píštělí jsou k dispozici ještě další vyšetřovací možnosti, jako jsou:

  • endosonografie anorekta ( tedy vyšetření pacienta ultrazvukovou sondou zavedenou do řitního kanálu ),
  • RTG fistulografie ( tedy rentgenové vyšetření s nástřikem píštěle rentgenovou kontrastní látkou ),
  • MRI ( tedy vyšetření magnetickou rezonancí ) a nebo 
  • CT vyšetření ( tedy vyšetření pacienta rentgenovou počítačovou tomografií ).

( 1 ) endosonografie anorekta je ultrazvukové vyšetření, při kterém po nástřiku píštěle peroxidem vodíku ( tedy tzv. kysličníkem ) se tato zobrazuje jako hyperechogenní kanál, toto vyšetření umožňuje klasifikovat píštěle  ( klasifikace podle Parkse ), při tomto vyšetření zjišťujeme velmi důležitý vztah píštěle ke svalovým svěračům konečníku, dále průběh píštěle a její lokalizaci ( lokalizace píštěle se popisuje podle ciferníku hodin ). Toto vyšetření je rozhodující pro navržení strategie operačního řešení.

( 2 ) RTG fistulografie je rentgenové vyšetření, které na sumačním snímku zobrazí píštel, odhalí případné její vnitřní ústí. V dnešní době je ovšem RTG fistulografické vyšetření téměř zcela nahrazeno endosonografií ( tedy výše popsaným ultrazvukovým    vyšetřením ), která nám poskytuje více potřebných informací.

( 3 ) Vyšetření magnetickou rezonancí ( tj. MRI )

( 4 ) CT vyšetření indikujeme u pacienta jenom v případě výskytu rozsáhlých a komplikovaných píštělí, které zasahují nad svalové dno pánevní, nebo u píštělí, které komunikují s pánevními orgány.

Dle publikovaných studií je přínos endosonografie, zejména 3D endosonografie a MRI stejný, záleží pouze na erudici vyšetřujícího lékaře.

Léčba

Konzervativní léčba bohužel téměř nikdy nevede k vyhojení píštěle (dočasně se může uzavřít zevní ústí, které se po nějaké době, po nahromadění hnisu, znovu otevře). Jediná účinná terapie pacientů s onemocněním rektoanálními píštělemi je chirurgická léčba. Primární otvor píštěle a celá trubice se operačně zbaví povrchní vrstvy. V některých případech je ovšem nezbytné částečné chirurgické přetětí sfinkterů ( tedy svalů – svěračů řiti ). Jestliže se však při operačním zákroku protne značná část sfinkteru, může to mít za následek objevení se u pacienta inkontinence stolice ( tedy neschopnost nemocného účinně regulovat vyprazdňování stolice ). Fistulotomii ( tedy podélné naříznutí píštělového kanálu v celém jeho průběhu ) nelze rozhodně doporučit, jestliže pacient současně trpí průjmy. Také tento zákrok nelze rovněž doporučit, jestliže nemocný současně trpí aktivní ulcerózní kolitidou ( tedy aktivním nespecifickým střevním zánětem, který se projevuje tvorbou vředů na sliznici tlustého střeva ) nebo při aktivní granulomatózní enterokolitidě ( tj. jestliže pacient současně trpí na aktivní zánět sliznice tenkého i tlustého střeva, který makroskopicky vytváří drobná zrníčka na zasažené střevní sliznici ), protože zpomalené hojení, které je tak charakteristické pro tato výše uvedená onemocnění, by mohlo představovat značný problém při pooperačním průběhu po chirurgicky provedené fistulotomii.

Chirurgická léčba spočívá v exstirpaci extraanální porce píštěle ( tedy v chirurgickém odstranění té části píštěle, která leží mimo oblast konečníkových svěračů ) a elastické ligatuře transsphinctericky probíhající části píštěle ( tedy té píštěle, která probíhá skrz konečníkové svalové  svěrače ) - jedná se o tzv. operační výkon dle Roche - Violetta. Léčebná metoda tzv. elastické ligatury spočívá v zavedení gumové hadičky ( tj. ligatury ) skrz celý kanál píštěle. Tato píštělí protažená gumová hadička se pomalu prořezává svěrači a umožňuje jejich pomalé jizvení ( takový postup je prevencí inkontinence stolice – tedy samovolného vůlí jedince nekontrolovaného vyprazdňování stolice ). Hadička se musí opakovaně dotahovat zhruba v týdenních intervalech. Submukózní píštěle  ( tedy píštěle, které jsou uložené pouze pod sliznicí konečníku ) exstirpujeme celé ( tedy odstraňujeme je celé ). Stejně tak v  případě výskytu nekompletních extrasphincterických ( tedy probíhajících mimo konečníkové svalové svěrače ) píštělí ( ischiorektální, pelvirektální ) provádíme exstirpaci ( tedy jejich kompletní odstranění ). V takovém případě, jestliže se u nemocného vyskytují rozsáhlé a komplikované píštěle   ( to znamená, že píštěle mají více chobotů ) a zejména u pacientů trpících Crohnovou nemocí, je naprosto nezbytné provedení kolostomie  ( tj. umělého vyústění tlustého střeva na přední stěně břišní ), kterou po vyhojení píštěle je možno následně zrušit.

Pro výběr nejvhodnějšího léčebného postupu je důležitá přesná předoperační diagnostika píštělí ( tedy provedení endosonografického vyšetření anorekta, CT – tj. rentgenové počítačové tomografie nebo  MRI – tedy vyšetření magnetickou rezonancí ). Ovšem v případě výskytu „rektoorganických píštělí" ( tedy píštělí mezi konečníkem a některým jiným tělesným nitrobřišním orgánem ) je nutné nejprve odhalit příčinu vzniku píštěle ( což může být například tumor, stav po ozařování malé pánve, Crohnova choroba ). Po určení vyvolávající příčiny pak následuje léčba chirurgická, která spočívá ve zrušení píštěle často doplněné kolostomií.

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.
0
TOPJan Zajan16. 2. 2013 0:38:57
V dubnu 2009 jsem prodělal operaci píštěle.Po dobu dvou měsíců, jsem každý týden docházel na kontrolu,nakonec mi řekli že se operace nezdařila a musí se opakovat. Bohužel jsem se na novou operaci nedostavil a až do nedávna jsem tím trpěl.Vždy když už to vypadalo že se to zahojilo jsem pocítil vmístě řezu ostrou bolest a všechno začalo nanovo.Nyní mám asi tři měsíce klid ale bojím se že až sednu na kolo to začne znovu.Co mám dělat?

0
1Jan Zajan16. 2. 2013 0:38:57
V dubnu 2009 jsem prodělal operaci píštěle.Po dobu dvou měsíců, jsem každý týden docházel na kontrolu,nakonec mi řekli že se operace nezdařila a musí se opakovat. Bohužel jsem se na novou operaci nedostavil a až do nedávna jsem tím trpěl.Vždy když už to vypadalo že se to zahojilo jsem pocítil vmístě řezu ostrou bolest a všechno začalo nanovo.Nyní mám asi tři měsíce klid ale bojím se že až sednu na kolo to začne znovu.Co mám dělat?
5
2Duky17. 2. 2013 9:57:22
Vloni v létě jsem prodělal operaci abscesu.Doktor mi při poslední kontrole řekl že jsem úplně vyléčen ale do dnes(to už je vlastně půl roku)mám tu ránu otevřenou.Krev ve stolici nemám ale na papíře mám krev z této rány a mám tam malou bulku.Ještě mám problém že se kolem řitního otvoru potím.Co mám dělat?Bojím se druhé operace a nemúžu si dovolit opět 2 měsíce marodit.Můžete i na můj E-mail:dukatx@seznam.cz
3
3Petr28. 2. 2013 13:51:03
Duky, já to měl podobne jako ty. Rozhodne to zní jako ze se abces úplne nevylecil, nebo ze tam vznikla pistel. Zajdi za nejakým odborníkem gastro enterologistou, a zeptej se. Popis ze tam připadne cítit tvrdý místo.

K drastické operaci té nebudou nutit pokud to není vázne , zvlášť když té to neboli.
0
4honza17. 6. 2013 18:49:07
ahoj, před čtyřmi dny se mi udělala z ničeho nic tak 0,5cm velká bulka u konečníku. Bolí mě to jen na dotek. Chtěl bych se zeptat co stím a jestli je nutná návštěva doktora. děkuji
0
5Karlos8521. 11. 2013 17:10:56
Zdravím,no jak to tu čtu tak už bych asi měl jít taky na operaci,přecházím to 4 rokem,doposud jsem si nemohl dovolit marodit,ale už je to tak bolestné při sezení a ležení že jdu k doktorce at mě pošle na operaci.Jo před 4 roky mi to děšlali ambulantně a s tím sem ležel doma 14 dní,ale pak to trochu přešlo a naučel jsem se stím sportovat a žít,ale párkrát za rok to nateklo a zase ty bolesti.
4
6Egres 26. 5. 2015 22:54:41
Tak ja s pisteli alebo S fistulou bojujeme 3 rok,začalo to abscesom, ku tomu sa pridala Crohnova choroba a pribúdali pisteli, ligatury nepomohli,teraz mi to narezali cez všetky pisteli, dlhé to je 7cm,mám dva týždne od operácie a stále to hnisia,začal som si dávať Wobenzin, uvidíme. ..ale už som z toho unavený,už som sa zmieril že by mi dali vývod stomiu, ale chirurg že zatiaľ to nie je nutné

Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události