Pyelonefritida akutní bakteriální

Akutní bakteriální pyelonefritida neboli akutní infekční tubulointersticiální nefritida je akutní, ložisková, často oboustranná, pyogenníí ( tj. hnisavá ) infekce ledvin. Je třeba poznamenat, že akutní infekční tubulointersticiální nefritida je jako název tohoto onemocnění výstižnější. Klinicky nemůže být odlišen infekční proces probíhající v ledvinné pánvičce nebo přilehlém parenchymu  ( tj. ve tkáni ledvin sousedící těsně s ledvinovou pánvičkou ), navíc obě struktury bývají zpravidla postiženy současně. Ledviny jsou obvykle zvětšeny. Parenchym ( tedy vlastní ledvinová tkáň ) může být těžce poškozen při akutním zánětlivém procesu, včetně poškození kůry ledvin. Tepénky a tepny a glomeruly ( tj. ledvinová klubíčka ) jsou k průniku infekce značně odolné. Polymorfonukleární leukocyty ( tj. určitý typ bílých krvinek ) jsou ve velkém počtu přítomny v intersticiu ( tj. ve vmezeřené tkáni ledvin ) a v lumen mnoha tubulů ( tj. uvnitř vývodných kanálků ), obzvláště sběrných kanálků. Buňky typické pro chronické zánětlivé procesy se objevují během několika málo dní a mohou se objevit i abscesy ( tj. opouzdřená ložiska vyplněná hnisem ) ve dřeni a akutní nekróza ( tedy odumření ) části tkáně ledvin ( zejména oblasti tzv. ledvinové papily ). Sliznice pánvičky ledvinné a tzv. kalichů je zánětlivě změněna. Důležitým rysem akutní pyelonefritidy je její lokální charakter. Typická je relativně dobře ohraničená oblast postižení bez větší tendence k jejímu rozšiřování.

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Kolem 20 procent zjištěných bakteriémií ( tj. stavů charakterizovaných průnikem a přítomností bakterií v krevním oběhu pacienta ) je spojeno s pyelonefritidou ( roční incidence – tj. nový výskyt tohoto onemocnění - je okolo 16 případů na 100 000 obyvatel ). Nozokomiální incidence bakteriémií ( tj. výskyt přítomnosti bakterií v krevním oběhu pacientů hospitalizovaných v nemocnicích ), jejichž příčina je přisuzována probíhající infekci močových cest je kolem 73 případů na 100 000 hospitalizovaných osob ( tj. pacientů léčených na lůžku v nemocnicích ). Infikování močových cest se obvykle uskutečňuje vzestupnou cestou ( bakterie pronikají do organizmu z oblasti hráze – tzv. perinea – do pochvy, do močové trubice, až i do močového měchýře ). Za fyziologických podmínek ( tedy v normální situaci ) u zdravých jedinců je šíření močové infekce vzestupným směrem minimálně výrazně omezeno až i zcela znemožněno dynamikou toku močového proudu a průchodností ústí močovodu do močového měchýře. Obstrukce močových cest ( tedy překážka v močových cestách ), které mohou být způsobeny strikturami – tj. získanými zúženinami, kameny, tumory, hypertrofií prostaty ( tedy zvětšením prostaty ) u mužů, neurogenním měchýřem – tj. poruchou funkce močového měchýře nervového původu, vesikoureterálním refluxem – tj. zpětným tokem moče z močového měchýře zpět do močovodu, představují predisponující faktory ( tj. faktory, které napomáhají vzniku ) pro vznik infekčních komplikací. Bakteriurie ( tj. průnik a přítomnost bakterií v krevním oběhu pacienta ) je častěji přítomna u starších nemocných. U mužů vzniká především v důsledku obstruktivní uropatie ( tj. onemocnění močového systému provázené  blokádou močových cest ) a ztráty baktericidní aktivity ( tj. bakterie zabíjející aktivity ), u žen zase v důsledku zhoršeného vyprazdňování močového měchýře při prolapsu dělohy ( tj. vyhřeznutí dělohy ) nebo cystokéle ( tj. kýle močového měchýře ), a dále při inkontinenci stolice ( tj. při neschopnosti zadržovat stolici ), kdy dochází k fekální kontaminaci perinea ( tj. znečištění stolicí oblasti tzv. hráze ). Další příčinou bakteriurie mohou být neuromuskulární ( tj. nervosvalové ) poruchy nebo instrumentální vyšetření ( tj. vyšetření močových cest pomocí nástrojů ) a nebo provedení katetrizace močového měchýře ( tj. zavedení cévky do močového měchýře )  u obou pohlaví. Lidé trpící onemocněním cukrovkou, kteří nemají neurologické komplikace vedoucí ke zhoršenému vyprazdňování močového měchýře a u kterých se neprovádí instrumentální vyšetření ( tj. vyšetření močových cest pomocí pomůcek ), nemají větší riziko infekčních komplikací než lidé netrpící cukrovkou. Na druhé straně však u pacientů s cukrovkou a s neurogenním měchýřem ( tj. s poruchou nervové regulace funkce močového měchýře ) nebo při katetrizaci ( tj. při zavedení močové cévky ) stoupá velmi výrazně výskyt a závažnost infekčních komplikací. Pyelonefritida je nejčastější u dívek, těhotných a u osob po cévkování nebo instrumentálním vyšetření močových cest. Neobvyklá je u mužů bez abnormalit v močových cestách. U nemocných s opakovanými infekcemi, u kterých nebyly prokázány abnormality v močových cestách, je nutno uvažovat o jejich snížené obranyschopnosti proti infekci. Bakterie Escherichia coli je nejčastějším patogenem izolovaným až v 75 procentech případů ze vzorku moče odebraného od pacienta s infekcí močových cest. Společně kolem 10 až 15 procent původců močové infekce představují další bakterie, a to Klebsiela species, Proteus mirabilis a Enterobacter species. Bakterie stafylokoky a Streptococcus faecalis ( enterokoky ) představují původce močové infekce každý asi v 2 až 3 procentech případů. Hematogenní rozsev      ( tj. rozšíření bakterií krevním oběhem po organizmu ) do ledvin se může uskutečnit kdykoliv při jakékoliv bakteriémii ( tj. průniku a rozšíření bakterií do krevního řečiště ), je však nejčastěji vyvolán stafylokoky ( především bakterií Staphylococcus aureus ) To následně často vede k tvorbě kortikálních ( tj. vyskytujících se v kůře ledvin ) a paranefritických abscesů ( tedy ložisek vyplněných hnisem ). Infekce méně obvyklými mikrobi, jako jsou Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis a Candida species, se mohou vyskytnout u osob po opakovaných instrumentálních vyšetřeních močových cest nebo při katetrizacích močových cest, dále při nemocničním pobytu, při dlouhodobém podávání antimikrobiální léčby, při podávání hormonů kortikoidů nebo imunosupresivních léků ( tj. při podávání léků, které potlačují obranyschopnost organizmu ).

Chorobopis

Pro akutní bakteriální pyelonefritidu je typický rychlý začátek charakterizovaný klinickými příznaky, jako jsou zimnice, horečka, bolesti v boku, nauzea nebo zvracení. Klinické příznaky, které nasvědčují na postižení dolních močových cest, jako jsou časté močení s dysurií ( tj. s obtížemi při močení ), se vyskytují pouze asi u třetiny nemocných s akutní bakteriální pyelonefritidou. Při fyzikálním vyšetření někdy upoutá zjištěné napětí břišní stěny, které musí být následně odlišeno od závažného nitrobřišního procesu. Při dobře palpací prohmatné stěně břišní můžeme někdy při vyšetřování pacienta rukou nahmatat citlivou zvětšenou ledvinu. Na postižené straně bývá výrazně vyjádřen příznak tzv. tappotement ( tj. pacient pociťuje bolestivě poklep rukou na bederní krajinu na straně postižené ledviny ). U dětí jsou obecně klinické příznaky vyjádřeny méně výrazně.

Rozpoznání / vyšetření

Na akutní bakteriální pyelonefritidu pomýšlíme vždy při manifestaci klinických příznaků typických pro zánětlivé onemocnění močových cest, které jsou spojeny se známkami sepse ( tj. otravy organizmu, která je důsledkem bakterií kolujících v krvi pacienta ) probíhající v organizmu a se známkami zánětu v oblasti ledvin ( což jsou především zimnice, horečka a bolestivost na postižené straně v bederní krajině v úhlu mezi páteří a dolním okrajem žeber ). Diagnózu bakteriální pyelonefritidy pak potvrzují laboratorní nálezy. Především je nutné provést pochopitelně laboratorní vyšetření moči. Přitom vzorek moči na bakteriologické a mikroskopické vyšetření musí být odebrán přísně asepticky ( tj. sterilně tak, abychom zabránili možné bakteriální kontaminaci při odebírání vzorku moče ). Při vlastním vyšetření moče obvykle zjišťujeme alkalické pH ( tj. moč je zásaditá ), protože při bakteriální pyelonefritidě moč obsahuje bakteriální flóru produkující enzym ureázu. Proteinurie ( tj. ztráta bílkoviny močí ) bývá minimální ( většinou pod 0,6 gramů na 1 metr čtvereční plochy těla za 24 hodin a poměr močové bílkoviny a kreatininu je také pod 0,6 ). Bakterie, které prokazujeme pomocí použití speciální laboratorní techniky – barvení podle Grama, jsou při leukocyturii nad 10 na 1 mikrolitr ( tj. při přítomnosti bílých krvinek v moči pacienta v uvedeném množství )  obvykle zjištěny i v čerstvé necentrifugované moči. Častá je i hematurie ( tj. přítomnost krve v moči ). Nález válců z bílých krvinek je charakteristický pro ledvinový zánět ( tyto válce jsou však nalézány i při glomerulonefritidách nebo neinfekčních tubulointersticiálních nefritidách – podrobně viz příslušné kapitoly ). Někdy není jednoduché tyto válce odlišit od válců z deskvamovaných ( tj. odloupaných ) tabulárních buněk ( tj. buněk z ledvinových kanálků ), k jejichž průkazu je ale potřeba použít v laboratoři metodu  speciálního barvení. Bakteriurie ( tj. přítomnost bakterií v moči ) většinou přesahuje hodnotu 10 000 na 1 mililitr moče. U mužů s typickou ledvinovou kolikou ( tj. charakteristickými záchvatovitými bolestmi v bederní krajině, které jsou měnlivé intenzity ), a to zejména u těch, kteří nezareagují příznivě do 48 hodin po zahájení léčby nebo kteří mají opakovaný zánět ledvinové pánvičky krátce po ukončené předchozí léčbě, je nutné podrobnější urologické vyšetření k vyloučení urolitiázy ( tj. přítomnosti kamenů v močových cestách ), nebo anomálií močového systému, či deformit nebo obstrukcí ( tj. překážek ) v močových cestách.

Léčba

K léčbě akutní bakteriální pyelonefritidy má být antibiotická léčba nasazena co nejdříve, jakmile je zřejmá diagnóza a je odebrána moč a krev k provedení bakteriologického vyšetření. Počáteční podávání antibiotik může být v lehčích případech v tabletách v ústy, avšak u většiny je většinou potřeba nitrosvalové nebo nitrožilní podání antibiotik. Po 24 až 48 hodinách po odeznění zvýšených teplot může být nitrožilní nebo nitrosvalová léčba změněna na léčbu tabletovou podávanou ústy. Počáteční léčba nekomplikované akutní pyelonefritidy způsobené gram – negativními mikroorganizmy ( tj. mikroorganizmy, které se při mikrobiologickém vyšetření za použití speciální metody barvení podle Grama odbarvují alkoholem ) může spočívat v nitrožilním podání antibiotika gentamycinu nebo cefalosporinů druhé nebo třetí generace ( jako jsou například cefotaxim, cefoperazon nebo ceftriaxon ) nebo cotrimoxazolu. V případech komplikovaných infekcí ( například při překážkách v močových cestách nebo u imunosuprimovaných nemocných – tj. nemocných s potlačovanou obranyschopností ) je obvykle indikováno podání dvojkombinace antibiotik. Ústy podávaná antibiotika v tabletové formě, které bývají často účinná, zahrnují cotrimoxazol ( nebo pouze trimetoprim ), amoxicilin ( samotný nebo v kombinaci s kyselinou klavulanovou ), první generaci cefalosporinů a fluorované chinolony ( jako jsou norfloxacin nebo ciprofloxacin ). Pro komplikované infekce je pak nutná cílená antibiotická léčba podle mikrobiologického vyšetření, při kterém se stanovuje citlivost příslušného vyvolávajícího bakteriálního původce močové infekce k jednotlivým antibiotikům. Délka léčby je obvykle 2 týdny, ale v případech možného opakování infekčního onemocnění se prodlužuje léčba až na 6 týdnů. Vyšetření moče pacienta mikrobiologicky ( tj. vyšetření na průkaz eventuální přítomnosti bakterií v moči ) , a to 4 až 6 týdnů po ukončení léčby může významně napomoci při odhalování pacientů bez zřejmých klinických příznaků, ale s častým opakováním onemocnění nebo při komplikované pyelonefritidě. Pokud je přítomna blokáda močových cest, je nezbytná urologická náprava – tj. odstranění překážky nebo v akutních situacích zavedení stentu ( tj. zprůchodnění močových cest pomocí zavedení přemosťující hadičky ). U nemocných  s častým opakováním infekcí močových cest je doporučováno dlouhodobé profylaktické ( tedy preventivní ) podávání antimikrobiálních léků. Antibiotika jako je cotrimoxazol ( tj. trimethoprim v dávce 40 miligramů se sulfametoxazolem  v dávce 200 miligramů ), nebo trimethoprim v dávce 100 miligramů nebo nitrofurantoin v dávce 100 miligramů 1 krát denně na noc nebo 3 krát týdně představují účinnou profylaxi. Při dlouhodobé léčbě nepřekračujeme polovinu doporučené dávky denně. Ideální délka této léčby není známa, ale nanejvýš žádoucí je přerušit léčbu po 1 roce a posoudit možnost opětovného vzplanutí infekce. Jestliže se infekce opět objeví, je plně indikována další dlouhodobá léčba ( nejlépe modifikovaně se střídáním jednotlivých preparátů, aby se předešlo nežádoucím účinkům podávaných antibiotik ).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události