Poškození z chladu

Poranění chladem, oznobeniny

Poškození z chladu vyvolává strukturální a funkční poruchy malých krevních cév, buněk a kůže (tyto změny se označují jako omrzliny nebo oznobeniny) nebo generalizovaný pokles tělesné teploty (tento stav se označuje jako hypotermie).

Kapitoly

Příčiny / rizikové faktory

Vystavení jedince vlhkému chladu (teploty okolo bodu mrazu, tj. 0 stupňů Celsiovy stupnice) bývá příčinou vzniku oznobenin a tzv. zákopové nohy. Vystavení jedince suchému chladu (tedy teplotám hlouběji pod bodem mrazu) bývá příčinou vzniku omrzlin a celkové hypotermie. Ztráta tělesného tepla se uskutečňuje vedením (například když má postižený vlhký oděv, nebo při kontaktu s kovem), prouděním (při chladovém třesu těla) a sáláním. Citlivost postiženého jedince k poškození působením chladu se zvyšuje při dehydrataci (tedy při odvodnění organizmu), abúzu drog (tedy jestliže je postižený pod vlivem nějakých drog) nebo po požití alkoholu, dále také při poruchách vědomí, při vyčerpání organizmu, při hladu, anémii (tedy při sníženém počtu červených krvinek v krvi postiženého), při zhoršeném krevním oběhu v důsledku kardiovaskulárního onemocnění (tedy při onemocnění srdce a cév ), při vasokonstrikci (tedy při spastickém uzavření krevních cév)  nebo při polycytémii (tak se označuje zvýšení počtu červených krvinek v krvi pacienta nad normální fyziologickou mez), a dále také u velice mladých nebo naopak starých osob. Hypotermie (podchlazení neboli hypotermie je stav, kdy teplota organismu poklesne pod úroveň potřebnou pro běžný metabolismus a fungování, zpravidla pod 35 stupňů Celsiovy stupnice) vzniká, jestliže tělo postiženého jedince není schopno udržovat normální tělesnou teplotu.

Chladový třes, mokré nebo nedostatečné oblečení, abúzus různých organizmus ovlivňujících látek nebo tělesná slabost mohou vést k nebezpečné hypotermii dokonce i v takových případech, jestliže teplota v okolí není nižší než 10 až 15 stupňů Celsiovy stupnice. S odezníváním tělesného třesu přestává být tělo postiženého jedince schopno se zahřát a teplota tělesného jádra klesá. V chladem postižených tělesných tkáních uvnitř buněk nebo mezi nimi se mohou vytvářet ledové krystaly, které interferují s natriovou pumpou. To vede k popraskávání buněčných stěn, adherenci červených krvinek a ke vzniku mikroembolů tvořených krevními destičkami a následně ke vzniku trombóz (trombóza je onemocnění způsobené vznikem krevní sraženiny, která ucpává krevní cévu a která se může uvolnit a dostat se do jiné důležité cévy a tu ucpat). Ve tkáních postiženého těla chladem neurovaskulární regulace (tedy nervová regulace napětí stěny krevních cév) vyvolává postupně zkraty krevního toku, velmi často za účelem obětování postižené části těla ve snaze zachránit celé tělo. Kterákoliv z těchto situací, nebo všechny dohromady, mohou vyvolat střední až těžká tělesná poškození. Poškození suchým chladem je v naprosté většině případů obvykle pouze povrchové: vytvořený tvrdý krunýř suché gangrény (jako suchá gangréna se označuje nekróza, tedy odumření tkáně, modifikovaná vyschnutím) nad zdravou tkání je často jenom několik milimetrů silný.

Vlhká gangréna (jako vlhká gangréna se označuje nekróza, tedy odumření tkáně, modifikovaná infekcí hnilobnými bakteriemi) je v celé řadě případů komplikována rozvojem infekce a postupně se prohlubuje. Zákopová noha způsobuje spíše než ztrátu postižených tkání pouze fyziologické poruchy, jako je například edém (tedy otok tkání), skvrnitá cyanóza (cyanóza je označení pro namodralé zabarvení kůže a sliznic při vyšším obsahu deoxygenovaného hemoglobinu v krvi), zvýšené pocení a parestézie (parestézie je označení pro nepříjemný pocit brnění, píchání, svědění či pálení kůže bez trvalých následků, neodborně se tento stav též označuje jako mravenčení). Patofyziologické příčiny vzniku dlouhodobých příznaků vyvolaných mírným poškozením z chladu (tedy tzv. oznobenin) jsou neznámé.

Chorobopis

Manifestní klinické příznaky postižení jedince poškozením chladem se liší podle typu vyvolaných změn v organizmu. Tak oznobeniny se manifestují jako pevné, studené bílé plochy vyskytující se u postiženého jedince v oblasti obličeje, uší nebo na končetinách. V průběhu následujících 24 až 72 hodin po vystavení jedince chladu se může projevit zhruběním postiženého místa kůže nebo dokonce tvorbou puchýřů (stejně jako při postižení jedince okolní vysokou teplotou při úžehu), a v některých případech přetrvává u postiženého jedince hypersenzitivita (tedy nadměrná citlivost) na působení chladu. Při postižení pacienta změnami ve smyslu tzv. zákopové nohy je zasažená končetina bledá, edematózní (tedy oteklá), lepkavá, chladná a necitlivá na dotek. Velmi častý je také výskyt macerací tkání (jako macerace se označuje změknutí tkání vzniklé působením tekutiny, jedná se vlastně o vyluhování) a lokální infekční komplikace.

Zvýšené pocení, bolest postižené končetiny a její přecitlivělost na teplotní změny mohou následně přetrvávat u pacienta také i celé roky po proběhlém poškození chladem. Při vzniku tzv. omrzlin je postižená oblast zasažené části těla studená, tvrdá, bílá a necitlivá na dotyk; při následném zahřívání se oblast zasažená omrzlinou změní na skvrnitě červenou, oteklou a stane se bolestivou.  V závislosti na rozsahu poranění se může postižená oblast těla jednak zcela zotavit do normálního stavu nebo se může naopak vyvinout měkká, vlhká gangréna (jako vlhká gangréna se označuje nekróza, tedy odumření tkáně, modifikovaná infekcí hnilobnými bakteriemi)  nebo černý krunýř suché gangrény (jako suchá gangréna se označuje nekróza, tedy odumření tkáně, modifikovaná vyschnutím). Při hypotermii vede klesající teplota tělesného jádra organizmu u postiženého jedince k letargii (jako letargie, název je odvozen z řeckého lethargos = zapomínající, se označuje nenormální netečnost, či chorobná spavost nebo lhostejnost), nemotornosti, zmatenosti, podrážděnosti, halucinacím, zpomalení nebo až k zástavě dýchání, dále ke zpomalení nebo k nepravidelnostem srdeční akce, a může nakonec vést až k srdeční zástavě a smrti pacienta. Jestliže byl jedinec obětí postižení hypotermií, nesmí být nikdy považována za mrtvého, dokud není tělo oběti „ teplé a mrtvé “. V odborné literatuře je popsáno uzdravení hypotermií zasaženého pacienta dokonce i v případě poklesu jeho tělesného jádra pod 26 stupňů Celsiovy stupnice.

Změření rektální teploty (tedy teploty v konečníku) u postiženého jedince  pomůže odlišit změny v organizmu vyvolané hypotermií od změn vyvolaných u nemocného při cerebrovaskulární příhodě (tedy při cévní mozkové příhodě), dále při nějakém srdečním onemocnění, při drogové abúzu, při diabetickém kómatu (tedy v případě bezvědomí pacienta způsobeného vysokou hladinou krevního cukru při onemocnění cukrovkou) nebo při hyperinzulinismu (tedy při poruše vědomí způsobené naopak nízkou hladinou cukru v krvi při nadměrné sekreci hormonu inzulinu). Běžné klinické teploměry nezměří při postižení pacienta hypotermií teplotu jeho tělesného jádra přesně, proto je nezbytně potřeba použít speciální teploměry na měření nízkých teplot.

Rozpoznání / vyšetření

Stanovení správné diagnózy postižení nemocného poškozením z chladu je založeno na zjištění, že pacient byl vystaven působení chladu a na průkazu některých strukturálních a funkčních poruch malých krevních cév, buněk a kůže na těle postiženého jedince (tj. průkaz oznobenin, zákopové nohy nebo omrzlin), které lékař prokáže při podrobném fyzikálním vyšetření nemocného. K průkazu celkové hypotermie je potřeba kromě průkazu typických manifestních klinických příznaků (popsaných viz výše v odstavci chorobopis) a změření tělesné teploty vyšetřit i hodnotu teploty rektální (tedy teplotu v konečníku).

Léčba

Nejúčinnějším prostředkem proti vzniku poškození z chladu je prevence. A ačkoliv jsou preventivní opatření naprosto zřejmá a jednoduchá, jsou bohužel velmi často ignorována. Důležité je vhodné oblečení sestávající z několika vrstev teplého prádla a nezbytná je také ochrana proti vlhku a větru, a to dokonce i v takových případech, když se zdá, že počasí není tak dost chladné, aby vyvolávalo poškození z chladu.  Především rukavice a ponožky musejí být udržovány tak suché, jak je to jenom možné, a vodotěsná obuv nezhoršující krevní oběh v nohách je při chladném počasí naprosto nezbytným opatřením. Nosit teplou pokrývku hlavy je zvláště významné, neboť je prokázáno, že až 30 procent tepelných ztrát těla uniká z nepokryté hlavy. Dostatek tekutin a potravin je důležitý k udržení metabolické produkce tepla (tedy tepla uvolňovaného vnitřní látkovou výměnou v lidském těle). Vznik poškozenin z chladu může pomoci zabránit udržení stavu bdělosti u jedince vystaveného chladu a postupné ohřívání studených, znecitlivělých částí jeho těla. Když se tělo vystavené chladnému prostředí ochlazuje, vzniku hypotermie (tj. generalizovanému poklesu tělesné teploty) zabraňuje svalový třes, tělesné cvičení, nošení teplého oblečení a pití horkých nápojů. Pokud se ovšem vzniku poškození z chladu nezabrání, musí nastoupit vlastní léčba.

Vzniklé oznobeniny se léčí zahříváním postižené části těla nepostiženou rukou nebo teplým předmětem. Omrzliny končetin musejí být ohřívány rychle v teplé vodě, jejíž vhodná teplota se určuje tak, aby byla snesitelně teplá pro ruku jiné osoby. Je totiž třeba být velice opatrný na možné riziko opaření zahřívané omrzlé tkáně, která je necitlivá. Jestliže musí oběť postižení chladem ujít nějakou vzdálenost pro pomoc, stojíme před velice obtížným rozhodnutím, protože ohřívaná omrzlá tkáň je dále poškozována jakýmkoliv traumatem. Přesto je jasné, že čím déle zůstává postižená tělesná tkáň zmrzlá, tím větší je konečné poškození. Takže může být rozumnější nejprve ohřát postiženou část těla, a teprve potom opatrně jít pro pomoc. Problémem ovšem může být znovuomrznutí po ohřátí. Je třeba věnovat pozornost zahřívání celého těla. Ohřátí například omrznutím postižené končetiny pomohou i teplé nápoje, suché teplé oblečení a také tělesný kontakt s jinou osobou. Jestliže je v terénu rozhodnuto neohřívat ihned postiženou omrzlou tkáň, musí být zasažená tkáň s omrzlinou pečlivě očištěna, vysušena a dokonale opatrně obalena sterilním materiálem, pokud je to ovšem možné. Je nutné co nejdříve zahájit podávání širokospektrých antibiotik. Jakmile se jedinec postižený omrzlinami dostane do nemocnice, zahřívají se zde končetiny ve velkých kontejnerech s vodou teplou 38 až 43 stupňů Celsiovy stupnice, zatímco se provádějí ostatní opatření. Provádějí se opatření k obnovení mikrocirkulace (tj. obnovení průtoku krve v drobných krevních vlásečnicích ve tkáních), dále se provádějí opatření ke snížení rizika mikroembolizace (jako mikroembolizace se označuje embolizace drobnými vmetky do menších cév, a tím jejich ucpání, což se následně projeví  ischemizací postižené tkáně, tedy jejím špatným prokrvením, a tím nedostatečným zásobením této tkáně kyslíkem) a opatření k minimalizaci poškození buněk. V rámci těchto opatření se nejčastěji uplatňuje nasazení antibiotik (ke kontrole a prevenci možné infekce) a aplikace tetanového toxoidu (tedy přeočkování proti tetanu, pro eliminaci rizika vzniku této závažné infekce).

Dále se nasazuje ibuprofen (za účelem snížení agregace krevních destiček, a tím předcházení vzniku sraženin krve, které mohou ucpávat krevní cévy), zajišťuje se dobrá hydratace organizmu (tj. přísun vhodného množství tekutin), dále obnovení normální koncentrace elektrolytů v krvi a zahajuje se včasná fyzioterapie. Lék reserpin (v dávce 0,5 miligramů) může být vstříknut do pažní nebo stehenní tepny postižené končetiny k dilataci cév (tj. k rozšíření krevních cév) a ke snížení trombotizace (tj. ke snížení rizika ucpání krevních cév krevními sraženinami). Lékaři v evropských zemích zpravidla před použitím léku reserpinu dávají přednost použití preparátu vyrobeného z jedu zmije krajtovité. Po ohřátí se postižené končetiny musí udržovat suché, přístupné vzduchu, a místa s omrzlinami tak sterilně kryté, jak je jenom možno. Ztrátám tkání se můžeme pokusit zabránit nebo je alespoň snížit na minimum podáním ústy léku fenoxybenzaminu v dávce 10 miligramů na 24 hodin, postupně podávanou dávku léku navyšujeme o 10 miligramů na 24 hodin ve 4 až 6 denních intervalech. Přidávání kyslíku do vdechovaného vzduchu pomáhá pacientům s omrzlinami pouze jenom v horách ve vysokých nadmořských výškách. Provedení chemické nebo chirurgické sympatektomie je nutné jenom v ojedinělých případech (jako sympatektomie se označuje chirurgické přetětí sympatických nervových vláken nebo jejich přerušení působením chemické látky, většinou v bederní oblasti, podráždění sympatických nervových vláken vede ke zúžení průsvitu krevních cév, a proto jeho „vyřazení“ způsobí jejich rozšíření s následným zlepšeným prokrvením tělesných tkání). Zvláštní pozornost vyžaduje zajištění dostatečné výživy a také je často nezbytná psychická podpora zvláště jedince postiženého omrzlinami s následnou ztrátou částí těla. Chirurgické ošetření znekrotizovaných (tj. odumřelých) tkání po omrznutí musí být nejprve odloženo, protože zlověstně vypadající černá krusta překrývající omrznutím postiženou část těla v celé řadě případů odpadne a zanechá pod ní životaschopnou tkáň. Stále proto zůstává platným pravidlem: „omrzne v lednu, operuje se v červenci“. Nejlepšími dlouhodobými opatřeními jsou koupele omrznutím postižených částí těla ve vířivé vodě, následované jemným osušením a klidem. Bohužel doposud nejsou známy žádné druhy terapie dlouhodobých obtíží při postižení pacienta zákopovou nohou a omrzlinami. Při hypotermii (tj. při generalizovaném poklesu tělesné teploty) hrozí vznik těžké akutní situace po odeznění svalového třesu a při prohlubující se letargii a ostatních příznacích (viz. výše).

Jedinec postižený hypotermií bývá často nalezen v bezvědomí i nedaleko přístřeší. V terénu je nezbytné zabránit dalším ztrátám tepla a okamžitě postiženého jedinci v hypotermii poskytnout první pomoc. V takovém případě, jestliže je pacient při vědomí, může při současném plánování transportu postiženého probíhat ohřívání jeho těla, a to jakýmkoliv způsobem. Jestliže je postižený jedinec v bezvědomí, musí být zváženy mnohé faktory a je stále předmětem diskuzí, zda by měl být pacient ohříván již před přijetím do nemocnice nebo až poté. V případě, že je u pacienta hmatný tep srdce, i když je slabý, dává se přednost urychlenému transportu postiženého do nemocnice. V průběhu transportu je potřeba zabránit dalším ztrátám tělesného tepla a především se vyvarovat otřesům nebo náhlým pohybům, které mohou spustit arytmii srdečních komor, k níž je studené srdce podchlazeného pacienta velice náchylné. V takovém případě, jestliže srdeční tep u postiženého jedince není hmatný, je prioritní potřebou neprodleně zahájit kardiopulmonální resuscitaci, ale může být přitom obtížné obnovit sinusový rytmus srdeční akce. Kdykoliv u pacienta v takovém stavu může nastat komorová tachykardie (tedy vysoká frekvence stahu srdečních komor) nebo fibrilace srdečních komor (komorová fibrilace je závažná srdeční arytmie, kdy se srdeční převodní systém přestane synchronizovat, vznikne elektrický chaos a srdeční svalstvo se začne nekoordinovaně stahovat, čímž srdce přestane fungovat jako pumpa, dochází k oběhové zástavě a není-li stav urgentně vyřešen, dojde k úmrtí jedince). Někteří odborníci doporučují dávat přednost kontrole přísunu tekutin, udržení optimálního pH vnitřního prostředí pacienta (pH určuje kyselost nebo zásaditost prostředí, jedná se o udržení acidobazické rovnováhy, což je dynamická rovnováha mezi kyselými a zásaditými látkami uvnitř organismu, jejich tvorbou a vylučováním) a zajištění oxygenace (tj. okysličení) před zahájením resuscitace za předpokladu okamžitého zajištění. Postižení jedinci v hypotermii, jestliže jsou v bezvědomí, nemohou sami vytvářet dostatek tepla, aby se spontánně ohřáli, a musejí proto být zahříváni externě (tj. ze zevního okolního prostředí).

V nemocnici je třeba urychleně dosáhnout normalizace hematokritu (hematokrit je laboratorní hodnota popisující podíl červených krvinek na celkovém objemu krve) a elektrolytů v krvi pacienta. Přednost se dává rychlému zahřátí celého těla pacienta postiženého hypotermií ve vaně s vodou udržovanou při teplotě 45 až 48 stupňů Celsiovy stupnice. Zatímco se chystá teplá vodní lázeň, aplikuje se inhalace teplého vlhkého vzduchu, ohřívací dečky nebo termální přikrývky. V některých případech může být život zachraňujícím opatřením provedení  peritoneální dialýzy (jako peritoneální neboli břišní dialýza se označuje čištění krve při selhání ledvin pomocí opakovaného pravidelného napouštění dialyzační tekutiny do břišní dutiny) s velkým množstvím teplého fyziologického roztoku napuštěného do dutiny břišní hypotermií postiženého jedince. V průběhu zahřívání lze očekávat rozvoj acidózy (tj. výrazného okyselení vnitřního prostředí v těle pacienta), a proto musejí být hodnoty pH krve, a sérové hladiny iontů natria a kalia sledovány po dvou hodinách, a to až do návratu  pacienta k vědomí a do dosažení rektální teploty (tj. teploty v konečníku) alespoň 35 stupňů Celsiovy stupnice. Je třeba sledovat také i EKG (tedy elektrokardiogram – tj. záznam elektrické srdeční činnosti), aby se zachytily případné srdeční arytmie (tedy nepravidelnosti srdeční akce).

Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti.


Komentujte, hodnoťte, ptejte se!
Přihlašte se pomocí

nebo zadejte své jméno
Dob@Imports Microsoft.IdentityModel.Claims
Odběr novinek

Poradny

Kalkulačky

Poslední události